CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage)
1. Khái niệm.
Chảy máu dưới màng nhện là do chảy máu từ các phình mạch bị vỡ thuộc hệ
thống động mạch, tĩnh mạch não hay dị dạng động - tĩnh mạch não vào khoang d-
ưới nhện, máu được hoà vào khoang dịch não tuỷ và có thể trào ngược lên hệ thống
não thất.
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
- Do vỡ các phình mạch não thuộc hệ thống động mạch, tĩnh mạch não.
- Do vỡ các dị dạng động - tĩnh mạch não.
- Do tăng huyết áp, bệnh thành mạch, viêm thành mạch.
3. Cơ chế bệnh sinh.
Phình mạch hay gặp ở vùng đa giác Willis và các gốc động mạch não, chỗ
phân nhánh động mạch não, dị dạng động mạch não hay gặp ở gần bề mặt vỏ não
bị vỡ khi có các yếu tố phù trợ như tăng huyết áp, thay đổi thời tiết, gắng sức về
thể lực.
4. Triệu chứng lâm sàng.
- Tiền sử: có thể đau đầu từng cơn giống kiểu đau đầu Migraine.
- Khởi phát đột ngột, thường xảy ra sau gắng sức, căng thẳng tâm lý thể lực.
- Có hội chứng màng não điển hình.
- Có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII...
- Có thể có rối loạn ý thức.
- Có thể co giật dạng động kinh.
- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, vã mồ hôi lạnh, rối loạn tim mạch, rối loạn hô
hấp.
- Đánh giá mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện dựa vào 5 mức độ của Hunt và Hess
(1968).
5. Cận lâm sàng.
- Các xét nghiệm thường quy thường không có biến đổi đặc hiệu.
- Dịch não tuỷ: có máu không đông cả 3 ống nghiệm.
- CT sọ não: làm sớm trong vòng 24- 48 giờ thấy hình ảnh tăng tỷ trọng ở bể
đáy và các khe, rãnh của não.
- Doppler xuyên sọ thấy hình ảnh co thắt mạch não.
- Chụp mạch mã hoá xoá nền (DSA) phát hiện thấy 90% các phình mạch não và
AVM.
- Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) có độ phân giải cao có thể phát hiện được
các phình mạch não.
6. Biến chứng.
- Co thắt mạch gây nhồi máu não thứ phát.
- Chảy máu tái phát.
- Úng thuỷ não do tắc lưu thông dịch não tuỷ.
7. Chẩn đoán.
- Dựa vào lâm sàng, dịch não tuỷ và CT sọ não.
- Tiền sử hay đau đầu.
- Khởi phát đột ngột, rối loạn ý thức.
- Hội chứng màng não điển hình.
- Dịch não tuỷ không đông cả 3 ống nghiệm.
- CT sọ có hình ảnh tăng tỷ trọng ở bể đáy, khe rãnh của não.
- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do lao, mủ, virus...
8. Điều trị cụ thể.
- Vẫn tuân theo nguyên tắc điều trị đột quỵ não nói chung, việc đầu tiên phải
tiến hành cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C và chống phù não (xem bài chảy máu
não).
- Bất động tại giường, tránh kích thích, ánh sáng, tiếng ồn.
- Vận chuyển nhẹ nhàng, có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe
doạ tính mạng bệnh nhân.
- Giảm đau, an thần: Seduxen 5 mg 1-2 viên/ngày, fferalgan codein 2-3
viên/ngày. Nếu bệnh nhân kích thích vật vã nhiều cần cho Seduxen 10 mg 1 ống
pha vào dịch truyền.
- Chống tiêu fibrin: Transamine 0,5 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần
sáng, chiều.
- Dự phòng co mạch bằng tăng thể tích máu, tăng huyết áp và pha loãng máu
nhằm ổn định tới máu não:
+ Ringerlactat 1 lít/ngày truyền tĩnh mạch 50 giọt/phút.
+ Natriclorua 0,9% 1 lít/ngày truyền tĩnh mạch 50 giọt/phút.
+ Nimotop 50 ml/10 mg: truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5 ml/1
mg, giờ thứ 2: 10 ml/2 mg nếu không có biến chứng hạ huyết áp tiếp tục truyền
hết. Liệu trình 5-7 ngày.
Sau đó cho Nimotop 30 mg 6-10 viên cứ cách 4 giờ cho 2 viên kéo dài đủ 21
ngày.
- Chống táo bón: Folax 2 gói/ngày (uống sáng, chiều với nhiều nước) hoặc
Microlax 1-2 typ thụt hậu môn.
- Các biện pháp khác như bù nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống
nhiễm khuẩn, chống loét, chống teo cơ, cứng khớp và phục hồi vận động... (xem
bài chảy máu não).
- Can thiệp nội mạch được tiến hành bằng các nhà ngoại khoa, X quang, thần
kinh, sau khi chụp mạch phát hiện được các phình mạch. Hiện nay có hai xu h-
ướng chính trong điều trị nội mạch các phình mạch sọ: gây tắc mạch gốc và gây
tắc trực tiếp phình mạch. Những phình mạch hình thoi và phình mạch khổng lồ
hay phình mạch có cổ rõ ràng có thể gây tắc mạch gốc. Điều trị phình mạch nội sọ
bằng cách gây tắc trực tiếp phình mạch là những cuộn dây chuyên biệt (coils) và
nghẽn mạch điện. Kết quả của phương pháp này tốt đối với những phình mạch có
đường kính nhỏ hơn 25 mm và cổ phình mạch dưới 4 mm, đồng thời phải có phư-
ơng tiện kỹ thuật hiện đại và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
- Phương pháp điều trị tích cực nhất của phình mạch hình túi là phẫu thuật. Tr-
ước đây các nhà ngoại khoa có xu hướng phẫu thuật muộn sau 2 tuần để tránh co
mạch và cho bệnh nhân ổn định về toàn thân, nhưng ngày nay nếu điều kiện cho
phép có thể phẫu thuật sớm trong vòng 1-2 ngày đầu, trước khi tình trạng co mạch
xuất hiện.
- Nếu úng thuỷ não, người ta thường dùng một catheter luồn vào não thất dẫn
lưu dịch não tuỷ qua dưới da đầu xuống cổ, ngực và ổ bụng.