Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ <br />
LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG XÌ RÒ MIỆNG NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG <br />
Đỗ Bá Hùng* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục đích: Nghiên cứu về việc chẩn đoán, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt <br />
nối đại trực tràng. <br />
Phương pháp: Nghiên cứu hồi và tiến cứu mô tả cắt ngang, thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh <br />
viện Bình Dân. <br />
Kết quả: Tổng số 1120 BN mổ đại trực tràng có 44 bệnh nhân bị xì rò miệng nối (3,92%) với tỉ lệ tử vong <br />
là 11,4%. Xác định 2 triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xì rò miệng nối: sốt và đau bụng (67%) thường <br />
xảy ra ở ngày thứ 3‐5 sau mổ, nếu kèm theo một trong các triệu chứng mạch nhanh, bạch cầu cao, phản ứng <br />
thành bụng thì càng có giá trị chẩn đoán. Điều trị bảo tồn nếu xì rò khu trú, nếu có viêm phúc mạc thì can thiệp <br />
140 phút) và kết hợp nhiếu <br />
yếu tố trên là yếu tố liên quan tới xì rò miệng nối đại trực tràng. Chưa tìm thấy sự liên quan của các yếu tố: <br />
Tuổi, giới, nhóm máu, bệnh lý kết hợp được điều trị ổn định, phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, mổ cấp cứu <br />
hay chương trình, nối máy hay nối tay, khâu một hoặc hai lớp... <br />
Kết luận: Hai triệu chứng sốt và đau bụng là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán. Phẫu thuật <br />
xử lý biến chứng sớm trong vòng 24 giờ đầu và không xử lý quá mức cần thiết sẽ giảm tỉ lệ tử vong. Các yếu tố <br />
có ảnh hưởng đến lành miệng nối là: bệnh lý đại trực tràng, phẫu thuật khâu nối thấp, thời gian mổ kéo dài và có <br />
nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp. <br />
Từ khóa: xì rò miệng nối đại trực tràng. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
DIAGNOSIS, MANAGEMENT, OUTCOME AND DETERMINE <br />
THE RISK FACTORS OF ANASTOMOTIC LEAK AFTER COLORECTAL SURGERY <br />
Do Ba Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 96 <br />
Objective: Study on diagnosis, management and determine the risk factors of anastomotic leak after <br />
colorectal resection. <br />
Methods: a cross‐sectional, prospective and retrospective, observational study on all cases of anastomotic <br />
leak after colorectal surgery from 1/6/2008 to 31/12/2010 in Binh Dan hospital. <br />
Results: 44 of 1120 patients (3.92%) after colorectal surgery have anastomotic leaks with mortality rate <br />
11,4%. Two warning signs, fever and abdominal pain, often present on the third to fifth day postoperatively. It is <br />
of more diagnostic importance if these signs are concomitant with tachycardia, leukocytosis, or abdominal <br />
tenderness. Consider conservative treatment if anastomotic leak is localized. If total peritonitis is present, <br />
however, re‐laparotomy within 24 hours will ensure a better outcome. Creating a stoma, abdominal lavage, and <br />
placing an effective drainage of the abdominal cavity will bring out a good result. Colonic diseases, low <br />
anastomoses, prolonged operation (over 140 minutes) and combining all above are risk factors. We do not find <br />
* Bệnh viện Bình Dân <br />
Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng <br />
<br />
Email: dobahungdr@gmail.com <br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br />
<br />
91<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
any relationship between anastomic leak and the factors as age, gender, blood group, stable comorbidities, <br />
laparoscopy or laparotomy, emergent or elective surgery, mechanical or manual (hand‐sewn), single or two‐ layer <br />
anastomoses. <br />
Conclusion: Two signs fever and abdominal pain are valuable of diagnosis. Re‐surgery within the first 24 <br />
hours and avoid overtreatment could reduce mortality. The risk factors of anastomotic leaks are colorectal <br />
diseases, low anastomoses, prolonged operation, and combining all above. <br />
Keywords: Anastomotic leak. <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
<br />
Xì rò miệng nối đại, trực tràng là hiện tượng <br />
dịch phân chảy từ lòng đại tràng ra ổ bụng qua <br />
miệng nối, sau mổ các bệnh lý của đại trực <br />
tràng. Đây là một trong các biến chứng thường <br />
gặp trong ngoại khoa. Theo thống kê của thế <br />
giới những năm gần đây, tỉ lệ xì rò miệng nối <br />
đại, trực tràng từ 3%‐7%. Ở Việt Nam theo <br />
Nguyễn Văn Vân (1980) tỉ lệ viêm phúc mạc do <br />
xì rò miệng nối từ 4%‐14%(1). Tại Bệnh viện Bình <br />
Dân (2000‐2007), trong số 56 bệnh nhân viêm <br />
phúc mạc sau mổ đại‐trực tràng có 17 bệnh nhân <br />
tử vong (30,36%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn <br />
nhiễm độc và suy đa tạng(2). Chẩn đoán xì rò <br />
miệng nối có trường hợp dễ dàng nhưng cũng <br />
có nhiều trường hợp chẩn đoán khó khăn, <br />
nguyên nhân do triệu chứng lâm sàng không rõ <br />
ràng, thể trạng bệnh nhân suy yếu, hoặc bệnh <br />
nhân cao tuổi, đặc biệt là tâm lý phẫu thuật <br />
viên... trên thực tế đã có những phẫu thuật viên <br />
thâm niên mắc sai lầm. Việc xử trí xì rò miệng <br />
nối ngày nay vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định, <br />
phương pháp cũng như thời điểm can thiệp <br />
ngoại khoa. Việc xác định các yếu tố liên quan <br />
đến xì rò miệng nối vẫn còn bàn luận, có tác giả <br />
cho rằng yếu tố kỹ thuật là chính, ngược lại cũng <br />
có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân là chính <br />
(3). Vì vậy chúng tôi đi vào nghiên cứu về việc <br />
chẩn đoán, xử trí và tìm các yếu tố liên quan tới <br />
biến chứng xì rò miệng nối đại‐trực tràng. <br />
<br />
Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không so <br />
sánh. Tiến cứu kết hợp hồi cứu từ 1/6/2008 đến <br />
31/12/2010. Thu thập số liệu và thống kê bằng <br />
phần mềm SPSS 15.0. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
Bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật <br />
các bệnh lý đại, trực tràng (ĐTT) tại bệnh viện <br />
Bình Dân trong khoảng thời gian từ 1/6/2008 <br />
đến 31/12/2010. <br />
<br />
92<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br />
Trong tổng số 1.120 bệnh nhân mổ bệnh lý <br />
đại trực tràng trong thời gian từ 1/6/2008 đến <br />
31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân, có 44 bệnh <br />
nhân bị biến chứng XRMN (3,92%) với tỉ lệ tử <br />
vong 5 bệnh nhân (11,4%) <br />
Bảng 1: Tỉ lệ xì rò miệng nối và tỉ lệ tử vong trên thế <br />
giới <br />
Số bệnh<br />
Tỉ lệ xì rò<br />
nhân<br />
2235<br />
Anh<br />
3,84%<br />
(1991-1995)<br />
2452<br />
Đức<br />
1%<br />
(1978-1999)<br />
1580<br />
Hồng Kông<br />
6,6%<br />
(1994-2005)<br />
811<br />
Thụy Sỹ<br />
3,8%<br />
(2002-2006)<br />
1290<br />
Ý<br />
4,8%<br />
(1970-2004)<br />
Đa trung tâm<br />
4834<br />
3,1%<br />
(Đức,Áo,Thụy sĩ) (1995-2004)<br />
1120<br />
BV Bình Dân<br />
3,92%<br />
(2008-2010)<br />
<br />
Tử vong/<br />
XRMN<br />
16%<br />
0,8%<br />
6,3%<br />
12,9%<br />
?<br />
1,3%<br />
11,4%<br />
<br />
Chẩn đoán xì rò miệng nối <br />
Trong 44 BN XRMN thu thập dữ liệu cho <br />
thấy các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng <br />
thường gặp như sau: <br />
Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng <br />
Dấu hiệu lâm sàng<br />
Sốt<br />
Đau bụng<br />
Tiêu phân lỏng<br />
<br />
Số Bệnh nhân<br />
31<br />
29<br />
5<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
70,4<br />
67<br />
11<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
Dấu hiệu lâm sàng<br />
Mạch>100 L/p<br />
Bụng trướng<br />
Rò phân vết mổ<br />
Co cứng thành bụng<br />
Ống dẫn lưu ra phân<br />
Bung thành bụng<br />
Nhiễm khuẩn vết mổ<br />
<br />
Số Bệnh nhân<br />
22<br />
11<br />
10<br />
8<br />
7<br />
5<br />
2<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
50<br />
25<br />
22,7<br />
18<br />
15,9<br />
11,4<br />
4,5<br />
<br />
Triệu chứng kết hợp <br />
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng kết hợp/bệnh nhân <br />
Triệu chứng kết hợp<br />
Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br />
Sốt +đau bụng+mạch nhanh<br />
12<br />
37,5<br />
Sốt+đau bụng + phản ứng thành<br />
8<br />
25<br />
bụng<br />
Sốt + đau bụng + dẫn lưu ra dịch<br />
7<br />
21,8<br />
Sốt + đau bụng + bụng chướng<br />
5<br />
15,6<br />
Sốt + đau bụng + tiêu chảy<br />
4<br />
12,5<br />
<br />
Phương pháp xử trí biến chứng xì rò miệng <br />
nối <br />
Điều trị bảo tồn <br />
Kết quả có 12 BN được điều trị nội chiếm <br />
(27,3%). Trong đó bao gồm Xì rò phân qua vết <br />
mổ: 4 BN (33,4%), Xì rò phân qua ống dẫn lưu: 6 <br />
BN (50%), lổ rò trực tràng: 2 BN (16,6%). <br />
Điều trị ngoại <br />
Can thiệp mổ lại có 32 BN chiếm (72,7%). <br />
Thời gian mổ lại <br />
Đây là thời gian dựa vào dữ liệu lâm sàng, <br />
tính từ thời điểm có biểu hiện lâm sàng XRMN <br />
cho đến thời điểm quyết định mổ lại. Trong <br />
vòng 24 giờ: 16BN, sau 2 ngày: 9BN, sau 3 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ngày:1 BN, sau 4 ngày: 2BN, sau 5 ngày: 1BN, <br />
trên 7 ngày: 3BN. <br />
<br />
Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng <br />
Đa số phẫu thuật viên đều lựa chọn rã <br />
miệng nối và đưa 2 đầu ra làm HMNT (23 /32 <br />
BN chiếm 72%), trong nhóm này không có BN <br />
nào bị tử vong. 5 trường hợp làm phẫu thuật <br />
Hartmann. Có 3 trường hợp cắt nối lại miệng <br />
nối. Một trường hợp làm phẫu thuật Miles <br />
(khoét bỏ tầng sinh mô cùng với đoạn trực tràng <br />
còn lại và làm HMNT đoạn ruột trên). <br />
Tình trạng ổ bụng lúc mổ <br />
Áp xe giữa các quai ruột: 2 BN, viêm phúc <br />
mạc khu trú: 18 BN, viêm phúc mạc toàn thể: 12 <br />
BN (có 3 BN tử vong). <br />
<br />
Kết quả điều trị <br />
Trong nhóm điều trị bảo tồn có 2 BN tử <br />
vong chiếm 16,7% (2/12BN), Trong nhóm điều <br />
trị ngoại có 3 BN tử vong chiếm 9,3% (3/32 BN), <br />
39 BN vết mổ lành hoặc lỗ rò khu trú ổn định <br />
được xuất viện. <br />
<br />
Nguyên nhân tử vong <br />
Đa số bệnh nhân tử vong do được mổ muộn <br />
3/16 BN (19%), trên lâm sàng đã có dấu hiệu sốc <br />
nhiễm khuẩn nhiễm độc gây suy đa tạng không <br />
hồi phục hoặc do suy kiệt kéo dài không lành <br />
vết mổ và chỗ khâu nối ruột. <br />
<br />
Các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối <br />
Bảng 4: Tóm tắt kết quả thống kê <br />
Yếu tố<br />
Nhóm tuổi<br />
<br />
Giới<br />
Bệnh lý<br />
Bệnh kèm<br />
theo<br />
ASA<br />
<br />
< 40<br />
40 – 59<br />
> 60<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Ung thư<br />
Khác<br />
Có<br />
Không<br />
2<br />
3<br />
<br />
XRMN<br />
(n=44)<br />
6<br />
19<br />
19<br />
30<br />
14<br />
27<br />
17<br />
12<br />
32<br />
26<br />
13<br />
<br />
ko XRMN<br />
(n=1076)<br />
114<br />
326<br />
636<br />
709<br />
367<br />
807<br />
269<br />
366<br />
710<br />
655<br />
348<br />
<br />
Đơn biến<br />
p<br />
0,11<br />
<br />
2<br />
<br />
χ<br />
4,47<br />
<br />
0,10<br />
<br />
0,753<br />
<br />
4,13<br />
<br />
0,042<br />
<br />
0,86<br />
<br />
0,354<br />
<br />
0,55<br />
<br />
0,76<br />
<br />
OR<br />
<br />
Đa biến<br />
95%CI<br />
<br />
p<br />
<br />
1,506<br />
<br />
(0,786 – 2,887)<br />
<br />
0,217<br />
<br />
0,042<br />
<br />
(0,224 – 0,871)<br />
<br />
0,018<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br />
<br />
93<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
Yếu tố<br />
<br />
Nhóm máu<br />
<br />
Chuẩn bị<br />
ruột<br />
Điều trị<br />
trước mổ<br />
Tình trạng<br />
bụng<br />
Tình trạng<br />
ruột<br />
Tính chất<br />
PT<br />
Phương<br />
pháp PT<br />
Loại phẫu<br />
thuật<br />
<br />
Kỹ thuật nối<br />
Kỹ thuật<br />
khâu<br />
<br />
4<br />
O<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Ko sạch<br />
Sạch<br />
Có<br />
Không<br />
Bẩn<br />
Sạch<br />
Bất thường<br />
Bình thường<br />
Cấp cứu<br />
Chương trình<br />
Nội soi<br />
Khác<br />
Cắt ĐT P<br />
Cắt ĐT T+N<br />
Cắt ĐT sigma<br />
Cắt nối thấp<br />
Khác<br />
Máy<br />
Tay<br />
1 lớp<br />
2 lớp<br />
Dẫn lưu<br />
Không<br />
Có<br />
Thời gian mổ<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
XRMN<br />
(n=44)<br />
2<br />
23<br />
11<br />
8<br />
2<br />
23<br />
21<br />
13<br />
31<br />
19<br />
25<br />
28<br />
19<br />
11<br />
33<br />
18<br />
26<br />
7<br />
8<br />
9<br />
12<br />
11<br />
10<br />
34<br />
20<br />
14<br />
<br />
ko XRMN<br />
(n=1076)<br />
73<br />
775<br />
121<br />
134<br />
46<br />
662<br />
414<br />
456<br />
620<br />
330<br />
746<br />
645<br />
326<br />
414<br />
662<br />
422<br />
654<br />
180<br />
461<br />
171<br />
202<br />
62<br />
200<br />
876<br />
563<br />
313<br />
<br />
10<br />
34<br />
141,6<br />
(± 56,4)<br />
<br />
370<br />
706<br />
120,3<br />
(± 34,3)<br />
<br />
Đơn biến<br />
p<br />
<br />
2<br />
<br />
χ<br />
<br />
OR<br />
<br />
Đa biến<br />
95%CI<br />
<br />
p<br />
<br />
0,498<br />
1,596<br />
<br />
(0,216 – 1,147)<br />
(0,598 – 4,257)<br />
<br />
0,102<br />
0,351<br />
<br />
10,2<br />
<br />
0,017<br />
<br />
1,52<br />
<br />
0,271<br />
<br />
2,86<br />
<br />
0,091<br />
<br />
1,726<br />
<br />
(0,864 – 3,447)<br />
<br />
0,122<br />
<br />
3,08<br />
<br />
0,079<br />
<br />
1,672<br />
<br />
(0,886 – 3,156)<br />
<br />
0,113<br />
<br />
0,24<br />
<br />
0,624<br />
<br />
3,26<br />
<br />
0,071<br />
<br />
1,506<br />
0,613<br />
<br />
(0,786 – 2,887)<br />
(0,295 – 1,275)<br />
<br />
0,217<br />
0,190<br />
<br />
0,05<br />
<br />
0,82<br />
<br />
36,23<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
