Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với propranolol

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG<br /> VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TÁI PHÁT<br /> BẰNG THẮT THUN KẾT HỢP VỚI PROPRANOLOL<br /> Nguyễn Ngọc Thành*, Nguyễn Thúy Oanh **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su kết hợp với uống thuốc ức chế bêta là phương<br /> pháp phổ biến được áp dụng trong điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa thứ phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực<br /> quản.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol<br /> trong việc điều trị và dự phòng vỡ giãn TMTQ tái phát trên bệnh nhân xơ gan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu. Cỡ mẫu gồm<br /> 40 trường hợp. Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được điều<br /> trị bằng phương pháp thắt vòng các búi giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp uống propranolol.<br /> Kết quả: Nam 82,5% (33 bệnh nhân) ; nữ 17,5% (7 bệnh nhân). Tỷ lệ nam / nữ = 4,71. Tuổi trung bình là<br /> 50,4 ± 11,87 tuổi (từ 27 đến 79 tuổi). 47,5% (19 bệnh nhân) giãn TMTQ độ II; 52,5% (21 bệnh nhân) giãn<br /> TMTQ độ III. 95% dấu đỏ (+); 55% thắt vòng 1 lần; 45% thắt vòng 2 lần. 95% bệnh nhân sử dụng propranolol<br /> liều 40 mg / ngày; 5% bệnh nhân sử dụng Propranolol với liều 20 mg / ngày. 20% bệnh nhân có biểu hiện đau<br /> bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%. 1% phải ngưng uống propranolol ở tháng thứ 5. 85% bệnh nhân<br /> gặp phải biến chứng đau ngực sau xương ức ngay sau khi thắt vòng. 15% bệnh nhân cho biết chỉ cảm giác hơi<br /> nặng hoặc tức nhẹ sau xương ức. 75% bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn. 22,5% bệnh nhân<br /> giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III qua 6 tháng theo dõi<br /> sau khi xóa các búi giãn TMTQ về độ 1. Không có trường hợp nào tử vong qua 6 tháng theo dõi.<br /> Kết luận: Điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng kết hợp thắt vòng qua nội soi với<br /> sử dụng thuốc ức chế beta là phương pháp chọn lựa hàng đầu. Chỉ có một số biến chứng nhẹ như đau ngực sau<br /> xương ức và nuốt vướng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy không kéo dài.<br /> Từ khóa: Thắt thun qua nội soi, ức chế beta, chảy máu tĩnh mạch thực quản, xơ gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION PLUS PROPRANOLOL IN THE<br /> PREVENTION OF VARICEAL REBLEEDING.<br /> Nguyen Ngoc Thanh, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 29 - 35<br /> Background: Endoscopic rubber band ligation plus beta-blockers is a popular therapeutic method for the<br /> prevention of recurrence of esophageal varices bleeding.<br /> Aims: This study is to evaluate the efficacy of endoscopic variceal ligation plus propranolol in preventing<br /> variceal rebleeding in patients with cirrhotic portal hypertension.<br /> Methods: Forty patients with variceal bleeding underwent endoscopic variceal ligation plus propranolol.<br /> * Bệnh viện Triều An TP.HCM,<br /> ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Ngọc Thành ĐT: 0913158770 Email: nthanh17us20002000@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 29<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Information and data were collected retrospectively and prospectively.<br /> Results: Forty patients with variceal bleeding (33 males, 82.5% and 7 females, 17.5%, were studied. The<br /> male/ female ratio was 4.71. The mean age was 50.4 ± 11.87 (range 27 – 79). Among these 40 patients, there were<br /> 19 (47.5%) with grade II bleeding and 21 (52.5%) with grade III. 38 patients (95%) of esophageal varices had red<br /> sign, 2 patients (5%) had non-red sign. 22 patients (55%) underwent one previous variceal ligation, 18 (45%)<br /> patients underwent two previous variceal ligation. Daily propranolol dosage of 40 mg for 38 patients (95%) and<br /> 20 mg for 2 patients (5%). Side effects on propranolol were encountered in 20% with abdominal pain, 8% with<br /> nausea, 8% with diarrhea. One patient (2.5%) had to stop proranolol in the fifth month. The mild complications<br /> of variceal ligation were observed on 85% of patients with retrosternal pain and on 75% with sensation of<br /> impairment in transit of food through the esophagus. There was no serious complication of esophageal variceal<br /> ligation. At the end of follow-up, 9 patients (22.5%) including 6 grade II and 3 grade III had recurrence of varices.<br /> No mortality during the time of 6 months follow-up.<br /> Conlusion: Prevention of variceal rebleeding using endoscopic variceal ligation plus propranolol is the most<br /> favoured indication. Only a few minor complications such as retrosternal pain and sensation of impairment in<br /> transit of food through the esophagus, abdominal pain, nausea, short-lasting diarrhea.<br /> Keywords: Endoscopic rubber band ligation, beta-blockers, esophageal varices bleeding, cirrhosis.<br /> tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ(5). Ở nước ta chưa có<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhiều các nghiên cứu về điều trị dự phòng xuất<br /> Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch<br /> huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng phương<br /> thực quản là một trong các biến chứng nặng nề<br /> pháp thắt vòng kết hợp với uống Propranolol.<br /> nhất của tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) mà<br /> Vì vậy chúng tôi đã thực hiện công trình nghiên<br /> nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan(4). Sự<br /> cứu thắt vòng kết hợp uống Propranolol nhằm<br /> thành lập tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa nhằm<br /> đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong<br /> làm giảm áp lực trong các xoang gan và một<br /> điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái<br /> trong những hệ quả của sự thành lập này là giãn<br /> phát do vỡ giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan.<br /> tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Trên lâm sàng,<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ thường<br /> Đánh giá kết quả điều trị dự phòng xuất<br /> đưa đến bệnh cảnh rất nặng, và tỉ lệ tử vong cao<br /> huyết do vỡ giãn TMTQ tái phát bằng phương<br /> hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác gây chảy máu<br /> pháp kết hợp thắt vòng và uống propranolol.<br /> đường tiêu hóa trên. Việc điều trị đôi khi cần<br /> phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội<br /> soi với mục đích cứu sống bệnh nhân. Khi tình<br /> trạng xuất huyết đã được kiểm soát, nếu không<br /> có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ<br /> xuất huyết tái phát là rất cao(1). Vì vậy phải có<br /> biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai<br /> đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái<br /> phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phương<br /> pháp thắt vòng búi giãn TMTQ được xem là<br /> phương pháp khả thi trong điều trị dự phòng<br /> xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Ngoài<br /> phương pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội<br /> soi, dùng thuốc làm giảm áp TMC cũng có hiệu<br /> quả tích cực trong điều trị dự phòng xuất huyết<br /> <br /> 30<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> So sánh tỷ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn<br /> TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không dấu đỏ.<br /> Đánh giá các biến chứng của phương pháp.<br /> Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương<br /> pháp này qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các<br /> búi giãn TMTQ về độ I.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 40 bệnh nhân được chọn trong khoảng thời<br /> gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010, điều trị<br /> tại khoa Tiêu hóa (trại 8B3) Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là công trình nghiên cứu loạt ca. Tiến<br /> hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi<br /> cứu và tiến cứu. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> Stata 10.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân trước hay sau nhập viện được<br /> nội soi và chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do<br /> vỡ giãn TMTQ.<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và phân<br /> loại theo Child – Pugh.<br /> Bệnh nhân đã có tiền căn xuất huyết tiêu hóa<br /> do vỡ giãn TMTQ rồi, bất kể có điều trị với<br /> Propranolol hay không, nhưng chưa được điều<br /> trị với chích xơ hoặc thắt vòng giãn TMTQ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ<br /> dày.<br /> <br /> Hình 1: Bộ thun thắt<br /> Kỹ thuật: Gắn đầu thắt vòng vào đầu ống<br /> soi (như hình 1, 2). Tiến trình thắt vòng sẽ được<br /> bắt đầu từ vị trí thấp nhất của thực quản, tức là<br /> ở vị trí gần nơi tiếp nối thực quản – dạ dày. Đầu<br /> ống soi có gắn đầu thắt vòng sẽ được tiến tới áp<br /> sát vào búi tĩnh mạch giãn, dùng thao tác hút để<br /> hút búi tĩnh mạch giãn vào trong ống hình trụ.<br /> Khi lòng của ống hình trụ được lấp đầy bởi búi<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hóa do viêm, loét dạ dày – tá<br /> tràng.<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu<br /> hóa do vỡ giãn TMTQ có kèm: hôn mê gan,<br /> bệnh ung thư, tai biến mạch máu não, hoặc các<br /> bệnh lý nặng khác.<br /> Bệnh nhân đã được thắt vòng hay chích xơ<br /> giãn TMTQ.<br /> Bệnh nhân có chống chỉ định uống<br /> Propranolol (hen, suy tim, block nhĩ thất,<br /> rối loạn nhịp tim, nhịp tim dưới 55 lần/phút,<br /> huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.<br /> Bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm<br /> viện.<br /> Bệnh nhân không liên lạc được và bệnh<br /> nhân không hợp tác.<br /> <br /> Kỹ thuật thắt vòng<br /> Dụng cụ: Ống nội soi Olympus CV 150, đầu<br /> thắt vòng của COOK gồm có 6 vòng cao su<br /> <br /> Hình 2: Gắn bộ thun vào đầu ống soi<br /> tĩnh mạch giãn, áp lực hút vẫn luôn được giữ để<br /> giữ búi tĩnh mạch giãn luôn ở trong lòng ống<br /> hình trụ đồng thời vặn núm Shooter để vòng<br /> cao su bung ra thắt vào búi tĩnh mạch giãn. Tiến<br /> trình thắt cứ như thế được tiếp tục theo hình<br /> xoắn ốc hướng lên trên, và những búi tĩnh mạch<br /> giãn có nguy cơ xuất huyết cao nên được thắt<br /> hết.<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Hình 3: Thun đã siết cuống búi tĩnh mạch giãn.<br /> <br /> Hình 4: Búi tĩnh mạch thực quản sau thắt.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tần suất độ giãn TMTQ lần nội soi đầu<br /> tiên<br /> <br /> Lược đồ tần suất theo tuổi<br /> Cho thấy độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất nằm<br /> trong khoảng 45 đến 55 tuổi. Xét về giới tính có<br /> 82,5% là nam (33 bệnh nhân), và 17,5% là nữ (7<br /> bệnh nhân).<br /> <br /> Tần suất độ giãn TMTQ: 47,5% (19 bn) giãn<br /> TMTQ độ II. 52,5% (21 bn) giãn TMTQ độ III<br /> <br /> Tần suất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ ở lần<br /> nội soi đầu tiên<br /> Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu<br /> có giãn TMTQ với 95% dấu đỏ(+), còn lại 5%<br /> dấu đỏ (-).<br /> <br /> Số lần thắt vòng để xóa giãn TMTQ về độ I<br /> Tính gộp chung cả giãn TMTQ độ II và III<br /> thì 55% (22bn) chỉ thắt 1 lần là xóa giãn về độ I,<br /> còn lại 45% phải trải qua thắt tiếp lần 2 để xóa<br /> về độ I.<br /> <br /> Số vòng thắt trung bình<br /> Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt<br /> thứ 1 là 5,8 ± 0,4 vòng.<br /> Biểu đồ 1: Tần suất theo tuổi.<br /> <br /> Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt<br /> thứ 2 là 4,4 ± 1,4 vòng.<br /> <br /> Tác dụng phụ của Propranolol<br /> Bảng 1: Tác dụng phụ của Propranolol<br /> <br /> Biểu đồ 2: Tần suất theo giới.<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Buồn nôn<br /> Đau bụng<br /> Tiêu chảy<br /> Tê đầu chi<br /> Hoa mắt<br /> Khó thở<br /> Nhịp chậm<br /> <br /> n<br /> 3<br /> 8<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 7,5<br /> 20<br /> 7,5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 2,5<br /> <br /> Có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau<br /> bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%, và<br /> <br /> 32<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> không có ai bị tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở<br /> khi uống Propranolol. 1% phải ngưng uống<br /> propranolol ở tháng thứ 5 do tác dụng phụ là<br /> nhịp tim chậm.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng của thắt vòng<br /> Bảng 2: Tần suất tai biến và biến chứng của thắt<br /> vòng<br /> Tai biến và biến chứng<br /> Xuất huyết lúc thắt<br /> Hít sặc<br /> Đau ngực sau xương ức<br /> Nuốt vướng<br /> Nuốt đau<br /> Thủng, hẹp thực quản<br /> <br /> n<br /> 0<br /> 0<br /> 34<br /> 30<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 0<br /> 0<br /> 85<br /> 75<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Liều lượng<br /> propranolol:<br /> <br /> Kết quả bảng 3 dưới đây cho thấy có 2,5%<br /> (1 bệnh nhân) tái xuất huyết giữa thắt vòng<br /> lần 1 và thắt vòng lần 2; 2,5% (1 bệnh nhân)<br /> tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ ở tháng thứ 4<br /> trong giai đoạn theo dõi sau khi đã xóa về độ<br /> I. Bệnh nhân này được nhập viện điều trị và<br /> thắt vòng tiếp tục.<br /> Bảng 3: Hiệu quả của phương pháp –Tỉ lệ tái phát và<br /> tử vong<br /> n<br /> 1<br /> 1<br /> 9<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 2,5<br /> 2,5<br /> 22,5<br /> 0<br /> <br /> Qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các búi<br /> giãn TMTQ về độ 1 thì có đến 22,5% bệnh nhân<br /> giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn<br /> độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III. Không<br /> có bệnh nhân nào tử vong qua thời gian 6 tháng<br /> theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> So sánh tỉ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn<br /> TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không có<br /> dấu đỏ<br /> Chúng tôi phân độ giãn TMTQ dựa vào<br /> cách phân độ của Hiệp hội nghiên cứu tăng áp<br /> lực tĩnh mạch cửa của Nhật Bản. Đó là việc mô<br /> tả búi TMTQ giãn dựa trên màu sắc, kích thước,<br /> vị trí và dấu đỏ trên búi tĩnh mạch giãn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nhận thấy 95% bệnh nhân giãn TMTQ có<br /> dấu đỏ, còn lại 5% giãn TMTQ không có dấu<br /> đỏ. 5% tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ xảy ra<br /> trong nhóm bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ.<br /> Sự khác biệt về tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt<br /> giữa nhóm giãn TMTQ có dấu đỏ và nhóm<br /> không có dấu đỏ là không có ý nghĩa với p ><br /> 0,05 (p = 0,7383).<br /> <br /> Đánh giá các biến chứng của phương pháp<br /> <br /> Nhận xét hiệu quả của phương pháp<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Xuất huyết tái phát trong giai đoạn thắt vòng<br /> Xuất huyết tái phát trong giai đoạn theo dõi.<br /> Giãn TMTQ tiến triển qua 6 tháng theo dõi<br /> Tử vong trong thời gian 6 tháng theo dõi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và<br /> <br /> tác<br /> <br /> dụng<br /> <br /> phụ<br /> <br /> của<br /> <br /> Trong thời gian nằm viện, tất cả 40 bệnh<br /> nhân trong mẫu nghiên cứu được đo điện tim<br /> và không bệnh nhân nào có biểu hiện suy tim,<br /> block nhĩ thất, nhịp chậm, không bệnh nhân nào<br /> có tiền sử hen suyễn. Khi xuất viện không ai bị<br /> huyết áp thấp dưới 90/60 mmHg.<br /> Khi xuất viện tất cả bệnh nhân trong mẫu<br /> nghiên cứu được kê toa với propranolol. 34<br /> bệnh nhân được kê toa propranolol với liều 40<br /> mg/ngày, 6 bệnh nhân với liều 20 mg/ngày.<br /> Những lần tái khám sau đó, 34 bệnh nhân uống<br /> propranolol với liều 40 mg/ngày vẫn được duy<br /> trì, trong số 6 bệnh nhân uống Propranolol 20<br /> mg / ngày thì có 4 bệnh nhân được tăng liều lên<br /> 40 mg/ngày. Vì vậy, cho đến thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận liều propranolol<br /> bệnh nhân đang sử dụng là : 95% (38 bệnh nhân)<br /> sử dụng liều 40 mg / ngày và 5% (2 bệnh nhân)<br /> sử dụng liều 20 mg / ngày.<br /> Có 2,5% (1 bệnh nhân) ngưng propranolol ở<br /> tháng thứ 5 (liều propranolol đang sử dụng là<br /> 40mg/ngày), nhịp tim đo được 56 lần/phút tại<br /> thời điểm kết thúc nghiên cứu.<br /> Trong thời gian đầu khi uống propranolol<br /> có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng<br /> vùng thượng vị và vùng quanh rốn, 8% có biểu<br /> hiện buồn nôn và 8% đi tiêu phân lỏng. Không<br /> ai có triệu chứng như tê đầu chi, hoa mắt hay<br /> khó thở khi sử dụng propranolol. Cũng ghi<br /> nhận được là các biểu hiện như đau bụng, buồn<br /> nôn, tiêu chảy chỉ xảy ra trong tuần đầu khi<br /> uống propranolol mà thôi.<br /> <br /> 33<br /> <br />