TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
199
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ
TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO VỠ TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Nguyễn Minh Đức1, Trần Anh Thông1
TÓM TẮT32
Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công bít túi
phình và tai biến của can thiệp nội mạch điều trị
túi phình vỡ, kết cục lâm sàng tại thời điểm xuất
viện, kết cục lâm sàng và tỉ lệ tái thông sau 6
tháng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vỡ túi phình
mạch máu não có chỉ định can thiệp nội mạch tại
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong giai đoạn từ
01/2020 đến 12/2023.
Kết quả:
- Có 126 bệnh nhân có túi phình mạch máu
não vỡ. 46 bệnh nhân được phẫu thuật clip túi
phình và 80 bệnh nhân được điều trị can thiệp nội
mạch thỏa mẫu nghiên cứu. Trong nhóm bệnh
nhân được can thiệp nội mạch ghi nhận tỉ lệ 65%
nữ, 35% nam và kích thước túi phình trung bình
là 5.82 ± 4.78 mm, vị trí thường gặp nhất là
ACOM 41,25%, tỉ lệ can thiệp nội mạch và phẫu
thuật là 63,5% và 36,5%.
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đạt phục hồi
thần kinh tốt tại thời điểm sau xuất viện xuất viện
với thang điểm Rankin sửa đổi từ 0-2 điểm là
63,7%, sau 6 tháng là 73,75%. Tỉ lệ bít hoàn toàn
1Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Đức
ĐT: 0905578786
Email: dr.minhduc602@gmail.com
Ngày nhận bài: 19.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 22.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
túi phình sau can thiệp là 90%. Không ghi nhận
trường hợp nào tái thông sau 6 tháng.
Kết luận: Phương pháp can thiệp nội mạch
điều trị túi phình vỡ có tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ
tai biến thấp. Không ghi nhận tái thông sau 6
tháng theo dõi. Chúng tôi đề xuất cần quản lý và
điều trị sớm ở nhóm túi phình có nguy cơ cao.
Từ khóa: túi phình mạch máu não vỡ, túi
phình tái thông, xuất huyết dưới nhện tự phát
SUMMARY
EVALUATION OF ENDOVASCULAR
TREATMENT FOR RUPTURED
INTRACRANIAL ANEURYSMS AT
NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Objectives: To evaluate the success rate of
aneurysm obliteration and complications of
endovascular treatment for ruptured intracranial
aneurysms, clinical outcomes at the time of
discharge, clinical outcomes and recanalization
rate after 6 months of follow
Subjects and methods: We retrospectively
study reviewed data from patients with ruptured
intracranial aneurysms who underwent
endovascular treatment from January 2020 to
December 2023, at Nguyen Tri Phuong hospital,
Ho Chi Minh city, VietNam.
Results: There were 126 ruptured cerebral
aneurysm patients. 46 patients were treated by
clipping surgery and 80 patients received
endovascular intervention (Female:male ratio,
1.86:1, age range, 30-90 years, mean ages 59.89
± 12.26, and the average aneurysm size was 5.82
± 4.78 mm, the most common location was
ACOM 41,25%,). The rate of endovascular
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
200
intervention and surgery was 63,5% and
36,5%.The rate of obliteration aneurysms was
90%, 10% had residual aneurysm neck and sacs.
We encountered 7 complication cases (8.75%);
intra-procedural rupture (5%), embolic
complication (1,25%), coil protrusion (2.5%),
The rate of good neurological recovery (modified
Rankin score 0-2): at the time of discharge
63,5% and 6 months follow up 73,75%. The rate
of obliteration aneurysms was 90%, 10% had
residual aneurysm neck and sacs. No cases of
recanalization aneurysm after 6 months follow
up.
Conclusion: Endovascular treatment for
ruptured intracranial aneurysms has a high
success rate and complication. No cases of
aneurysm recanalization occurred after 6 months
follow up. We suggest management patients
who had unruptured aneurysm and treatment in
the high risk group.
Keywords: ruptured cerebral aneurysm,
recanaliz ation, spontaneous subarachnoid
hemorrhage,
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Mục tiêu chính của điều trị túi phình
mạch máu não vỡ là ngăn ngừa tái vỡ bằng
cách loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn,
có thể được thực hiện bằng can thiệp nội
mạch hoặc phẫu thuật. Lựa chọn phương
pháp điều trị chủ yếu phụ thuộc vào đặc điểm
của túi phình, tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân và đặc điểm của từng bênh viện [1]
Những phương pháp can thiệp nội mạch
điều trị túi phình: coilling, stent chẹn cổ,
bóng chẹn cổ, stent chuyển dòng... những
phương pháp này được ưu tiên lựa chọn ngay
cả trong trường hợp có thể điều trị bằng phẫu
thuật.
Nhằm mục đích đánh giá kết quả thực
hiện ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá
kết cục lâm sàng sau xuất viện và lâm sàng
mức độ tái thông sau 6 tháng trong điều trị
túi phình đã vỡ bằng phương pháp can thiệp
nội mạch.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn:
- Túi phình đã vỡ, phù hợp vị trí xuất
huyết và túi phình.
- Ưu thế can thiệp (túi phình cổ hẹp, tuần
hoàn sau, động mạch cảnh trong đoạn mấu
giường, lớn tuổi, fusiform...).
- Có sự thống nhất giữa ekip nội mạch và
phẫu thuật điều trị túi phình vỡ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có lượng máu tụ nhu mô ≥ 30 cc.
- Có mạch máu quan trọng đi ra từ thành
túi phình.
- Giải phẫu học khó khăn trong tiếp cận
can thiệp.
2.2. Quy trình thực hiện và phương
pháp nghiên cứu:
Chúng tôi hồi cứu các bệnh nhân bị túi
phình mạch máu não vỡ nhập viện tại bệnh
viện Nguyễn Tri Phương, xác định số ca
được phẫu thuật và can thiệp nội mạch, trong
số bệnh nhân được can thiệp xác định số ca
thành công và tai biến về mặt kỹ thuật. Bệnh
nhân được đánh giá thang điểm mRS sau
xuất viện và đánh giá tỉ lệ tái thông và mRS
sau 6 tháng.
Ca thành công về mặt kỹ thuật được đánh
giá là bít hoàn toàn túi phình, hình ảnh chụp
DSA phân mức độ bít túi phình làm 3 mức
theo Raymond-Roy: bít hoàn toàn, còn thừa
cổ và còn thừa túi [8]
Bệnh nhân xuất viện được đánh giá theo
thang điểm mRS từ 0-6 tại thời điểm xuất
viện và 6 tháng [10].
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
201
2.3. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu
hồi cứu mô tả loạt ca.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian thu thập số liệu từ tháng
1/2020 tới 12/2023 có. túi phình trong đó 80
bệnh nhân được can thiệp nội mạch thỏa tiêu
chuẩn lấy mẫu với kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên
cứu
3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng
nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Yếu tố
N %
Tuổi
Trung bình 59.89 ± 12.26
Giới (nam: nữ)
1: 1.86
Tăng huyết áp
93.75%
Đái tháo đường
11.25%
Bệnh mạch vành đã đặt stent
6.25%
GCS
12.39 ± 2.74
HUNT-HESS
I
II
III
IV
7.5%
56.25%
18.75%
17.5%
FISHER
I
II
III
IV
6.25%
47.5%
23.75%
22.5%
Người bệnh cao tuổi nhất là 90 và nhỏ
tuổi nhất là 30, độ tuổi trung bình 59.89 ±
12.26, thường gặp ở trung niên, nam ít hơn
nữ với tỉ lệ 1:1.86
Phần lớn người bệnh có tiền sử tăng
huyết áp, chiếm tỷ lệ cao 93,75%, đái tháo
đường với tỷ lệ là 11,25%, bệnh mạch vành
đã đặt stent 6.25%.
Bệnh nhân nhập viện có thang điểm GCS
trung bình 12,39, thường gặp nhất là
Hunthess II chiếm tỉ lệ 56,25%, Fisher II
47.5%.
3.1.2. Đặc điểm vị trí và kích thước túi
phình ở các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2: Mô tả vị trí và kích thước túi phình
Các yếu tố
N%
Vị trí
Tuần hoàn trước
Tuần hoàn sau
71 (88.75%) Acom(41,25%)
9 (11.25%) Va(3,75%)
Kích thước đáy túi phình
< 7 mm
≥ 7 mm
70 (87.5%)
10 (12.5%)
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
202
Kích thước trung bình
5.82 ± 4.78 mm
Kích thước cổ túi phình
< 4 mm
≥ 4 mm
67 (83.25%)
13 (16.25%)
Tỉ lệ đáy/cổ
< 1.5 mm
≥ 1.5 mm
30 (37.5%)
50 (62.5%)
Về vị trí tổn thương, chúng tôi gặp đa số
là túi phình tuần hoàn trước, chiếm 88.75%,
đa số là túi phình có kích thước nhỏ hơn
7mm (87.5%) và cổ hẹp (62.5%), kích thước
túi phình trung bình 5.82 ± 4.78
Trong tuần hoàn trước vị trú thường gặp
nhất là túi phình Acom 41,25%, tuần hoàn
sau là động mạch đốt sống 3.75%.
3.1.3. Các biến chứng, hình ảnh sau
can thiệp và tình trạng lâm sàng
Bảng 3.3: Biến chứng , hình ánh sau can thiệp và tình trạng lâm sàng
Đặc điểm
N%
Outcome
Vỡ phình
4 (5%)
mRS 3 (1)
mRS 4 (3)
Huyết khối
1 (1.25%)
Lấy huyết khối bằng stent, TICI
3, mRS 2
Coils không ổn định và stent không đúng vị trí
2 (2.5%)
không ảnh hưởng, TICI 3, mRS 2
Raymond-Roid
I
II
III
72 (90%)
5 (6.25%)
3 (3.75%)
mRS sau xuất viện
0-2
3-5
6
51 (63.7%)
15 (18.75%)
14 (17,5%)
mRS sau 6 tháng
0-2
3-5
6
59 (73.75%)
4 (5%)
17 (21,25%)
Biến chứng vỡ túi phình trong lúc can
thiệp chiếm 5%, coils di chuyển sau can
thiệp chiếm 2.5% và huyết khối hình thành
chiếm 1.25%.
Tỉ lệ tái thông sau 6 tháng: Chúng tôi
chụp DSA kiểm tra sau 6 tháng, hình thái túi
phình được trích xuất và so sánh với hình
ảnh kết thúc can thiệp. Tất cả các ca đều ghi
nhận hình ảnh ổn định và không có hiện
tượng tái thông.
Sau can thiệp đa số các trường hợp được
bít hoàn toàn (90%), theo dõi sau 6 tháng ghi
nhận tất cả các trường hợp đều ổn định,
không ghi nhận tái thông. Tỉ lệ hồi phục tốt
chiếm 63,7% và sau 6 tháng chiếm 73.75%.
tỉ lệ tử vong chiếm 17,5% sau xuất viện và
21.25% sau 6 tháng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
203
IV. BÀN LUẬN
Phình động mạch não, với tỉ lệ mắc bệnh
khoảng 5% là nguyên nhân chính gây xuất
huyết dưới nhện tự phát, dẫn đến các biến cố
thảm khốc với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao
từ 25%–50% trường hợp [3]. Trong loạt
nghiên cứu của chúng tôi túi phình mạch
máu não vỡ phổ biến hơn ở phụ nữ (tỷ lệ
nữ:nam là 1.86:1), với độ tuổi trung bình là
59.89. Đặc điểm bệnh nhân của chúng tôi
tương tự như các nghiên cứu khác [4]. vị trí
phổ biến là động mạch thông trước 41,25%.
Mặc dù một số báo cáo cho thấy phình
động mạch lớn hơn có nguy cơ vỡ cao hơn
[4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, túi
phình vỡ có đường kính trung bình 5.82 mm,
phần lớn túi phình có kích thước < 7 mm
(87.5%), so với nghiên cứu các tác giả khác
cũng ghi nhận tương tự, với các trường hợp
túi phình vỡ đa số có đường kính < 7 mm .
Tại bệnh viện của chúng tôi, quyết định
phương thức tắc túi phình liên quan đến sự
đồng thuận giữa bác sĩ phẫu thuật thần kinh
và bác sĩ thần kinh can thiệp dựa trên hình
thái túi phình, lâm sàng bệnh nhân và hiệu
quả về mặt chi phí; can thiệp được ưu tiên và
thường được chỉ định ở những vị trí khó
phẫu thuật hơn, đặc biệt là tuần hoàn sau và
đoạn xoang hang, điều này tương tự như các
nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị nội
mạch có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn
so với điều trị phẫu thuật ở những vị trí này
[4]. Chúng tôi ưu tiên coilling đơn thuần tuy
nhiên đối với túi phình cổ rộng có nhiều
thách thức hơn, nguy cơ coils trôi vào mạch
mang vì vậy cần các dụng cụ và kỹ thuật hỗ
trợ đúng cách, Các kỹ thuật hỗ trợ chúng tôi
thực hiện ở trung tâm chúng tôi báo gồm
stent chẹn cổ tạm thời , stent và coils, stent
chuyển dòng. Các kỹ thuật này được thực
hiện đối với các phình động mạch không
thuận lợi coiling đơn thuần hoặc phình cổ
rộng nếu tỷ lệ đáy-cổ >1,5. Brinjikji và cộng
sự cho rằng nếu tỷ lệ đáy-cổ >1,6, các kỹ
thuật hỗ trợ bằng thiết bị không bắt buộc
nhưng được khuyến nghị với tỷ lệ <1,2 [6].
Kết quả sau can thiệp của chúng tôi là tắc
hoàn toàn đạt 90%. Dữ liệu của chúng tôi
cho thấy không có sự tái thông sau chụp
DSA kiểm tra sau 6 tháng. Nhìn chung, các
phình động mạch lớn với cổ rộng hơn thường
có tỷ lệ tắc hoàn toàn được báo cáo thấp hơn
và tỷ lệ tắc không hoàn toàn thay đổi từ 26%
đến 81% [4], [6].
Biến chứng can thiệp của chúng tôi xảy
ra ở 8,75%. Biến chứng xuất huyết 5% liên
quan đến vỡ túi phình trong khi can thiệp,
phương pháp xử trí bao gồm trung hòa
heparin toàn thân và tiếp tục đặt coils để tắc
túi phình nhanh nhất có thể. Về biến chứng
này trong một loạt nghiên cứu cho chiếm tỉ lệ
1,4%–4,7%, với tỷ lệ tử vong là 30%–40%
[7]. Biến chứng huyết khối tắc của chúng tôi
(1,25%) của động mạch xa là các tai biến
liên quan đến thủ thuật và được phát hiện
trong quá trình chụp mạch kiểm tra trước lúc
kết thúc. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận
tỷ lệ xuất hiện biến chứng này là 2,4%–
16,7% [4]. Các biến chứng liên quan đến
dụng cụ trong quá trình thủ thuật (2,5%),
trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm
coils di chuyển và stent đặt sai vị trí.
Về việc sử dụng stent chuyển hướng
dòng chảy, nghiên cứu tổng hợp của
Brinjikji và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ biến
chứng 4% và tỷ lệ tử vong là 5% [2].
Trong nghiên cứu chúng tôi không thấy
tái túi phình tái vỡ hay tái thông trong thời
gian theo dõi trung bình là 6 tháng. Tỷ lệ túi
phình tái phát được báo cáo thay đổi từ 0%
đến 42% [4]. Theo Raymond và cộng sự, tỷ
lệ tái thông là 20% ở những phình động