intTypePromotion=1

Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với propranolol

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

0
14
lượt xem
0
download

Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với propranolol

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol trong việc điều trị và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát trên bệnh nhân xơ gan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với propranolol

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG<br /> VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TÁI PHÁT<br /> BẰNG THẮT THUN KẾT HỢP VỚI PROPRANOLOL<br /> Nguyễn Ngọc Thành*, Nguyễn Thúy Oanh **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su kết hợp với uống thuốc ức chế bêta là phương<br /> pháp phổ biến được áp dụng trong điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa thứ phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực<br /> quản.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol<br /> trong việc điều trị và dự phòng vỡ giãn TMTQ tái phát trên bệnh nhân xơ gan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu. Cỡ mẫu gồm<br /> 40 trường hợp. Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được điều<br /> trị bằng phương pháp thắt vòng các búi giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp uống propranolol.<br /> Kết quả: Nam 82,5% (33 bệnh nhân) ; nữ 17,5% (7 bệnh nhân). Tỷ lệ nam / nữ = 4,71. Tuổi trung bình là<br /> 50,4 ± 11,87 tuổi (từ 27 đến 79 tuổi). 47,5% (19 bệnh nhân) giãn TMTQ độ II; 52,5% (21 bệnh nhân) giãn<br /> TMTQ độ III. 95% dấu đỏ (+); 55% thắt vòng 1 lần; 45% thắt vòng 2 lần. 95% bệnh nhân sử dụng propranolol<br /> liều 40 mg / ngày; 5% bệnh nhân sử dụng Propranolol với liều 20 mg / ngày. 20% bệnh nhân có biểu hiện đau<br /> bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%. 1% phải ngưng uống propranolol ở tháng thứ 5. 85% bệnh nhân<br /> gặp phải biến chứng đau ngực sau xương ức ngay sau khi thắt vòng. 15% bệnh nhân cho biết chỉ cảm giác hơi<br /> nặng hoặc tức nhẹ sau xương ức. 75% bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn. 22,5% bệnh nhân<br /> giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III qua 6 tháng theo dõi<br /> sau khi xóa các búi giãn TMTQ về độ 1. Không có trường hợp nào tử vong qua 6 tháng theo dõi.<br /> Kết luận: Điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng kết hợp thắt vòng qua nội soi với<br /> sử dụng thuốc ức chế beta là phương pháp chọn lựa hàng đầu. Chỉ có một số biến chứng nhẹ như đau ngực sau<br /> xương ức và nuốt vướng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy không kéo dài.<br /> Từ khóa: Thắt thun qua nội soi, ức chế beta, chảy máu tĩnh mạch thực quản, xơ gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION PLUS PROPRANOLOL IN THE<br /> PREVENTION OF VARICEAL REBLEEDING.<br /> Nguyen Ngoc Thanh, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 29 - 35<br /> Background: Endoscopic rubber band ligation plus beta-blockers is a popular therapeutic method for the<br /> prevention of recurrence of esophageal varices bleeding.<br /> Aims: This study is to evaluate the efficacy of endoscopic variceal ligation plus propranolol in preventing<br /> variceal rebleeding in patients with cirrhotic portal hypertension.<br /> Methods: Forty patients with variceal bleeding underwent endoscopic variceal ligation plus propranolol.<br /> * Bệnh viện Triều An TP.HCM,<br /> ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Ngọc Thành ĐT: 0913158770 Email: nthanh17us20002000@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 29<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Information and data were collected retrospectively and prospectively.<br /> Results: Forty patients with variceal bleeding (33 males, 82.5% and 7 females, 17.5%, were studied. The<br /> male/ female ratio was 4.71. The mean age was 50.4 ± 11.87 (range 27 – 79). Among these 40 patients, there were<br /> 19 (47.5%) with grade II bleeding and 21 (52.5%) with grade III. 38 patients (95%) of esophageal varices had red<br /> sign, 2 patients (5%) had non-red sign. 22 patients (55%) underwent one previous variceal ligation, 18 (45%)<br /> patients underwent two previous variceal ligation. Daily propranolol dosage of 40 mg for 38 patients (95%) and<br /> 20 mg for 2 patients (5%). Side effects on propranolol were encountered in 20% with abdominal pain, 8% with<br /> nausea, 8% with diarrhea. One patient (2.5%) had to stop proranolol in the fifth month. The mild complications<br /> of variceal ligation were observed on 85% of patients with retrosternal pain and on 75% with sensation of<br /> impairment in transit of food through the esophagus. There was no serious complication of esophageal variceal<br /> ligation. At the end of follow-up, 9 patients (22.5%) including 6 grade II and 3 grade III had recurrence of varices.<br /> No mortality during the time of 6 months follow-up.<br /> Conlusion: Prevention of variceal rebleeding using endoscopic variceal ligation plus propranolol is the most<br /> favoured indication. Only a few minor complications such as retrosternal pain and sensation of impairment in<br /> transit of food through the esophagus, abdominal pain, nausea, short-lasting diarrhea.<br /> Keywords: Endoscopic rubber band ligation, beta-blockers, esophageal varices bleeding, cirrhosis.<br /> tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ(5). Ở nước ta chưa có<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhiều các nghiên cứu về điều trị dự phòng xuất<br /> Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch<br /> huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng phương<br /> thực quản là một trong các biến chứng nặng nề<br /> pháp thắt vòng kết hợp với uống Propranolol.<br /> nhất của tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) mà<br /> Vì vậy chúng tôi đã thực hiện công trình nghiên<br /> nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan(4). Sự<br /> cứu thắt vòng kết hợp uống Propranolol nhằm<br /> thành lập tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa nhằm<br /> đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong<br /> làm giảm áp lực trong các xoang gan và một<br /> điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái<br /> trong những hệ quả của sự thành lập này là giãn<br /> phát do vỡ giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan.<br /> tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Trên lâm sàng,<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ thường<br /> Đánh giá kết quả điều trị dự phòng xuất<br /> đưa đến bệnh cảnh rất nặng, và tỉ lệ tử vong cao<br /> huyết do vỡ giãn TMTQ tái phát bằng phương<br /> hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác gây chảy máu<br /> pháp kết hợp thắt vòng và uống propranolol.<br /> đường tiêu hóa trên. Việc điều trị đôi khi cần<br /> phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội<br /> soi với mục đích cứu sống bệnh nhân. Khi tình<br /> trạng xuất huyết đã được kiểm soát, nếu không<br /> có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ<br /> xuất huyết tái phát là rất cao(1). Vì vậy phải có<br /> biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai<br /> đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái<br /> phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phương<br /> pháp thắt vòng búi giãn TMTQ được xem là<br /> phương pháp khả thi trong điều trị dự phòng<br /> xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Ngoài<br /> phương pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội<br /> soi, dùng thuốc làm giảm áp TMC cũng có hiệu<br /> quả tích cực trong điều trị dự phòng xuất huyết<br /> <br /> 30<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> So sánh tỷ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn<br /> TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không dấu đỏ.<br /> Đánh giá các biến chứng của phương pháp.<br /> Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương<br /> pháp này qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các<br /> búi giãn TMTQ về độ I.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 40 bệnh nhân được chọn trong khoảng thời<br /> gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010, điều trị<br /> tại khoa Tiêu hóa (trại 8B3) Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là công trình nghiên cứu loạt ca. Tiến<br /> hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi<br /> cứu và tiến cứu. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> Stata 10.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân trước hay sau nhập viện được<br /> nội soi và chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do<br /> vỡ giãn TMTQ.<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và phân<br /> loại theo Child – Pugh.<br /> Bệnh nhân đã có tiền căn xuất huyết tiêu hóa<br /> do vỡ giãn TMTQ rồi, bất kể có điều trị với<br /> Propranolol hay không, nhưng chưa được điều<br /> trị với chích xơ hoặc thắt vòng giãn TMTQ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ<br /> dày.<br /> <br /> Hình 1: Bộ thun thắt<br /> Kỹ thuật: Gắn đầu thắt vòng vào đầu ống<br /> soi (như hình 1, 2). Tiến trình thắt vòng sẽ được<br /> bắt đầu từ vị trí thấp nhất của thực quản, tức là<br /> ở vị trí gần nơi tiếp nối thực quản – dạ dày. Đầu<br /> ống soi có gắn đầu thắt vòng sẽ được tiến tới áp<br /> sát vào búi tĩnh mạch giãn, dùng thao tác hút để<br /> hút búi tĩnh mạch giãn vào trong ống hình trụ.<br /> Khi lòng của ống hình trụ được lấp đầy bởi búi<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hóa do viêm, loét dạ dày – tá<br /> tràng.<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu<br /> hóa do vỡ giãn TMTQ có kèm: hôn mê gan,<br /> bệnh ung thư, tai biến mạch máu não, hoặc các<br /> bệnh lý nặng khác.<br /> Bệnh nhân đã được thắt vòng hay chích xơ<br /> giãn TMTQ.<br /> Bệnh nhân có chống chỉ định uống<br /> Propranolol (hen, suy tim, block nhĩ thất,<br /> rối loạn nhịp tim, nhịp tim dưới 55 lần/phút,<br /> huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.<br /> Bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm<br /> viện.<br /> Bệnh nhân không liên lạc được và bệnh<br /> nhân không hợp tác.<br /> <br /> Kỹ thuật thắt vòng<br /> Dụng cụ: Ống nội soi Olympus CV 150, đầu<br /> thắt vòng của COOK gồm có 6 vòng cao su<br /> <br /> Hình 2: Gắn bộ thun vào đầu ống soi<br /> tĩnh mạch giãn, áp lực hút vẫn luôn được giữ để<br /> giữ búi tĩnh mạch giãn luôn ở trong lòng ống<br /> hình trụ đồng thời vặn núm Shooter để vòng<br /> cao su bung ra thắt vào búi tĩnh mạch giãn. Tiến<br /> trình thắt cứ như thế được tiếp tục theo hình<br /> xoắn ốc hướng lên trên, và những búi tĩnh mạch<br /> giãn có nguy cơ xuất huyết cao nên được thắt<br /> hết.<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Hình 3: Thun đã siết cuống búi tĩnh mạch giãn.<br /> <br /> Hình 4: Búi tĩnh mạch thực quản sau thắt.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tần suất độ giãn TMTQ lần nội soi đầu<br /> tiên<br /> <br /> Lược đồ tần suất theo tuổi<br /> Cho thấy độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất nằm<br /> trong khoảng 45 đến 55 tuổi. Xét về giới tính có<br /> 82,5% là nam (33 bệnh nhân), và 17,5% là nữ (7<br /> bệnh nhân).<br /> <br /> Tần suất độ giãn TMTQ: 47,5% (19 bn) giãn<br /> TMTQ độ II. 52,5% (21 bn) giãn TMTQ độ III<br /> <br /> Tần suất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ ở lần<br /> nội soi đầu tiên<br /> Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu<br /> có giãn TMTQ với 95% dấu đỏ(+), còn lại 5%<br /> dấu đỏ (-).<br /> <br /> Số lần thắt vòng để xóa giãn TMTQ về độ I<br /> Tính gộp chung cả giãn TMTQ độ II và III<br /> thì 55% (22bn) chỉ thắt 1 lần là xóa giãn về độ I,<br /> còn lại 45% phải trải qua thắt tiếp lần 2 để xóa<br /> về độ I.<br /> <br /> Số vòng thắt trung bình<br /> Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt<br /> thứ 1 là 5,8 ± 0,4 vòng.<br /> Biểu đồ 1: Tần suất theo tuổi.<br /> <br /> Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt<br /> thứ 2 là 4,4 ± 1,4 vòng.<br /> <br /> Tác dụng phụ của Propranolol<br /> Bảng 1: Tác dụng phụ của Propranolol<br /> <br /> Biểu đồ 2: Tần suất theo giới.<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Buồn nôn<br /> Đau bụng<br /> Tiêu chảy<br /> Tê đầu chi<br /> Hoa mắt<br /> Khó thở<br /> Nhịp chậm<br /> <br /> n<br /> 3<br /> 8<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 7,5<br /> 20<br /> 7,5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 2,5<br /> <br /> Có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau<br /> bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%, và<br /> <br /> 32<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> không có ai bị tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở<br /> khi uống Propranolol. 1% phải ngưng uống<br /> propranolol ở tháng thứ 5 do tác dụng phụ là<br /> nhịp tim chậm.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng của thắt vòng<br /> Bảng 2: Tần suất tai biến và biến chứng của thắt<br /> vòng<br /> Tai biến và biến chứng<br /> Xuất huyết lúc thắt<br /> Hít sặc<br /> Đau ngực sau xương ức<br /> Nuốt vướng<br /> Nuốt đau<br /> Thủng, hẹp thực quản<br /> <br /> n<br /> 0<br /> 0<br /> 34<br /> 30<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 0<br /> 0<br /> 85<br /> 75<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Liều lượng<br /> propranolol:<br /> <br /> Kết quả bảng 3 dưới đây cho thấy có 2,5%<br /> (1 bệnh nhân) tái xuất huyết giữa thắt vòng<br /> lần 1 và thắt vòng lần 2; 2,5% (1 bệnh nhân)<br /> tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ ở tháng thứ 4<br /> trong giai đoạn theo dõi sau khi đã xóa về độ<br /> I. Bệnh nhân này được nhập viện điều trị và<br /> thắt vòng tiếp tục.<br /> Bảng 3: Hiệu quả của phương pháp –Tỉ lệ tái phát và<br /> tử vong<br /> n<br /> 1<br /> 1<br /> 9<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 2,5<br /> 2,5<br /> 22,5<br /> 0<br /> <br /> Qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các búi<br /> giãn TMTQ về độ 1 thì có đến 22,5% bệnh nhân<br /> giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn<br /> độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III. Không<br /> có bệnh nhân nào tử vong qua thời gian 6 tháng<br /> theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> So sánh tỉ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn<br /> TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không có<br /> dấu đỏ<br /> Chúng tôi phân độ giãn TMTQ dựa vào<br /> cách phân độ của Hiệp hội nghiên cứu tăng áp<br /> lực tĩnh mạch cửa của Nhật Bản. Đó là việc mô<br /> tả búi TMTQ giãn dựa trên màu sắc, kích thước,<br /> vị trí và dấu đỏ trên búi tĩnh mạch giãn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nhận thấy 95% bệnh nhân giãn TMTQ có<br /> dấu đỏ, còn lại 5% giãn TMTQ không có dấu<br /> đỏ. 5% tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ xảy ra<br /> trong nhóm bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ.<br /> Sự khác biệt về tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt<br /> giữa nhóm giãn TMTQ có dấu đỏ và nhóm<br /> không có dấu đỏ là không có ý nghĩa với p ><br /> 0,05 (p = 0,7383).<br /> <br /> Đánh giá các biến chứng của phương pháp<br /> <br /> Nhận xét hiệu quả của phương pháp<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Xuất huyết tái phát trong giai đoạn thắt vòng<br /> Xuất huyết tái phát trong giai đoạn theo dõi.<br /> Giãn TMTQ tiến triển qua 6 tháng theo dõi<br /> Tử vong trong thời gian 6 tháng theo dõi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và<br /> <br /> tác<br /> <br /> dụng<br /> <br /> phụ<br /> <br /> của<br /> <br /> Trong thời gian nằm viện, tất cả 40 bệnh<br /> nhân trong mẫu nghiên cứu được đo điện tim<br /> và không bệnh nhân nào có biểu hiện suy tim,<br /> block nhĩ thất, nhịp chậm, không bệnh nhân nào<br /> có tiền sử hen suyễn. Khi xuất viện không ai bị<br /> huyết áp thấp dưới 90/60 mmHg.<br /> Khi xuất viện tất cả bệnh nhân trong mẫu<br /> nghiên cứu được kê toa với propranolol. 34<br /> bệnh nhân được kê toa propranolol với liều 40<br /> mg/ngày, 6 bệnh nhân với liều 20 mg/ngày.<br /> Những lần tái khám sau đó, 34 bệnh nhân uống<br /> propranolol với liều 40 mg/ngày vẫn được duy<br /> trì, trong số 6 bệnh nhân uống Propranolol 20<br /> mg / ngày thì có 4 bệnh nhân được tăng liều lên<br /> 40 mg/ngày. Vì vậy, cho đến thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận liều propranolol<br /> bệnh nhân đang sử dụng là : 95% (38 bệnh nhân)<br /> sử dụng liều 40 mg / ngày và 5% (2 bệnh nhân)<br /> sử dụng liều 20 mg / ngày.<br /> Có 2,5% (1 bệnh nhân) ngưng propranolol ở<br /> tháng thứ 5 (liều propranolol đang sử dụng là<br /> 40mg/ngày), nhịp tim đo được 56 lần/phút tại<br /> thời điểm kết thúc nghiên cứu.<br /> Trong thời gian đầu khi uống propranolol<br /> có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng<br /> vùng thượng vị và vùng quanh rốn, 8% có biểu<br /> hiện buồn nôn và 8% đi tiêu phân lỏng. Không<br /> ai có triệu chứng như tê đầu chi, hoa mắt hay<br /> khó thở khi sử dụng propranolol. Cũng ghi<br /> nhận được là các biểu hiện như đau bụng, buồn<br /> nôn, tiêu chảy chỉ xảy ra trong tuần đầu khi<br /> uống propranolol mà thôi.<br /> <br /> 33<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản