Đánh giá bước đầu hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật treo tử cung vào mỏm nhô qua nội soi ổ bụng trong điều trị sa tử cung tại Bệnh viện Từ Dũ

ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT<br /> TREO TỬ CUNG VÀO MỎM NHÔ QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> SA TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phan Thị Nga*, Văn Phụng Thống*, Nguyễn Thị Vĩnh Thành*, Bùi Văn<br /> Hoàng*, Nguyễn Bá Mỹ Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Tâm*<br /> *: Bệnh viện Từ Dũ.<br /> Tác giả liên lạc: Bs. CK2 Nguyễn Bá Mỹ Nhi – 0913808294 – dr.mynhi@yahoo.com.vn<br /> TÓM TẮT:<br /> Đặt vấn ñề: Sa tử cung là một tình trạng bệnh lý phổ biến. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm<br /> nhô có thể ñược áp dụng ñể ñiều trị sa tử cung và giúp bệnh nhân tránh ñược những bất lợi do mổ hở<br /> gây ra. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô, thực hiện<br /> tại bệnh Từ Dũ từ tháng 5 /2008 – 9/ 2009. Kết quả: 21 bệnh nhân ñược thực hiện nội soi treo tử<br /> cung vào mỏm nhô, 81 % sa tử cung ñộ II - III, ñộ tuổi 36 – 45 chiếm 47,6%, thời gian mổ dài nhất<br /> là 220 phút, và ngắn nhất là 85 phút. 71 % có thời gian nằm viện sau mổ 2 -3 ngày . Chỉ có một<br /> trường hợp chảy máu nhiều trong mổ. Chưa có ca nào tái phát hay có tai biến nghiêm trọng sau mổ.<br /> Kết luận: Phẩu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô ñiều trị sa tử cung là phẫu thuật có hiệu quả<br /> và an toàn, với biến chứng ít và hồi phụ nhanh.<br /> Từ khóa: sa sinh dục, nội soi, treo tử cung vào mỏm nhô.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> PRELIMINARY ASESSEMENT OF THE EFFICACY AND SAFETY OF<br /> LAPAROSCOPIC SACROHYSTEROPEXY FOR TREATMENT OF UTERINE<br /> PROLAPSE AT TU DU HOSPITAL<br /> Overview: Uterine prolapse is one of popular disease. Laparoscopic sacrohysteropexy may be<br /> applied for treatment of uterine prolapse and helping the patient to prevent the complications from<br /> laparotomy. Methods: prospective study. Laparoscopic sacrohysteropexy, at Tu Du hospital from<br /> May 2008 to September 2009. Results: 21 patients were undergone laparoscopic sacrohysteropexy,<br /> 81% patients had 2 nd – 3 rd degree of uterine prolapse, the age of patient between 36 – 45 was<br /> 47.6% , longest operating time was 220 minutes, and shortest operating time was 85 minutes, 71 %<br /> patients had hospital time from 2 -3 days, only 1 cas bleeding peroperating (200 ml), no<br /> complication and recurrence after these intervention. Conclusions: Laproscopic sacrohysteropexy is<br /> efficacy and safe procedure with low morbidity and and fast recovery.<br /> Key words: uterine prolapse, laparoscopic sacrohysteropexy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sa sinh dục hay còn gọi là sa các cơ quan trong vùng chậu ( POP = pelvic organ prolapsus ) ñược<br /> biết ñến là do tình trạng suy yếu của hệ thống nâng ñỡ ñáy chậu dẫn ñến sự tụt xuống của các cơ<br /> quan vùng chậu vào âm ñạo.<br /> Gần 50% phụ nữ trong ñộ tuổi 15 - 60 bị sa sinh dục, và ngày càng có nhiều phụ nữ ñi khám vì<br /> những khó chịu do bệnh gây ra. sa sinh dục chiếm một phần năm chỉ ñịnh mổ phụ khoa, mỗi năm ở<br /> Mỹ có khoảng 400.000 ca mổ sa sinh dục, con số này cho thấy phẫu thuật ñiều trị các rối loạn do sa<br /> sinh dục gây ra là vấn ñề thường gặp, trong ñó có khoảng 125.000 ca tái phát (chiếm tỷ lệ 31,25%)<br /> cũng cho thấy phẫu thuật ñiều trị sa sinh dục thường bị thất bại.<br /> Mặc dù không ñe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân, nhưng bệnh lại gây ảnh hưởng ñáng kể ñến<br /> chất lượng cuộc sống và sức khỏe của họ, do ảnh hưởng ñến những sinh hoạt hàng ngày cũng như<br /> gây rối loạn chức năng các cơ quan vùng chậu ( tử cung, ruột, bàng quang), giao hợp khó, ñi tiểu<br /> không tự chủ, táo bón, viêm nhiễm tại chỗ do cọ xát…<br /> Có nhiều phương pháp ñiều trị sa sinh dục như tập cơ vùng chậu, kích thích ñiện cơ, mang vật nâng,<br /> phẫu thuật treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô, vào dây chằng cùng gai ngồi…Việc lựa chọn<br /> phương pháp ñiều trị nào tùy thuộc vào: mức ñộ nặng nhẹ của bệnh, tình trạng sức khỏe của người<br /> bệnh, khả năng ñiều trị tại cơ sở mình có.<br /> Ngày nay khi ñời sống kinh tế càng ñược nâng cao, chất lượng sống càng ñòi hỏi phải ñược cải thiện<br /> nhiều hơn, người phụ nữ còn trong ñộ tuổi hoạt ñộng sinh dục cảm thấy xấu hổ và không tự tin khi<br /> <br /> 89<br /> <br /> phải chung sống với bệnh lý SSD. Ngoài việc cần phải ñiều trị ñể giải quyết nguyên nhân gây bệnh<br /> thì ước muốn sanh thêm con, quan niệm hoạt ñộng tình dục kéo dài sau mãn kinh, cũng như tâm lý<br /> mong muốn mình vẫn còn là một phụ nữ có khả năng làm vợ làm mẹ càng ñược xã hội thừa nhận, ñã<br /> ñặt ra vấn ñề có thể giữ lại tử cung, cũng như duy trì khả năng giao hợp sau ñiều trị SSD một cách<br /> hiệu quả nhất hay không.<br /> Phẫu thuật mổ hở bụng treo tử cung vào mỏm nhô (sacrohysteropexy) trong ñiều trị sa sinh dục ñã<br /> ñược nghiên cứu và ứng dụng từ những năm 1950. So với phẫu thuật ngã âm ñạo, tái phát sau mổ<br /> thấp hơn, thời gian bị tái phát lại kéo dài lâu hơn, ít ñau khi giao hợp sau mổ hơn. Tuy nhiên, so với<br /> ngã âm ñạo thì phẫu thuật này tốn kém nhiều hơn, thời gian mổ và thời gian hồi phục sau mổ lâu<br /> hơn.<br /> Phẩu thuật nội soi với nhiều ưu ñiểm như: ít ñau sau mổ, thời gian hồi phục và trở lại công việc<br /> thường ngày nhanh, thời gian nằm viện ngắn, chi phí ñiều trị giảm, ít tai biến hơn, sẹo mổ nhỏ,… ñã<br /> ñược áp dụng ñể thực hiện các phẫu thuật ñiều trị các bệnh phụ khoa có chỉ ñịnh phẫu thuật. Đã có<br /> rất nhiều báo cáo trên thế giới và trong y văn về phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô, riêng<br /> trong nước từ trước ñến nay chưa thấy có báo cáo nào về vấn ñề này, ñó là lý do ñể chúng tôi tiến<br /> hành thực hiện nghiên cứu này nhằm ñánh giá hiệu quả và ñộ an toàn của treo tử cung vào mỏm nhô<br /> qua nội soi ổ bụng.<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> Mục tiêu chính:<br /> Đánh giá hiệu quả và ñộ an toàn của phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô.<br /> Mục tiêu phụ :<br /> Xác ñịnh hiệu quả của nội soi treo tử cung vào mỏm nhô qua khảo sát: sự cải thiện về cấu trúc giải<br /> phẫu, thời gian không bị tái phát.<br /> Xác ñịnh ñộ an toàn của nội soi treo tử cung vào mỏm nhô qua khảo sát: tai biến trong và sau mổ,<br /> thời gian PT, lượng máu mất, thời gian nằm viện và xuất hiện thêm bất thường sau mổ như tiểu<br /> không tự chủ khi gắng sức.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu<br /> Dân số nghiên cứu: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục<br /> Dân số chọn mẫu: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục ñến khám tại bệnh<br /> viện Từ Dũ<br /> Tiêu chuẩn chọn: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục ñến khám tại bệnh<br /> viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2008 ñến tháng 12/2010 ñồng ý tham gia nghiên<br /> cứu thỏa các tiêu chuẩn sau:<br /> •<br /> Dưới 60 tuổi<br /> •<br /> Sa tử cung II-III: cổ tử cung sa từ mép màng trinh ra ngoài<br /> •<br /> Không có các bệnh lý khác của tử cung và cổ tử cung<br /> kèm theo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, rong kinh rong huyết….)<br /> •<br /> Không kèm sa ruột, sa TT, sa BQ quá nhiều (ñộ III)<br /> Tiêu chuẩn loại:<br /> - Khi không thỏa các tiêu chuẩn chọn<br /> - Có chống chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi<br /> Cỡ mẫu:<br /> <br /> n=<br /> <br /> Z 12−α / 2 × Ρ(1 − Ρ )<br /> d2<br /> <br /> P là tỷ lệ ước lượng. Theo nghiên cứu của tác gỉa Peter Von Theoba thì tỷ lệ thành công sau mổ là<br /> 96%<br /> α là mức ý nghĩa 0.05 ở ñộ tin cậy 95%<br /> d là sai số mong muốn là 0.05<br /> Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 59 ca.<br /> <br /> 90<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Bệnh nhân trong ñộ tuổi sinh ñẻ và mãn kinh ñi khám phụ khoa, than phiền về các triệu chứng khó<br /> chịu của sa sinh dục sẽ ñược khám ñánh giá, tư vấn, làm các xét nghiệm tiền phẫu, và lên chương<br /> trình nội soi nếu hội ñủ các tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Phương pháp mổ:<br /> bệnh nhân mê tòan thân, trình bày các trocart ( trocart 10 mang ống soi tại rốn, trocart 5 thao tác<br /> mang các dụng cụ 2 bên hố chậu), tư thế Trendelenbourg<br /> Thám sát ổ bụng và vùng chậu, xác ñịnh các mốc giải phẫu (mỏm nhô, dây chằng tử cung cùng, ñỉnh<br /> hậu mộn , nếp bàng quang….)<br /> Mở phúc mạc mặt trước mỏm nhô về phía dây chằng tử cung cùng, và bóc tách bộc lộ mỏm nhô<br /> Mở phúc mạc bàng quang ñẩy bàng quang ra xa và bộc lộ ñến thành trước âm ñạo<br /> Mở phúc mạc thành sau tại ñỉnh hậu môn, ñẩy trực tràng ra xa, và bộc lộ ñến thành sau âm ñạo, cơ<br /> nâng<br /> Cố ñịnh mảnh ghép tổng hợp không tan ( polypropylene ) lên âm ñạo và cân cổ tử cung ở thành<br /> trước và thành sau , dây chằng tử cung, và treo cố ñịnh mảnh ghép ñến mỏm nhô<br /> Phủ phúc mạc che lại toàn bộ mảnh ghép<br /> Kiểm tra chảy máu<br /> Tháo CO 2 và ñóng bụng<br /> Kiểm tra sự rút lên của tử cung<br /> <br /> Sa TC<br /> <br /> Khâu thành<br /> trước và sau<br /> AD vào mảnh<br /> ghép tổng<br /> hợp, cố ñịnh<br /> vào mỏm nhô<br /> <br /> 91<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả tức thì ngay sau phẫu thuật, và 1- 3 - 6 - 12 tháng sau mổ.<br /> Cách thu thập xử lý số liệu<br /> Chúng tôi dùng bảng câu hỏi soạn sẵn ñể thu thập dữ liệu. Người thu thập số liệu trước và sau mổ,<br /> bác sỹ phẫu thuật hoàn toàn là những người khác nhau. Số liệu ñược nhập, xử lý bằng phần mềm<br /> Access 2003 và xử lý thống kê với phần mềm SPSS 11.5<br /> Vấn ñề y ñức<br /> Nghiên cứu này không phạm y ñức vì những lý do sau:<br /> Nội soi treo tử cung mỏm nhô là phương pháp ñiều trị sa sinh dục hiệu quả, ít tai biến, bệnh nhân<br /> mau hồi phục sau mổ so với mổ hở.<br /> Tất cả bệnh nhân ñều ñược giải thích kỹ mục ñích nghiên cứu, phương pháp mổ và tự nguyện tham<br /> gia nghiên cứu.<br /> Mọi thông tin của bệnh nhân tuyệt ñối ñược tôn trọng và giữ bí mật, chỉ phục vụ mục ñích nghiên<br /> cứu.<br /> KẾT QUẢ<br /> Qua thực hiện nội soi treo tử cung vào mỏm nhô tại bệnh viện Từ Dũ từ 5/ 2008 - 8/ 2009, chúng tôi<br /> ghi nhận một số kết quả bước ñầu như sau.<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> N = 21<br /> %<br /> 15-25<br /> 1<br /> 4.8<br /> 26-35<br /> 1<br /> 4.8<br /> 36-45<br /> 10<br /> 47.6<br /> 46-55<br /> 7<br /> 33.3<br /> >55<br /> 2<br /> 9.5<br /> Số lần sanh<br /> Chưa sanh<br /> 0-2<br /> >3<br /> <br /> N = 21<br /> 1<br /> 10<br /> 10<br /> <br /> %<br /> 4.8<br /> 47.6<br /> 47.6<br /> <br /> Độ sa sinh dục N = 21<br /> %<br /> II<br /> 3<br /> 14.2<br /> II – III<br /> 17<br /> 81<br /> III<br /> 1<br /> 4.8<br /> Lứa tuổi 36 - 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 47,6% và kế ñó là nhóm 46 – 55 tuổi chiếm tỉ lệ 33, 3%.<br /> Chúng tôi chỉ có một trường hợp bệnh 15 tuổi sa TC ñộ III. 47, 6 % các bệnh nhân sanh > 3 con có<br /> sa tử cung ñộ II - III, chỉ có một trường hợp chưa có gia ñình, số còn lại gồm ñã có sanh 1 – 2 con<br /> hay chưa sanh lần nào cũng chiếm một tỉ lệ tương tự 47, 6 %. Sa tử cung ñộ II – III chiếm tỉ lệ cao<br /> nhất 81 % trong nghiên cứu này.<br /> Bảng 2: Đặc ñiểm phẫu thuật<br /> Thời gian phẫu thuật N = 21<br /> %<br /> (phút)<br /> < 90<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9.5<br /> <br /> 90 – 120<br /> <br /> 11<br /> <br /> 52.4<br /> <br /> 121 – 150<br /> <br /> 5<br /> <br /> 23.8<br /> <br /> 151- 180<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4.8<br /> <br /> >180<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9.5<br /> <br /> 92<br /> <br /> 2 ca có thời gian phẫu thuật ngắn < 90 phút, ca ngắn nhất là 85 phút, trường hợp này bệnh nhân 15<br /> tuổi. 2 ca có thời gian phẩu thuật dài > 180 phút, ca dài nhất là 225 phút, ca này có tổn thương rách<br /> tĩnh mạch trước xương cùng xảy ra trong quá trình bộc lộ mỏm nhô, gây chảy máu nhiều, là một<br /> trong những ca ñầu tiên cuả nghiên cứu khi các kỹ thuật mổ còn nhiều hạn chế, thiếu kinh nghiệm.<br /> Bảng 3: Lượng máu mất trong mổ<br /> Máu mất trong mổ ( N = 21<br /> %<br /> ml )<br /> < 50<br /> <br /> 17<br /> <br /> 80.9<br /> <br /> 50 -100<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9.5<br /> <br /> 101 -150<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4.8<br /> <br /> > 150<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4.8<br /> <br /> Có 1 ca mất máu nhiều (200ml), do rách tĩnh mạch mặt trước xương cùng, > 80 % có lượng máu<br /> mất < 50 ml, có thể nói ñây là kỹ thuật an toàn và chấp nhận ñược về phương diện chảy máu.<br /> Bảng 4: Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)<br /> <br /> N = 21 %<br /> <br /> < 2 ngày<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14.2<br /> <br /> 2-3 ngày<br /> <br /> 15<br /> <br /> 71.6<br /> <br /> > 3 ngày<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14.2<br /> <br /> Thời gian nằm viện sau mổ dài nhất là 9 ngày và ngắn nhất là 36 giờ. Ca nằm viện 9 ngày do bệnh<br /> nhân có nhiễm trùng tiểu sau mổ phải sử dụng kháng sinh ñiều trị. Còn phần lớn các ca ñều nằm<br /> viện sau mổ 2 -3 ngày (71,6%).<br /> Kết quả phẫu thuật và tai biến<br /> Không có trường hợp nào tai biến nghiêm trọng trong mổ (1 cas tổn thương mạch máu trước xương<br /> cùng)<br /> Không có trường hợp nào phải truyền máu trong và sau mổ<br /> Tất cả ññều sử dụng KS dự phòng, chỉ có 3 trường hợp chuyển sang KS ñiều trị (2 cas nhiễm trùng<br /> tiểu)<br /> RIVOIRE (Pháp, 138): 2/138 tổn thương BQ ; Viêm BQ 17%<br /> Không có biến chứng nghiêm trọng, không có tử vong. Chỉ có một trường hợp chảy máu trong mổ<br /> do rách tĩnh mạch trước xương cùng, xử lý tổn thương khá dễ dàng nhờ ñốt ñiện lưỡng cực và khâu<br /> cầm máu chỗ bị rách lại, và không cần truyền máu trong và sau mổ.<br /> Sử dụng kháng sinh dự phòng, có 3 trường hợp chuyển kháng sinh ñiều trị do nhiễm trùng tiểu và sốt<br /> kéo dài.<br /> Không có trường hợp nào tai biến nghiêm trọng sau mổ như: xuất huyết nội, viêm PM, dò BQ, máu<br /> tụ…<br /> 2 trường hợp nhiễm trùng tiểu ( 9,5 %)<br /> 5 trường hợp than ñau lưng, vùng chậu (23 %)<br /> Chưa thấy trường hợp nào xuất hiện tiểu không kiểm soát khi gắng sức<br /> Không ghi nhận tai biến nào nghiêm trọng sau mổ: viêm phúc mạc, dò bàng quang, xuất huyết nội,<br /> máu tụ,… chỉ có 2 trường hợp nhiễm trùng, 5 trường hợp than ñau lưng và vùng chậu, tuy nhiên sau<br /> 6 - 8 tuần các triệu chứng này giảm dần và mất hẳn. Chưa ghi nhận xuất hiện tiểu không kiểm soát<br /> khi gắng sức<br /> Ghi nhận hiệu quả ñiều trị ngay tức thì sau mổ, tất cả các trường hợp sa tử cung ñều ñược cải thiện<br /> lên ñộ I – O, hiệu quả này quan sát ñược khi khám phụ khoa ngay tại bàn mổ.<br /> Theo dõi 3 - 6- 9- 12 tháng, ghi nhận có 4 ca / 12 tháng , 6 ca / 9 tháng, 5 ca / 6 tháng, 2 ca / 3 tháng,<br /> chưa thấy có trường hợp nào bị sa lại.<br /> <br /> 93<br /> <br />