HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
126
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CAN THIỆP NONG BÓNG ĐIỀU TRỊ
HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Ngọc Hoà1, Đào Thanh Lưu1, Nguyễn Thanh Long1
TÓM TẮT16
Mục tiêu: Đánh giá kết quả can thiệp nong
bóng đơn thuần trong điều trị hẹp động mạch nội
sọ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp. Đối tượng
và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang,
hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc, so sánh trước
và sau điều trị, không đối chứng trên 9 bệnh nhân
nhồi máu não cấp có hẹp động mạch nội sọ được
can thiệp nong bóng đơn thuần tại Trung tâm Đột
Quỵ, Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An từ
tháng 06/2022 đến tháng 09/2023. Kết quả: Tỉ lệ
thành công 100 %, tái thông tốt: TICI 2b-3
(77,78%). Hẹp động mạch nội sọ sau can thiệp
nong bóng trung bình (42,77±21,08 %), cải thiện
rõ so với trước can thiệp là (89,33 ± 6,14 %) (p
<0,001). Không có trường hợp nào gặp biến
chứng trong can thiệp như thủng/rách mạch hay
bị lóc tách lòng mạch, chuyển dạng chảy máu, dị
ứng thuốc cản quang hay tụ máu/có giả phình vị
trí chọc động mạch đùi. Sau 03 tháng, tình trạng
phục hồi lâm sàng của bệnh nhân theo thang
điểm mRS có 55,6 % phục hồi tốt khả năng sinh
hoạt độc lập và 44,4 % bệnh nhân có phụ thuộc
chức năng một phần hoặc hoàn toàn, không có
bệnh nhân tử vong. Kết luận: Điều trị can thiệp
nong bóng trong hẹp động mạch nội sọ nhồi máu
1Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Hữu nghị Đa
khoa Nghệ An
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Hòa
ĐT: 0911106888
Email: drnguyenngochoa@gmail.com
Ngày nhận bài: 9/7/2024
Ngày gửi phản biện: 11/7/2024
Ngày duyệt bài: 26/7/2024
não cấp đạt tỉ lệ thành công cao, mức độ tái
thông và phục hồi tốt khá cao, thủ thuật khá an
toàn với tỉ lệ biến chứng thấp.
Từ khóa: Nhồi máu não cấp, hẹp động mạch
nội sọ, nong bóng đơn thuần.
SUMMARY
EVALUATION THE INITIAL RESULTS
OF BALOON ANGIOPLASTY IN THE
TREATMENT OF INTRACRANIAL
ARTERY STENOSIS PATIENTS WITH
ACUTE ISCHEMIC STROKE
Objective: Evaluate the results of balloon
angioplasty alone in treating intracranial artery
stenosis patients with acute ischemic stroke.
Subjects and methods: A descriptive cross-
sectional, retrospective, and prospective study
with longitudinal follow-up, comparing pre- and
post-treatment outcomes without a control group.
The study 9 patients involved patients with acute
ischemic stroke and intracranial artery stenosis
who underwent balloon angioplasty at the Stroke
Center, Nghe An General Friendship Hospital,
from June 2022 to September 2023. Results: The
procedure had a 100% success rate with good
recanalization (TICI 2b-3) achieved in 77.78% of
the cases. The mean degree of intracranial artery
stenosis post-angioplasty was 42.77±21.08 %,
significantly improved from the pre-angioplasty
stenosis degree of 89.33±6.14 %, with a
statistically significant difference (p <0.001). No
complications such as vessel perforation/rupture
or dissection occurred during the procedure, and
no patients experienced hemorrhagic
transformation, contrast agent allergy, or
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
127
hematoma/pseudoaneurysm at the femoral
puncture site post-procedure. After three months,
clinical recovery based on the mRs score showed
that 55.6% of patients had good recovery with
independent living ability, and 44.4% had partial
or complete functional dependency, with no
deaths reported. Conclusion: Balloon
angioplasty alone for intracranial artery stenosis
in patients with acute ischemic stroke achieves a
high success rate, good recanalization, and
recovery rates, and is relatively safe with a low
complication.
Keywords: acute ischemic stroke, intracranial
artery stenosis, balloon angioplasty alone
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong các nguyên nhân
hàng đầu gây khuyết tật, là nguyên nhân
hàng thứ 3 gây tử vong. Trong đó, nhồi máu
não (NMN) chiếm 80-85% và bệnh hẹp động
mạch nội sọ (HĐMNS) là một trong các
nguyên nhân chính gây thiếu máu cục bộ, có
tỉ lệ cao hơn ở người châu Á so với người da
trắng. Bệnh nhân HĐMNS có nguy cơ bị
NMN cao hơn hẳn các bệnh nhân có bệnh lý
khác nếu không được dùng thuốc dự phòng
đầy đủ.
Bệnh nhân HĐMNS có NMN cấp được
can thiệp lấy huyết khối có nguy cơ tái tắc rất
cao nếu không có biện pháp sớm để tạo hình
mạch máu (nong, đặt stent) cải thiện mức độ
hẹp. Nhằm tăng cường hiệu quả và chất
lượng điều trị các bệnh nhân NMN cấp có
HĐMNS, kỹ thuật can thiệp nong bóng mạch
não đã được tiến hành tại Trung tâm Đột quỵ
Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa tỉnh Nghệ An
từ năm 2021.
Đã có khá nhiều nghiên cứu trong nước
và quốc tế về vấn đề điều trị HĐMNS do
NMN cấp. Tuy nhiên, vẫn còn khá nhiều
tranh cãi về việc nên hay không thực hiện
phương pháp điều trị can thiệp nong bóng
đơn thuần trên những bệnh nhân này. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với
mục tiêu: “Đánh giá kết quả ban đầu can
thiệp nong bóng điều trị hẹp động mạch nội
sọ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại
Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Hữu Nghị đa
khoa Nghệ An”
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán NMN
cấp do tắc mạch lớn có HĐMNS tại vị trí tắc,
được điều trị can thiệp nong bóng đơn thuần
tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ
tháng 06/2022 tới tháng 09/2023.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có NMN cấp được tiến hành
lấy huyết khối theo tiêu chuẩn: Có thiếu sót
thần kinh rõ được định lượng trên thang điểm
NIHSS > 5. Có bằng chứng tắc động mạch
lớn trên hình ảnh MSCT/MRA mạch máu
não hoặc chụp mạch DSA. Điểm
ASPECTS/pcASPECTS ≥6. Thời gian từ lúc
khởi phát các triệu chứng đến khi kết thúc
điều trị lấy huyết khối cơ học không quá 24
giờ.
Bệnh nhân được xác định có HĐMNS
sau tái thông mạch bằng phương pháp lấy
huyết khối cơ học hoặc tiêu sợi huyết tĩnh
mạch có hình ảnh hẹp lòng mạch trên DSA.
Đoạn mạch hẹp có xu hướng tái tắc sau tái
thông (chụp DSA đánh giá tắc lại mạch sau
tái thông 5 phút, 10 phút hoặc 15 phút).
Các tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang,
đang có rối loạn về đông - cầm máu; tắc
mạch cấp, có xác định hẹp mạch trong quá
trình lấy huyết khối nhưng có các biến chứng
như rách mạch (không liên quan nong bóng
tại vị trí hẹp); không đầy đủ thông tin hồ sơ
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
128
bệnh án hoặc không có khả năng can thiệp
(bất thường giải phẫu, mạch xơ vữa nặng...);
tiền sử đột quỵ có mRS > 3 điểm; đang có
bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (suy gan, suy
thận nặng, ung thư, suy hô hấp) do các
nguyên nhân khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và
tiến cứu đồng thời theo dõi dọc, so sánh
trước và sau điều trị, không đối chứng, để
đánh giá hiệu quả điều trị HĐMNS bằng can
thiệp nong bóng mạch não, cỡ mẫu thuận
tiện (tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu
chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn
loại trừ). Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 9
bệnh nhân.
Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh,
làm các xét nghiệm, hình ảnh học cần thiết
(CT, CTA, MRA). Bệnh nhân được điều trị
tiêu sợi huyết tĩnh mạch nếu có chỉ định, sau
đó can thiệp lấy huyết khối cơ học (không có
thời gian chờ). Nếu sau khi lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học hoặc hình ảnh chụp
DSA phát hiện hẹp động mạch nội sọ nguy
cơ tái tắc cao thì tiếp tục tiến hành can thiệp
nong bóng tạo hình mạch máu để điều trị vị
trí hẹp nội sọ. Đánh giá kết quả cải thiện mức
độ hẹp mạch và kết quả tái thông theo thang
điểm TICI hiệu chỉnh (mTICI - modified
Thrombolysis in Cerebral Infarction), tái
thông mTICI 2b-3 được coi là tốt. Đánh giá
các biến chứng xẩy ra trong quá trình can
thiệp (thủng mạch, lóc tách,.) và sau can
thiệp (liệt, tử vong,..)
Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân được
theo dõi và xử trí theo phác đồ điều trị NMN
cấp. Đánh giá kết quả theo thang điểm mRS
sau 90±10 ngày kể từ khi đột quỵ, mRS 0-2
được coi là kết quả tốt có khả năng sinh hoạt
độc lập.
Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được
xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Đặc điểm
Giá trị
Đặc điểm
Giá trị
Tuổi trung bình
Nam giới
BMI trung bình
Tiền sử bệnh/nguy cơ
Tăng huyết áp
TS NMN/TIA
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Rung nhĩ
NIHSS vào viện
60,22 ± 6,59
09/09 (100%)
24,60 ± 0,68
8/9 (88.89%)
4/9 (44,44%)
4/9 (44,44%)
3/9(33.33%)
2/9(22.22%)
1/9(11.11%)
14,11 ± 5.82
Vị trí tắc mạch
M1 động mạch não giữa P
M1 động mạch não giữa T
Động mạch thân nền
ASPECTS/pcASPECTS
4/9 (44,44%)
3/9(33.33%)
2/9(22.22%)
8,67 ± 1,00
Nhận xét: Tuổi trung bình là 60.4; toàn
bộ 9/9 bệnh nhân là nam giới; điểm NIHSS
trung bình vào viện: 14,11; các yếu tố nguy
cơ hay gặp: tăng huyết áp (88.89%), hút
thuốc lá (44.4%), tiền sử có NMN/ Cơn TIA,
vị trí tắc mạch trên nền HĐMNS hay gặp là
đoạn M1 động mạch não giữa (77,8%) ,
ASPECTS/pcASPECTS trung bình đều là
8,67 .
Kỹ thuật can thiệp nong bóng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
129
Hầu hết bệnh nhân (7/9) được sử dụng
bóng nong mạch não Neuro speed, có 2 bệnh
nhân sử dụng bóng nong mạch vành trong
quá trình can thiệp. Đường kính bóng từ 2.0-
3.0mm và chiều dài từ 8.0 – 15.0 mm. Số lần
nong bóng trung bình (2,33± 0,71); số lần
nong nhiều nhất: 3 lần, số lần nong ít nhất: 1
lần. Thời gian nong bóng mỗi lần trung bình
là 2,33± 0,56 (phút), thời gian nong bóng
ngắn nhất là 1,5 phút, thời gian nong bóng
dài nhất là 3 phút
Bảng 2: Kết quả can thiệp nong bóng
Yếu tố
Giá trị
p
Mức độ tái thông sau can thiệp
TICI 1-2a
TICI 2b-3
Mức độ hẹp mạch nội sọ
Trước can thiệp (%)
Sau can thiệp (%)
Điểm ASPECT/pcASPECT sau can thiệp
2/9(22.22%)
7/9(77.78%)
89,33 ± 6,14
42,77±21,08
7,22±1,09
<0,001
Nhận xét: Mức tái thông tốt (TICI 2b-3)
đạt 7 (77,78 %). Mức độ hẹp động mạch nội
sọ được cải thiện đáng kể sau can thiệp nong
bóng. Trước can thiệp nong bóng vị trí tắc có
mức hẹp nặng nhất là 99%, nhẹ nhất là 80%,
mức hẹp trung bình (89,33 ± 6,14 %). Sau
can thiệp, mức hẹp nặng nhất chỉ còn 80%,
mức hẹp nhẹ nhất 20 %, mức hẹp trung bình
giảm còn (42,77±21,08), mức giảm có ý
nghĩa thống kê với p <0,001. Trong đó 7/9
trường hợp có mức hẹp sau can thiệp nong
bóng ≤ 50%.
Trong quá trình can thiệp, không ghi
nhận truờng hợp nào có biến chứng thủng,
rách mạch hay bị lóc tách lòng mạch. Cũng
không ghi nhận truờng hợp nào gặp một
trong các biến chứng như chảy máu não, giả
phình /tụ máu vị trí chọc động mạch hay dị
ứng thuốc cản quang sau can thiệp. Không có
trường hợp nào có tổn thương quá rộng trên
hình ảnh học sau can thiệp
(ASPECT/pcASPECT < 6 điểm).
Bảng 3: Kết quả theo dõi và điều trị sau 3 tháng
Đánh giá kết quả
Ngay sau đợt điều trị (n=9)
Đột quỵ vừa-nhẹ (mRs ≤ 2)
77,78% (7/9)
Đột quỵ nặng(mRs>2)
22,22% (2/9)
Tử vong
0% (0/9)
Nhận xét: 7/9 bệnh nhân nhóm nghiên
cứu có mức độ hồi phục chức năng độc lập
(mRs 0-2) khi ra viện chiếm 44,4% và sau 03
tháng, vẫn có 5/9 bệnh nhân giữ được mức
phục hồi chức năng đột quỵ tốt như vậy.
Không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào
tử vong trong vòng 03 tháng sau can thiệp
nong bóng, có 1/9 bệnh nhân có mức độ
khuyết tật rất nặng (mRs =5) và 2/9 bệnh
nhân có mức độ khuyết tật nặng (mRs = 4)
sau đột quỵ cần phụ thuộc hoàn toàn người
chăm sóc hàng ngày.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
130
IV. BÀN LUẬN
Về các đặc điểm lâm sàng ban đầu của
bệnh nhân
Tuổi trung bình là 60,22 ± 6,59 tuổi, (cao
tuổi nhất là 72 tuổi, thấp nhất là 52 tuổi), khá
tương đồng với các nghiên cứu quốc tế như
phân tích gộp trên 19 nghiên cứu có 727
bệnh nhân của Seyedsaadat và cộng sự có
tuổi trung bình trong phân tích gộp này là
60,7 ± 10,6 [1]. Điều này cũng phù hợp với
đặc điểm của nhóm bệnh lý xơ vữa động
mạch nói chung, và HĐMNS nói riêng là tỉ
lệ gia tăng theo tuổi[2].
Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân
là nam giới do số lượng bệnh nhân nghiên
cứu còn ít (n=9), khả năng bị nhiễu và chưa
đầy đủ. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở nhóm
bệnh lý hẹp động mạch nội sọ cũng cho thấy
tỉ lệ nam thường gặp hơn hẳn nữ, do nam
giới là đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch, thói quen ăn uống và sinh hoạt: hút
thuốc lào, thuốc lá, uống nhiều rượu và có
các bệnh chuyển hóa như gout, rối loạn lipid
máu,....
Về yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh
nhân
Tỉ lệ tăng huyết áp trong 9 bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi chiếm 88,89%, thể
hiện sự liên quan mật thiết giữa tăng huyết
áp và đột quỵ, do tăng huyết áp làm tổn
thương thành động mạch, hình thành các
mảng xơ vữa gây HĐMNS [3]. Các yếu tố
nguy cơ khác như: đái tháo đường (33,3%),
tương đương với nghiên cứu của Ying và
cộng sự là (39,0%); hút thuốc lá nhiều năm
(44,4%) tương đương với SWIFT PRIME
(43%) [4]. Đái tháo đường và hút thuốc lá
gây tăng sinh mô xơ, quá sản lớp cơ trơn,
tăng huyết áp, tăng nguy cơ đột quỵ. Theo
Pan và cộng sự [5], nguy cơ đột quỵ tăng
thêm 12% nếu hút thêm 5 điếu thuốc mỗi
ngày do các chất hóa học có trong khói thuốc
và tình trạng thiếu oxy làm tăng sức cản của
mạch máu, gây co thắt mạch. Có 44,44%
bệnh nhân có tiền sử NMN hoặc cơn TIA tái
phát đột quỵ. Tỷ lệ tái phát cao ở các bệnh
nhân này là do tình trạng mạch máu não bị
xơ vữa nhiều, hẹp mạch máu và bệnh nhân
ngưng các thuốc dự phòng đột quỵ cấp hai .
Về đặc điểm hình ảnh học
Điểm ASPECTS/pcASPECTS thấp nhất
là 7, cao nhất là 10, trung bình (8,67 ± 1,00)
hay gặp nhất là 8-9 chiếm (33,33%) các bệnh
nhân nghiên cứu. Một trong những tiêu
chuẩn lựa chọn để lấy huyết khối ở những
bệnh nhân NMN cấp do tắc mạch lớn tuần
hoàn trước là ASPECTS ≥ 6. Điểm
ASPECTS càng thấp đồng nghĩa với diện tổn
thương càng rộng và kết quả điều trị càng
kém. ASPECT cao ở nhóm bệnh nhân có hẹp
động mạch nội sọ có thể được lý giải do đã
có quá trình xơ vữa và hẹp mạch từ từ trong
một thời gian dài, do vậy có thời gian để phát
triển tuần hoàn bàng hệ, nên khả năng chống
chịu thiếu máu cấp do tắc mạch của nhóm
bệnh nhân này cao hơn nhóm bệnh nhân tắc
mạch cấp do huyết khối từ tim.
Vị trí tắc mạch trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi thường gặp là hẹp
động mạch não giữa 78% (hẹp đoạn M1 bên
phải: 45%, hẹp đoạn M1 bên trái: 33%). Có
22% trường hợp có hẹp động mạch thân nền