TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
119
CHẢY MÁU NÃO CÓ TRIỆU CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Anh Tài1, Lê Phương Vy1
TÓM TẮT15
Chảy máu não có triệu chứng (CMNTC) là
một biến chứng nghiêm trọng trong điều trị tái
thông bằng phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch
(TSHTM) đối với bệnh nhân nhồi máu não
(NMN) nhập viện trong cửa sổ thời gian 4,5 giờ.
Mục tiêu: Tìm các yếu tố nguy cơ CMNTC sau
điều trị TSHTM ở bệnh nhân NMN nhập viện
trong cửa số 4,5 giờ. Phương pháp: Phân tích dữ
liệu bệnh nhân (BN) NMN được chăm sóc tại
Bệnh viện Chợ Rẫy bằng phương pháp TSHTM
trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm
2023 để tìm các yếu tố liên quan đến biến chứng
CMNTC. Biến chứng CMNTC được chẩn đoán
theo phân loại Idelberg trong vòng 24 giờ sau
điều trị TSHTM. Phân tích đa biến để tìm mô
hình dự đoán biến chứng này khi điều trị
TSHTM trong NMN cấp. Kết quả: 10 BN NMN
cấp đến bệnh viện Chợ Rẫy trong cửa sổ thời
gian 4,5 giờ, được điều trị tái thông bằng phương
pháp TSHTM. Có 20 % trường hợp có biến
chứng CMNTC và không liên quan đến kết cục
xấu lúc ra viện (p=0,06). Các yếu tố liên quan
đến biến chứng CMNTC sau điều trị tái thông
bằng tiêu sợi huyết: điểm Glasgow lúc nhập viện
(P=0,05), điểm Glasgow sau điều trị tái thông
(P=0,05) và huyết áp trung bình trong 24 giờ đầu
1Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài
ĐT: 0913724242
Email: anhtaintk@hotmail.com
Ngày nhận bài: 15/7/2024
Ngày gửi phản biện: 16/7/2024
Ngày duyệt bài: 25/8/2024
sau điều trị tái thông ở mức 140- 159mmHg.
Phân tích đa biến ghi nhận các yếu tố có thể dự
đoán biến chứng trên gồm: huyết áp tâm thu lúc
nhập viện, thời gian từ lúc nhập viện đến khi
được điều trị tiêu sợi huyết, điểm NIHSS sau
điều trị tái thông, huyết áp trung bình trong 24
giờ đầu sau điều trị tái thông ở mức 140-
159mmHg với diện tích dưới đường cong ROC
lần lượt là 0,86, 0,79, 0,82 và 0,86. Kết luận: Độ
nặng NMN đánh giá bằng thang điểm Glasgow,
mức huyết áp trung bình trong 24 giờ đầu sau
điều trị tái thông có liên quan biến chứng
CMNTC. Các mức huyết áp lúc nhập viện và
huyết áp trong khoảng 140- 159 mmHg trong 24
giờ đầu sau can thiệp có thể dự đoán biến chứng
trên bên cạnh thời gian từ lúc nhập viện đến khi
khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch và độ
nặng nhồi máu não sau tái thông đánh giá bằng
thang điểm NIHSS.
Từ khóa: Nhồi máu não cấp; tiêu sợi huyết
tĩnh mạch; xuất huyết não có triệu chứng
SUMMARY
SYMPTOMATIC INTRACRANIAL
HAEMORRHAGE AFTER
INTRAVENNOUS ALYTEPLASE IN
ACUTE ISCHEMIC STROKE
Symptomatic intracranial haemorrhage
(sICH) is a serious complication of intravenous
alteplase (IV rtpA) for acute ischemic stroke
(AIS) patients hospitalized within a 4.5-hour
time window. Objectives: To find risk factors of
sICH complication following IV rtpA in AIS
patients presenting to hospital within a 4.5-hour
time window. Method: We performed data
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
120
analysis of AIS patients cared for at Cho Ray
Hospital by using IV rtpA from October to
December 2023 in order to find risk factors that
were associated with sICH complications. sICH
complications are diagnosed according to the
idelberg classification within 24 hours of IV rtpA
therapy. Multivariate analysis to find a model for
predicting this complication. Results: Of the 10
patients admitted to Cho Ray hospital within a
period of 4.5 hours and treated with IV rtpA,
20% of cases had complications of intracerebral
haemorrhage that were symptomatic and not
associated with poor outcomes at discharge
(p=0.06). Risk factors associated with sICH
complications after IV rtpA: Glasgow score at
admission (P = 0.05), Glasgow score after
revascularization (P=0.05), and mean systolic
blood pressure (SBP) in the first 24 hours after
revascularization treatment at level 140-
159mmHg. Multivariate analysis noted factors
that can predict the above complication
including: SBP at admission, time from
admission to intravenous fibrinolysis, NIHSS
score after revascularization treatment, mean
SBP in the first 24 hours after revascularization
treatment at 140-159mmHg with area under ROC
curve of 0.86, 0.79, 0.82 and 0.86, respectively.
Conclusion: The severity of AIS assessed by
using the Glasgow scale, the mean SBP level in
the first 24 hours after revascularization
treatment is associated with complications of
sICH. Levels of SBP at admission and mean SBP
between 140-159 mmHg in the first 24 hours
after intervention can predict this complication in
addition to time from admission to initiation of
IV rtpA and post-revascularization AIS severity
assessed using the NIHSS score.
Keywords: Acute ischemic stroke;
intravenous alteplase; Symptomatic intracranial
haemorrhage
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não (NMN) cấp tính nói riêng
và đột quỵ nói chung là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và khuyết
tật trên toàn thế giới, làm thay đổi cuộc sống
đối với người bệnh [1]. Điều trị NMN có
nhiều tiến bộ đáng kể trong những thập niên
gần đây và môt trong số đó là tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch với chất hoạt hóa
plasminogen mô (TSHTM). Hiện nay,
TSHTM là liệu pháp điều trị được sử dụng
rộng rãi trên Thế giới cũng như tại Việt nam
nhằm tái thông động mạch trong NMN giai
đoạn tối cấp (cửa sổ điều trị < 4,5 giờ). Tuy
nhiên, việc sử dụng liệu pháp này tương đối
thấp, một phần do cửa sổ điều trị hẹp nhưng
cũng do lo ngại về biến chứng CMNTC, có
thể ảnh hưởng đến kết cục và tử vong [2].
Các báo cáo về biến chứng CMNTC sau
điều trị TSHTM vào khoảng 2,2% đến 8%
trên toàn thế giới và 4,87% đến 7,3% ở
Trung Quốc [3]. So với bệnh nhân từ dân số
phương Tây, bệnh nhân châu Á có thể có
nguy cơ CMNTC cao hơn theo các báo cáo
từ Nhật Bản [4]. Các dự đoán đáng tin cậy
về CMNTC sau điều trị TSHTM còn nhiều
tranh luận. Tuy nhiên, việc xác định các yếu
tố liên quan cũng như mô hình dự đoán biến
chứng này giúp tăng tính an toàn, và giảm rủi
ro khi điều trị NMN bằng TSHTM là mục
tiêu nghiên cứu (NC) của chúng tôi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, BN được chọn lựa
đưa vào nghiên cứu là những BN NMN cấp
được điều trị TSHTM tại Bệnh viện Chợ Rẫy
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
121
(BVCR) từ tháng 10/2023 – 12/2023. Các
tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể gồm (1) ≥18 tuổi;
(2) NMN tối cấp đến BVCR trong cửa sổ
điều trị TSHTM; (3) Không tắc các ĐM lớn
(ĐM mạch cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM
đốt sống hoặc ĐM thân nền); (4) Không có
các chống chỉ định điều trị TSHTM; (5) được
điều trị TSHTM đơn thuần trong cửa sổ thời
gian 4,5 giờ tính từ khi khởi phát đến khi bắt
đầu sử dụng TSHTM. Tất cả BN đều được
sử dụng liều TSHTM chuẩn: 0,9mg/kg, tối
đa là 90 mg.
Các dữ liệu nhân khẩu học, tiền căn, dữ
liệu lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được thu
thập để phân tích. Độ nặng của NMN được
đánh giá bằng thang điểm NIHSS. Lõi nhồi
máu trước điều trị được đánh giá bằng thang
điểm ASPECTS. Các mốc thời gian liên
quan điều trị được ghi nhận: thời điểm khởi
phát – nhập viện, thời gian từ nhập viện – bắt
đầu sử dụng TSHTM. Biến chứng CMNTC
được định nghĩa: CMN mới (xác định bằng
chụp cắt lớp vi tính trong vòng 24 giờ sau
khi làm thủ thuật) và có liên quan đến bất kỳ
tình trạng nào sau đây: (1) điểm NIHSS tăng
> 4 điểm so với ngay trước khi xấu đi; (2)
Điểm NIHSS tăng > 2 điểm trong mục 1.
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê
SPSS, phiên bản 22.0 để phân tích. Khác biệt
giữa 2 nhóm có và không có biến chứng
CMNTC được xác định bằng phép kiểm t-
Student hoặc phép kiểm Mann-Whitney U
đối với các biến liên tục và phép kiểm chính
xác Fisher hoặc phép kiểm χ2 đối với các
biến phân loại. Sau đó, thực hiện phân tích
bằng đường cong ROC để xác định các yếu
tố có thể dự đoán biến chứng CMNTC từ các
biến số đơn biến trên có giá trị P < 0,1 và các
biến số đã được xác lập khả năng dự đoán từ
các nghiên cứu trước. Các biến số có diện
tích dưới đường cong > 0,7 được xem là có
khả năng dự đoán và được so sánh giá trị P
với nhau để xác định vai trò quan trọng trong
dự đoán. Chúng tôi chọn lựa điểm cắt phù
hợp của từng biến dự đoán để xác định độ
nhạy và độ đặc hiệu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi ghi nhận 10 BN NMN cấp đáp
ứng các tiêu chí lựa chọn. So sánh giữa 2
nhóm có và không có biến chứng CMNTC
sau điều trị TSHTM (Bảng 1), ghi nhận:
không có sự khác biệt về tuổi có ý nghĩa
thống kê (59±8,5 so với 54,4±13,6, P=0,294);
tương tự đối với giới tính, tiền căn.
Bảng 1: Các đặc tính cơ bản và sự liên quan với biến chứng CMNTC
Biến số
CMN có triệu
chứng (n=2)
Không CMN có
triệu chứng (n=8)
P
Đặc điểm nhân khẩu
Tuổi, ± SD
59±8,5
54,4±13,6
0,294
Nam, n, (%)
01 (50)
05 (62,5)
0,646
Các yếu tố nguy cơ mạch máu, n (%)
Tăng huyết áp
01 (50)
05 (62,5)
0,646
Đái tháo đường
0 (0)
01 (12,5)
0,453
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
122
Rung nhĩ
0 (0)
01 (12,5)
0,453
Tiền căn đột quỵ
0(0)
2 (25)
0,429
Dữ liệu lâm sàng
Huyết áp tâm thu nhập viện, mm Hg
170 ± 0,0
138,6 ± 21,2
0,085
NIHSS trước rtpA
15 (9–21)
11,86 (5-19)
0,147
GCS trước rtpA
12,5 (11–14)
14,3(10-15)
0,05
ASPECT
8,5 (9-8)
9,4 (10–8)
0,061
Thời gian từ khởi phát đến nhập viện, phút
125 (110-120)
133 (39-235)
0,097
Thời gian từ khi đến BV – rtpA, phút
60 (50–70)
41 (24–60)
0,311
Huyết áp tâm thu sau rtpA, mm Hg
168 ± 11,3
138 ± 19
0,071
NIHSS sau rtpA
15,5 (10-21)
7,8 (2-14)
0,072
GCS sau rtpA
12,5 (11–14)
14,1(10-15)
0,05
HATThu 24 giờ đầu nhỏ hơn 120 mmHg
0
1 (10)
0,340
HATThu 24 giờ đầu 120-139 mmHg
0
5 (50)
0,068
HATThu 24 giờ đầu 140-159 mmHg
2 (100)
4 (40)
0,05
Cửa sổ can thiệp, n (%)
< 3 giờ
2 (100)
04 (50)
0,197
< 4,5 giờ
00 (0)
04 (50)
Vị trí tổn thương não, n (%)
Nhồi máu não bán cầu
2 (100)
7 (87,5)
0,453
Nhồi máu não hố sau
0 (00)
1 (12,5)
Kết cục xuất viện
mRS > 2
02 (100)
3 (37,5)
0,068
So với BN không có biến chứng, những
BN xảy ra biến chứng CMNTC có thang
điểm hôn mê đánh giá độ nặng trên lâm sàng
GCS trước và sau điều trị TSHTM thấp hơn
và mức huyết áp tâm thu duy trì trong 24 giờ
đầu tái thông trong khoảng 140-159 mmHg
cao hơn (p=0,05). Sau khi điều chỉnh đa biến
cho các biến có P <0,1 trong phân tích đơn
biến, và các biến có giá trị dự đoán biến
chứng CMNTC từ các nghiên cứu trước đây
như: tuổi, giới tính, tiền căn rung nhĩ, điểm
NIHSS, điểm Aspect trước điều trị, huyết áp
tâm thu nhập viện, thời gian khởi phát đến
điều trị. Chúng tôi ghi nhận qua mô hình
đường cong ROC với 04 yếu tố: huyết áp
tâm thu lúc nhập viện (ROC=0,875 [CI 95%,
0,598−1,00]; P=0,07), thời gian từ lúc BN
đến bệnh viện – bolus Alteplase
(ROC=0,786 [CI 95%, 0,41−1,00]; P=0,242),
Điểm NIHSS sau TSHTM (ROC=0,821 [CI
95%, 0,49−1,00]; P=0,492) và HA tâm thu
TB 24 giờ sau TSHTM (ROC=0,857 [CI
95%, 0,60 −1,00]; P=0,143) là các yếu tố có
thể dự đoán biến chứng CMNTC (Hình 1 và
Bảng 2).
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
123
Hình 1: Biểu đồ dự đoán CMNTC sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong NMN cấp
Bảng 2: Diện tích dưới đường cong ROC - Mô hình dự đoán biến chứng XHNCTC
Biến số
Diện
tích
Std.
Error
KTC 95%
Mức dưới
Mức trên
HA Tâm thu nhập viện
.875
.132
.598
1.000
Thời gian từ khi BN đến BV và bắt đầu
bolus TSHTM
.786
.190
.413
1.000
Điểm NIHSS sau TSHTM
.821
.188
.492
1.000
HA tâm thu TB 24 giờ sau TSHTM
.857
.130
.602
1.000
IV. BÀN LUẬN
CMNTC là biến chứng nghiêm trọng sau
điều trị tái thông bằng TSHTM có thể làm
ảnh hưởng đến kết cục xấu và nhiều khó
khăn trong các cơ sở chăm sóc. Để có thể
kiểm soát được biến chứng này, đỏi hỏi cơ sở
điều trị phải có chế phẩm máu huyết tương
tươi và tính khẩn cấp trong chẩn đoán và
điều trị mới – điều này là không thể ở các cơ
sở chăm sóc Đột quị ban đầu. Nghiên cứu
chúng tôi ghi nhận tỉ lệ biến chứng là 20%,
cao hơn đáng kể so với những báo cáo trong
các thử nghiệm trước đây kể cả nghiên cứu ở
dân số phương Tây [4, 5]và các nước châu Á
[3]. Nguy cơ CMN cao hơn ở bệnh nhân
châu Á sau TSHTM sau NMN cấp đã xác