Chẩn đoán và xử trí nhồi máu phổi trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật

GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, Bv Việt Đức

1 1

BÁO CÁO AUT ngày 11/4/2015

• VI VĂN L… nam, 56 tuổi. • Mổ (10.4.2015): Kết hợp nẹp vis

mâm chày trái.

• Sau mổ về khoa. 3 giờ sau đột ngột lơ mơ, đau tức ngực, khó thở, M + HA+ SpO2 khó đo. Ngừng tuần hoàn.

• Autopsy:

Thuật ngữ

VTE = venous thromboembolism)

deep vein thrombosis (DVT)

pulmonary embolism (PE)

Chu phẫu (perioperative) = trong & 7 ngày sau mổ?

RISK FACTORS

Weak Risk Factors

Strong Risk Factors Odds Ratio > 10

Moderate Risk Factors Odds Ratio 2-9

Odds Ration <2

• Hip or Leg Fracture • Hip or Knee Replacement • Major General Surgery • Major Trauma • Spinal Cord Injury

• Athroscopic Knee Surgery • Central Venous Lines • Chemotherapy • CHF or Respiratory Failure • Hormone Replacement

• Bed rest>3 days • Immobility due to sitting • Increasing Age • Laparoscopic Surgery • Obesity • Pregnancy/ Antepartum • Varicose Veins

Therapy • Malignancy • Oral Contraceptive Therapy • Paralytic Stroke • Pregnancy/ Postpartum • Previous VTE • Thrombophilia

Risk Factors for DVT or PE (n=625 case-control pairs)

Surgery

Trauma

Inpatient

Malignancy with chemotherapy

Malignancy without chemotherapy

Central venous catheter or pacemaker

Neurologic disease

Superficial vein thrombosis

Varicose veins/age 45 yr

Varicose veins/age 60 yr

Varicose veins/age 70 yr

CHF, VTE incidental on autopsy

CHF, antemortem VTE/causal for death

Liver disease

0 Odds ratio

Bệnh nhân ngoại nằm viện

Nhóm bệnh nhân

Tỷ lệ DVT, %

BN nội khoa

10-20

Phẫu thuật tổng quát

15-40

Đại phẫu phụ khoa

15-40

Đại phẫu tiết niệu

15-40

Phẫu thuật thần kinh

15-40

Đột quỵ

20-50

Chỉnh hình khớp háng hay khớp gối, kết hơp xương đùi

40-60

Chấn thương nặng

40-80

Tổn thương tủy sống

60-80

BN nặng hồi sức

10-80

6 6

Orthopedics: Nguy cơ cao VTE & PE

Tỷ lệ VTE khi không phòng ngừa % VTE

% PE

Đoạn gần Tổng cộng

Tử vong

18-36

0.9-28

0.1-2.0

Tổng cộng 42-57

Thay khớp háng hoàn toàn

41-85

5-22

1.5-10

0.1-1.7

Thay khớp gối hoàn toàn

Gãy khớp háng

46-60

23-30

3-11

2.5-7.5

Geerts et al. Chest 2004;126:338S-400S.

7 7

7 Trauma: Các yếu tố nguy cơ của VTE

Risk Factor (Number at Risk)

Odds Ratio (95% CI)

*Tuổi  40y (n=178,851)

2.29 (2.07 – 2.55)

Vỡ xương chậu (n=2707)

2.93 (2.01 – 4.27)

* Gẫy chân (n=63,508)

3.16 (2.85 – 3.51)

Chấn thương tủy sống có liệt (n=2852)

3.39 (2.41 – 4.77)

*Chấn thương sọ não (AIS score  3) (n=52,197)

2.59 (2.31 – 2.90)

*Ngày thở máy > 3 (n=13,037)

10.62 (9.32 – 12.11)

*Tổn thương tĩnh mạch (n=1450)

7.93 (5.83 – 10.78)

Sốc lúc vào viện (HA < 90 mm Hg) (n=18,510)

1.95 (1.62 – 2.34)

*Đại phẫu (n=73,974)

4.32 (3.91 – 4.77)

Knudson Ann Surg 2004; 240:490-98 National Trauma Data Bank)

8 8

PE ở ICU ngoại khoa

Study

ICU

PE Autopsy

Neuhaus 1978

Med/Surg

27%

Moser 1981

Respiratory

20%

Pingleton 1981

Medical

23%

Cullin 1986

Surgical

10%

Blosser 1998

Medical

Willemsen 2000

Surgical

Geerts J Crit Care 2002; 17:95-104

ICU Venous Thromboembolism

ICU Risk Factors Hypercoag Stasis Vessel

Major Surgery

Yếu tố nguy cơ ở ICU

Trauma

MI/CHF

Stroke

Burns

Sepsis

- Catheter tĩnh mạch - Thở máy - Giãn cơ - Các kỹ thuật lọc ngoài thận - Bất động lâu

Catheter

Adopted from Dalen CHEST 2002; 122:1440-56

10 10

Cơ chế bệnh sinh VTE

11 11

Tác nhân gây PE trong ngoại khoa

►PE trong VTE (do cục máu đông)

– Vichow’s triad: ứ trệ, tổn thương mạch máu,

tăng đông

– Cục máu bong ra

►PE không phải do cục máu đông: - do khí (air, CO2) - do mỡ - BCIS: mỡ, xương, tủy, ciment - do nước ối - do tổ chức K di căn

• Lâm sàng: - Hô hấp: khó thở, thở nhanh, thiếu oxy máu (↓PaO2 &

) không giải thích được

↓SpO2

- Tuần hoàn: tụt HA, sốc không giải thích được - BN tỉnh: hoảng hốt, đau ngực - Loại trừ nguyên nhân suy hô hấp và suy tuần hoàn khác - Tình huống: bơm ciment, bơm hơi, chọc TMTW, tiếng

cối xay ở tim (gas embolism), ….

- Đột ngột giảm EtCO2 trong mổ • Cận lâm sàng: khí máu, CXR, ECG, D-dimer, … → không đặc hiệu, để loại trừ

Pulmonary Angiogram = gold standard

►Độ nhạy và độ đặc hiệu 100% ►Đắt và xâm lấn ►Biến chứng

– 5/1111 (0.5%) chết trong PIOPED study – 9/1111 (0.8%) biến chứng không chết người – Đa số BN nặng đã có chức năng tim phổi kém nguy cơ chụp mạch vành khi thiếu máu vành: chấp nhận nguy cơ chụp mạch phổi để chẩn đoán PE: ?

Spiral CT

Vai trò chưa được xác định nhưng ngày càng trở thành standard of care trong một số cơ sở y tế

►Nhiều nghiên cứu tiến cứu thấy:

– Sn 94%, Sp 96% (Van Rossum, 1996) – Sn > V/Q (Mayo, 1997) – Có ích khi kết quản V/Q không xác định được – Chẩn đoán tin cậy: CT > V/Q (Cross, 1998)

Siêu âm tim

►SÂ qua thực quản > SÂ qua ngực (Sn = Sp > 90%) ►Cho thấy máu cục trong buồng tim, suy thất phải ►Thấy Emboli = tỷ kệ chết 42-50% ►Dấu hiệu gián tiếp: – Giãn thất phải – Giãn động mạch phổi – Di động thành thất phải bất thường – Giãn tĩnh mạch chủ

D-Dimer

►Tăng ở >90% số Bn bị PE

– Latex agglutination 48-96 % sensitivity – Elisa 88-100% sensitivity – Specificity 10-100 % – Tăng sau mổ

►Scores + D-dimer thấp để loại trừ PE: 3 Well (original ≤ 4, modified ≤ 2, simplified ≤ 1): Sn 95-96%, PNV 99% 2 Geneve (revised ≤ 5, simplified revised ≤ 2: Sn 88-90, PNV 97%

Các bước chẩn đoán và điều trị: như khuyến cáo chung • Score Well , Geneve → PE khả năng cao, vừa, thấp • Độ nặng: tụt HA/sốc hoặc suy hô hấp → nguy cơ cao

(massive), không có nguy cơ cao

• Không có nguy cơ cao: D-dimer và chụp MDCT • Nguy cơ cao: MDCT nếu có thể, nếu không thì siêu

âm tim tại giường

• Rx: hồi sức chung, chống đông khi đang chẩn đoán, thrombolytic hoặc embolectomy khi chẩn đoán xác định bằng hình ảnh.

Xác định khả năng nghi ngờ PE trên lâm sàng

Phân loại độ nặng ban đầu của PE (nghi ngờ) → có và không có nguy cơ cao

≤ 6 điểm Well score > 6 điểm

Xử trí

►Hồi sức chung: O2, NKQ thở máy nếu cần, Rx suy

tim (NA, Dobu, Adr)

►Chống đông: UFH (aPTT × 2N), LWMH → AVK (INR 2-3) ►Tiêu cục máu đông (thrombolytic therapy):

↓ liều, xa cuộc mổ 7-14 ngày,  chảy máu

►IVC Filter ►Lấy cục tắc (embolectomy): hội chứng tái tưới

máu phổi.

Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat acute pulmonary embolism.

Michael R. Jaff et al. Circulation. 2011;123:1788-1830

IVC Filter

►Chỉ định

– Tuyệt đối: Chống chỉ định/thất bại với thuốc

chống đông

– Tương đối: chống chỉ định tương đối với thuốc chống đông, thrombus trôi tự do ở tĩnh mạch chủ chậu, định dùng thrombolytic therapy ►Hiệu quả: 4% tái phát PE, 3% thrombosis tĩnh

mạch chủ dưới

►Biến chứng (<10%): chết (0.12%), trôi filte, mòn filter, tắc tĩnh mạch chủ dưới, biến chứng kỹ thuật

Embolectomy

►Chỉ định: - PE high risk: chống chỉ định/thất bại với thrombolytic - Tắc mạch phổi (chụp mạch): Miller index > 27 - Scan tưới máu phổi: thiếu 60% - Tụt HA kháng trị - Mean PA > 35 mmHg ►THNCT: Kieny, 1991: chết 15%. Trendelenburg chết

41%; Meyer, 1991: sống 60%

►Lấy qua da (Greenfield) 76 % thành công, sống 70%

Khó khăn trong ngoại khoa: Chảy máu > < VTE

• Chảy máu do trauma • Chảy máu do phẫu thuật: có dùng chống đông không? ngừng trước phẫu thuật bao lâu? lúc nào dùng lại sau phẫu thuật? Nguy cơ phải phẫu thuật lại?

• Gây tê và giảm đau bằng gây tê tủy sống, gây tê ngoài

màng cứng  hematome chèn ép tủy sống.

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Chọn phương pháp dự phòng

Đánh giá nguy cơ VTE

31 31

32 32

Gây tê và chống đông

→ alteplase → embolectomy/CPB

Kết luận PE chu phẫu

• PE trong ngoại khoa: hay gặp, nhiều yếu tố nguy cơ • Chẩn đoán khó hơn: lâm sàng bị che lấp, lẫn lộn trong mổ và sau mổ bởi gây mê và phẫu thuật • Nhiều bệnh khác có cùng bệnh cảnh PE • Phân loại độ nặng, vừa xử trí vừa chẩn đoán • Chống đông và thrombolytic sau mổ:  chảy máu, phụ thuộc bản chất embolus