HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
292
CHẢY MÁU NÃO TRIỆU CHỨNG SAU CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI
CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Anh Tài1, Phạm Gia An1
TÓM TẮT37
Chảy máu não có triệu chứng (CMNTC) là
một biến chứng quan trọng trong điều trị tái
thông can thiệp lấy huyết khối nội mạch
(HKNM) cho bệnh nhân nhồi máu não (NMN)
do tắc động mạch (ĐM) lớn và có khả năng liên
quan đến tiên lượng xấu. Mục tiêu: Xây dựng
mô hình dự đoán nguy cơ CMNTC sau can thiệp
lấy huyết khối nội mạch ở bệnh nhân NMN do
tắc ĐM lớn. Phương pháp: Phân tích dữ liệu
bệnh nhân (BN) NMN do tắc ĐM lớn được chăm
sóc tại Bệnh viện Chợ Rẫy bằng phương pháp lấy
HKNM trong giai đoạn từ tháng 10/2023 –
02/2024 để tìm các yếu tố liên quan đến biến
chứng CMNTC. Biến chứng CMNTC được chẩn
đoán theo Phân loại Heidelberg trong vòng 24
giờ sau can thiệp lấy huyết khối nội mạch. Hồi
quy liên kết từng bước được thực hiện để tìm mô
hình dự đoán. Kết quả: Gồm 24 BN NMN do tắc
ĐM lớn được điều trị tái thông lấy HKNM, trong
đó 05 (20,8%) BN có biến chứng CMNTC. Các
biến số như thời gian đâm kim đến khi tái thông
(P=0,034), huyết áp tâm thu sau can thiệp
(P=0,008), điểm NIHSS sau can thiệp (P=0,001)
là các yếu tố độc lập của biến chứng CMNTC kết
hợp với các biến số (huyết áp tâm thu lúc nhập
viện, điểm NIHSS trước can thiệp, điểm
1Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài
ĐT: 0913724242
Email: anhtaintk@hotmail.com
Ngày nhận bài: 18/7/2024
Ngày gửi phản biện: 19/7/2024
Ngày duyệt bài: 29/7/2024
ASPECTS, phương thức can thiệp [lấy HKNM
đơn thuần hoặc kết hợp rTPA], thời gian từ khi
đến bệnh viện - đâm kim), để tìm mô hình dự
đoán biến chứng này. Kết luận: Mức huyết áp
tâm thu lúc nhập viện dự đoán biến chứng
CMNTC (diện tích dưới đường cong
ROC=0,768, điểm cắt huyết áp tâm thu lúc nhập
viện: 135 mmHg, độ nhạy 80%, độ chuyên biệt
64%).
Từ khóa: Nhồi máu não cấp; lấy huyết khối
nội mạch; chảy máu não có triệu chứng
SUMMARY
SYMPTOMATIC INTRACRANIAL
HAEMORRHAGE AFTER
MECHANICAL THROMBECTOMY IN
ACUTE ISCHEMIC STROKE
Symptomatic intracranial haemorrhage is an
important complication of endovascular
thrombectomy (EVT) for acute ischemic stroke
due to large artery occlusion and is likely
associated with a poor prognosis. Objectives:
Develop a model to predict symptomatic
intracranial haemorrhage after EVT in acute
ischemic stroke due to large artery occlusion.
Methods: We performed data analysis of
acute ischemic stroke due to large artery
occlusion who were cared for at Cho Ray
Hospital by EVT in the period from October
2023 to February 2024, to find factors that
associated with symptomatic intracranial
haemorrhage complications. Symptomatic
intracranial haemorrhage complications are
diagnosed according to the Heidelberg
Classification within 24 hours of EVT. Step-by-
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
293
step association regression is performed to find
the predictive model. Results: We recorded 24
acute ischemic stroke patients due to large artery
occlusion who were revascularized by EVT, of
which 05 patients had complications of
symptomatic intracranial haemorrhage (20.8%).
Variables such as needle puncture time to
revascularization (P = 0.034), post-intervention
systolic blood pressure (P = 0.008), and post-
intervention NIHSS score (P = 0.001) were
independent factors of symptomatic intracranial
haemorrhage complications and were combined
with systolic blood pressure variables at
admission, pre-intervention NIHSS scores,
ASPECTS scores, modalities of intervention
(EVT alone or a combination of rtpa), and Time
from arrival to hospital – needle puncture to find
a model for predicting this complication. The
model predicts symptomatic intracranial
haemorrhage complications with 2 variables:
Time from arrival to hospital - needle puncture
and systolic blood pressure at admission.
Conclusions: Systolic BP levels at admission
predict symptomatic intracranial haemorrhage
complications (area under ROC curve=0.768,
systolic BP cut-off point at admission is 135
mmHg sensitivity 80%, specificity 64%).
Keywords: Acute ischemic stroke;
endovascular thrombectomy; Symptomatic
intracranial haemorrhage
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lấy huyết khối nội mạch hiện nay được
chấp thuận như là phương pháp điều trị tiêu
chuẩn cho BN NMN do tắc ĐM lớn 1. Biến
chứng nguy hiểm nhất của phương pháp điều
trị này là CMNTC. Xơ vữa động mạch
(XVĐM) các động mạch lớn, đặc biệt các
ĐM nội sọ ảnh hưởng đến thủ thuật và tăng
khả năng tổn thương mạch máu 2, có thể làm
tăng nguy cơ CMN sau lấy HKNM ở dân số
châu Á có thể có thể cao hơn (vì tỉ lệ XVĐM
trong sọ cao hơn) và Tần suất CMNTC có
thể lên đến 16% ở BN châu Á 3,4, và có thể
làm tăng nguy cơ có kết cục xấu.
Các nghiên cứu trước đây đã xác lập
được các yếu tố dự đoán biến chứng
CMNTC như: tuổi, điểm ASPECTS, điểm
NIHSS, mức glucose máu, thời gian thủ
thuật từ khi bắt đầu đến kết thúc, mức độ tái
thông và tuần hoàn bàng hệ từ dân số Âu-Mỹ
5. Sự khác biệt về hình thái, nguyên nhân và
điều kiện chăm sóc có thể có kết quả khác
nhau. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
nhằm mục đích xây dựng một mô hình để
tiên đoán biến chứng này ở bệnh nhân NMN
do tắc ĐM lớn được điều trị lấy HKNM tại
Bệnh viện Chợ Rẫy.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, BN được chọn lựa
gồm những BN NMN do tắc ĐM lớn, được
điều trị lấy HKNM tại BVCR từ tháng
10/2023 – 02/2024. Các tiêu chuẩn lựa chọn
bao gồm (1) ≥18 tuổi; (2) NMN do tắc ĐM
lớn (ĐM mạch cảnh trong, ĐM não giữa,
ĐM đốt sống hoặc ĐM thân nền) được xác
định bằng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng
từ hoặc chụp động mạch máu xóa nền; (3)
được điều trị lấy HKNM trong cửa sổ 06 giờ
từ khi khởi phát.
Các dữ liệu nhân khẩu học, tiền căn, dữ
liệu lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được thu
thập để phân tích. Độ nặng của NMN được
đánh giá bằng thang điểm NIHSS. Lõi nhồi
máu trước điều trị được đánh giá bằng thang
điểm ASPECTS. Các mốc thời gian liên
quan điều trị được ghi nhận: thời điểm khởi
phát – nhập viện, thời gian từ nhập viện – bắt
đầu lấy HKNM và thời gian can thiệp (bắt
đầu thủ thuật – tái thông hoặc kết thúc thủ
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
294
thuật). Mức độ tái tưới máu sau can thiệp lấy
huyết khối nội mạch được đánh giá bằng
thang điểm mTICI (0-3) và kết quả thành
công được định nghĩa mTICI là 2b hoặc 3.
Biến chứng CMNTC được định nghĩa: CMN
mới (xác định bằng chụp cắt lớp vi tính trong
vòng 24 giờ sau khi làm thủ thuật) có liên
quan đến bất kỳ tình trạng nào sau đây: (1)
điểm NIHSS tăng > 4 điểm so với ngay trước
khi lâm sàng xấu đi; (2) Điểm NIHSS tăng >
2 điểm trong mục 1.
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS, phiên
bản 22.0 để phân tích. Khác biệt giữa 2 nhóm
có và không có biến chứng CMNTC được
xác định bằng phép kiểm t-Student hoặc
phép kiểm Mann-Whitney U đối với các biến
liên tục và phép kiểm chính xác Fisher hoặc
phép kiểm χ2 đối với các biến phân loại. Sau
đó, thực hiện phân tích bằng đường cong
ROC để xác định các yếu tố có thể dự đoán
biến chứng CMNTC từ các biến số đơn biến
trên có giá trị P < 0,1 và các biến số đã được
xác lập khả năng dự đoán từ các nghiên cứu
trước. Các biến số có diện tích dưới đường
cong > 0,7 được xem là có khả năng dự đoán
và được so sánh giá trị P với nhau để xác
định vai trò quan trọng trong dự đoán. Chúng
tôi chọn lựa điểm cắt phù hợp của từng biến
dự đoán để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Các đặc tính cơ bản và sự liên quan với biến chứng CMNTC
Biến số
CMNTC
(n = 5)
Không CMNTC
(n = 19)
Giá trị P
Đặc điểm nhân khẩu
Tuổi, ± SD
65,8±7,7
59,3±16,2
0,396
Nam, n, (%)
03 (60)
08 (42,1)
0,630
Các yếu tố nguy cơ mạch máu, n (%)
Tăng huyết áp
02 (40)
06 (31,6)
0,555
Đái tháo đường
02 (40)
03 (15,8)
0,270
Rung nhĩ
02 (40)
03 (15,8)
0,270
Tiền căn đột quị
01 (20)
03 (15,8)
0,635
Dữ liệu lâm sàng
Huyết áp tâm thu nhập viện, mm Hg
146 ± 13,4
130,5 ± 17,2
0,076
NIHSS trước can thiệp
16,25 (14–19)
20,24 (7–38)
0,093
Điểm GCS trước can thiệp
10,5 (7–13)
11,3 (4–15)
0,665
ASPECT
7 (9–5)
8,06 (10–6)
0,131
Thời gian từ khởi phát đến nhập viện, phút
138 (74 - 205)
170 (16-314)
0,360
Thời gian từ khi đến BV - đâm kim, phút
108 (60–120)
93 (30–150)
0,184
Thời gian từ đâm kim đến tái thông, phút
18 (10–40)
36 (10–85)
0,034
Huyết áp tâm thu sau can thiệp, mm Hg
162 ± 50
122 ± 18
0.008
NIHSS sau can thiệp
20,4 (12–37)
15,53 (3–39)
0.001
GCS sau can thiệp
9,2 (3–13)
11,53 (4–15)
0,249
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
295
Phương thức can thiệp, n (%)
Chỉ lấy huyết khối
03 (60)
17 (89,5)
0,179
Tiêu huyết khối kết hợp lấy huyết khối
02 (40)
02 (10,5)
Vị trí tổn thương não và mạch máu, n (%)
Nhồi máu não bán cầu
04 (80)
16 (84,2)
0,635
Nhồi máu não hố sau
01 (20)
03 (15,8)
Động mạch cảnh trong
01 (20)
01 (5,3)
0,566
Động mạch não giữa
03 (60)
14 (73,7)
Động mạch thân nền
01 (20)
04 (21,1)
Động mạch trong sọ
04 (80)
18 (94,7)
0,299
Tái tưới máu thành công
05 (100)
18 (94,7)
0,792
Kết cục ra viện
Điểm mRS > 2
05 (100)
08 (42,1)
0,041
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi
nhận có 24 BN NMN cấp đáp ứng các tiêu
chí lựa chọn. Độ tuổi trung bình là 60,6 và
45,8% là nam giới. Theo Phân loại
Heidelberg, có 05 (20,8%) BN có biến chứng
CMNTC trong vòng 24 giờ sau lấy HKNM.
So với BN không có biến chứng CMNTC,
những người có biến chứng này có thời gian
từ khi đâm kim đến kết thúc thủ thuật ngắn
hơn (trung bình 18 phút so với 36 phút;
P=0,034), điểm NIHSS sau can thiệp cao hơn
(trung bình 20,4 so với 15,53; P=0,001), và
huyết áp tâm thu sau can thiệp cao hơn
(trung bình 162 mmHg so với 122 mmHg;
P=0,034) (bảng 1).
Sau khi điều chỉnh đa biến cho các biến
có P < 0,1 trong phân tích đơn biến, và các
biến có giá trị dự đoán biến chứng CMNTC,
mô hình đường cong ROC cho thấy huyết áp
tâm thu lúc nhập viện (ROC = 0,768 [CI
95%, 0,56-0,98]; P=0,07), và thời gian từ lúc
BN đến bệnh viện – đâm kim (ROC = 0,721
[CI 95%, 0,51-0,93]; P=0,136) là yếu tố có
thể dự đoán biến chứng CMNTC (Hình 1 và
Bảng 2).
Hình 1. Biểu đồ dự đoán chảy máu não có triệu chứng sau lấy HKNM
trong NMN do tắc ĐM lớn
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
296
Bảng 2. Diện tích dưới đường cong ROC - Mô hình dự đoán biến chứng CMNCTC
Biến số
Area
Asymptotic
Sig.
KTC 95%
Mức dưới
Mức trên
HA Tâm thu nhập viện
.768
.070
.558
.978
Thời gian từ khi BN đến BV và đâm kim
.721
.136
.513
.929
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ biến chứng
CMNTC là 20,8%, cao hơn đáng kể so với
những báo cáo trong các thử nghiệm trước
đây 5,6. Khoảng cách từ các nghiên cứu
chuẩn đến thực hành lâm sàng hàng ngày có
nhiều khác biệt như: tiêu chí lựa chọn
nghiêm ngặt hơn trong thử nghiệm lâm sàng,
hình thái tổn thương ĐM gây NMN: 22
(91,7%) BN do tắc ĐM lớn nội sọ). Ngoài ra,
các điều kiện bất lợi ở bệnh nhân cũng như
kinh nghiệm chưa đầy đủ giữa các bác sĩ có
thể dẫn đến kết quả trong thực tế xấu hơn.
Chúng tôi nghi nhận một yếu tố quan
trọng liên quan đến sự khác biệt về biến
chứng CMNTC: huyết áp tâm thu sau can
thiệp cao (162 mmHg so với 122 mmHg).
Các khuyến nghị về kiểm soát huyết áp còn
có nhiều khác biệt sau lấy HKNM: từ thử
nghiệm ESCAPE 7 và REVASCAT 8: mục
tiêu huyết áp cho đối tượng bệnh nhân có
mức độ tái thông thành công (mTICI 2b trở
lên) là < 160/90 mmHg; từ hướng dẫn
AHA/ASA năm 2019 9: mục tiêu huyết áp
trong 24 giờ sau khi lấy HKNM là ≤ 180/105
mmHg (khuyến nghị IIa). Do có nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến tác động của huyết áp và biến
chứng CMNTC ở những BN NMN do tắc
ĐM lớn như: huyết áp cơ bản, kích thước
vùng thiếu máu cục bộ, mức độ tuần hoàn
bàng hệ, vị trí và mức độ tắc nghẽn ĐM, mức
độ tái thông, mức độ kiểm soát huyết áp sau
lấy HKNM, nguy cơ chấn thương trong thủ
thuật tái tưới máu, việc kiểm soát huyết áp
tối ưu trong nhóm BN này là không chắc
chắn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
tương đồng với nghiên cứu của Mistry 10
nghiên cứu về lấy HKNM trong NMN do tắc
nghẽn mạch tuần hoàn trước: Huyết áp tâm
thu trong vòng 24 giờ đầu sau lấy HKNM
tương quan độc lập với biến đổi CMNTC.
Tuy nhiên, mối liên hệ này chưa được chứng
minh nhất quán như mối liên hệ giữa huyết
áp tâm thu sau thủ thuật và kết cục kém
(mRS > 2)11,12. Điều này có thể do sự khác
biệt về các tiêu chí chọn bệnh (NMN tuần
hoàn trước hoặc cả tuần hoàn trước và sau),
mức độ tái thông và định nghĩa về biến
chứng CMNTC.
Ảnh hưởng của thời gian lấy HKNM đối
với kết quả của bệnh nhân đã được mô tả
trước đây - thời gian lấy HKNM vượt quá 60
phút và gần đây hơn 35 phút, không chỉ làm
giảm cơ hội mRS từ 0 - 2 sau 90 ngày mà
còn làm tăng biến chứng CMNTC 13. Ngược
lại các nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận
thời gian từ khi đâm kim đến tái thông ở
nhóm có biến chứng CMNTC ngắn hơn
nhiều (18 phút so với 36 phút, p=0,034) và
cả 2 nhóm đều có thời gian can thiệp < 60
phút. Có phải thời gian can thiệp quá ngắn có
thể làm tăng nguy cơ chấn thương trong quá
trình tái thông và có thể làm tăng biến chứng
CMNTC cần phải được đánh giá thêm.
Mô hình dự đoán biến chứng CMNTC từ
nghiên cứu của chúng tôi không bao gồm cả
3 biến số trên (thời gian tái thông, điểm
NIHSS sau can thiệp và huyết áp tâm thu sau
can thiệp), thay vào đó là huyết áp tâm thu
lúc nhập viện (độ nhạy 80% và đặc hiệu 64%