NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
274
ĐÁNHGIÁPHƯƠNGPHÁPLẤYSỎIMẬTNỘISOI
XUYÊNGANQUADA
ĐặngTâm*,LêNguyênKhôi**
TÓMTẮT
Đặtvấnđề:Lấysỏinộisoixuyênganquada(XGQD)cólẽlàmộtchọnlựathêmvàotrongđiềutrịsỏi
đườngmật.Nghiêncứunàyđánhgiáhiệuquảcủaphươngphápquadatrongđiềutrịnhữngtrườnghợpsỏi
đườngmậtkhólấybằngcácphươngphápkhác.
Phươngpháp:Từ4/2000đến7/2008,169BNđãđượclấysỏimậtnộisoiXGQD.Chỉđịnhgồmnhững
trườnghợpsỏiđườngmậtkhólấybằngcácphươngphápkhác.Kỹthuậtbắtđầuvớidẫnlưuđườngmậtxuyên
ganquada.Đườnghầmđượcnonglênđườngkính18Fqua2lầnnong.Sau12ngày,nộisoiđườngmậtđược
thựchiệntheođườnghầmxuyênganquada.Sỏiđượctánbằngđiệnthủylựcvàđượclấyrabằngrọquanội
soi.Sốliệuđượcphântíchđểchothấykhảnănglàmsạchsỏi,biếnchứng,nhữngnguyênnhângâythấtbạicủa
phươngpháp.
Kếtquả:Sốlầnlấysỏitrungbìnhcho1bệnhnhânlà3,5
±
2,4(1‐12lần).Tỉlệsạchsỏihoàntoànlà
84,6%,Tỉlệbiếnchứng7,1%gồmchảymáuđườngmật,tụmáutronggan,viêmtụy,sỏirơivàotúimật.
Khôngcótửvong.Lýdochínhkhônglấyđượchếtsỏilàkhôngtiếpcậnđượcsỏidohẹpđườngmậthoặcsỏi
ởvịtríquágấpgóc.
Kếtluận:LấysỏimậtnộisoiXGQDcóhiệuquảđiềutrịcao,antoànvàítxâmlấn.Đâylàmộtphương
phápđểcácnhàngoạikhoachọnlựabêncạnhcácphươngphápđãcótrongđiềutrịsỏimật.
SUMMARY
APPRAISALOFPERCUTANEOUSTRANSHEPATICCHOLANGIOSCOPICSTONEREMOVALFOR
CHOLELITHIASIS
DangTam*,LeNguyenKhoi*YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo4‐2008:274–283
Background:Percutaneoustranshepaticcholangioscopicstoneremoval(PTCSR)maybeanotherchoicein
treatmentofcholelithiasis.Thisstudyevaluatedeffectivenessofthemethodintreatmentofcholelithiasiswhich
weredifficulttoremovebyothermethods.
Methods:From4/2000to7/2008,PTCSRwasperformedon169patients.Indicationsconsistedofbiliary
stonesthatweredifficulttoremovebyothermethods.Thetechniquewasstartedwithpercutaneoustranshepatic
drainage.Thefistularwasdilatedtodiameterof18Fbytwosessionsofdilatation.After12days,cholangioscopy
wasperformedthroughthefistula.Stoneswererupturedandremovedusingelectrohydrauliclithotripsyand
Dormiabasketunderendoscopiccontrol.Datawereanalyzedwithregardtostoneclearance,comlications,
reasonsforunsuccessfulofthemethods.
Results:Theaveragenumberofsessionforstoneremovalwas3.5
±
2.4(range1‐12).Therateofcomplete
stoneremovalwas84.6%.Complicationsoccurredin7.2%includedhemobilia,intrahepatichematoma,acute
pancreatitis,migrationofstonesintogallblader.Therewasnomortality.Themainreasonsforuncomplete
clearanceofstoneswasfailureinreachingtostonesduetobiliarystrictureorstoneslocatedinthetortuousor
angularducts.
Conclusions:PTCSRiseffective,safeandlessinvasive.Itisonewhichwillbechosenbysurgeons,beside
othercurrentproceduresinmanagementofcholelithiasis.
*BVĐạiHọcYDượcTPHCM**BVCấpCứuTrưngVươngTPHCM
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 275
ĐẶTVẤNĐỀ
Bệnhsỏiđườngmậtrấtthườnggặpvàlà
mốiquantâmlớncủacácnhàngoạikhoahiện
nay.Cácphươngphápđiềutrị bằngphẫu
thuậtđanggặpmộtsốkhókhănbếtắcnhưsỏi
táiphátnhiềulần,bệnhnhân(BN)đãđược
nốimật‐ruột,sỏitrongganvớiốngmậtchủ
khôngdãn,BNkhôngchịuđựngđượcphẫu
thuật.Từsaunhữngnăm1980,phươngpháp
nộisoiđườngmậtxuyênganquadatánsỏivà
lấysỏiđãđượcsửdụngtrênthếgiớivớitỉlệ
thànhcông80‐90%,biếnchứngthấp.Có
nhiềunghiêncứulâmsàngvề phươngpháp
nàytrênthếgiới.Đasốcácnghiêncứucósố
liệukhôngnhiềunênchưacómộtchuẩnvềkỹ
thuật,chỉđịnhcủaphươngpháp.
Nghiêncứunàynhằmápdụngphương
pháplấysỏinộisoixuyênganquada‐mộtkỹ
thuậtđiềutrịsỏimậtcònmớimẻởViệtNam,
đánhgiáhiệuquảcủaphươngpháptrongđiều
trị nhữngtrườnghợpsỏiđườngmậtkhólấy
bằngcácphươngphápkhác.Từ đógópthêm
mộtchọnlựatrongđiềutrịnhữngtrườnghợp
sỏiđườngmậtkhó.
ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiếtkế
Nghiêncứucanthiệpcóphânnhómvàso
sánh,khôngngẫunhiên.Phânnhómdựavào
đặcđiểmbệnhlý.Sosánhkếtquảđiềutrịgiữa
cácnhóm.
Chọnbệnh
ChọnBNcóđủ2tiêuchuẩnsau:
a/Cósỏiđườngmật(chẩnđoánbằngsiêu
âm,X‐quangvànộisoi),thuộcmộttrongcác
tìnhhuốngsau:
‐Sỏitrongganlầnđầuhoặctáiphátvớiống
mậtchủkhôngdãn.
‐Đãđượcphẫuthuậtsỏimật≥2lần,hoặc
đãđượcnốiốngmậtchủ‐ruột.
‐ BNkhôngchịuđựngđượccuộcphẫu
thuật.
‐Mộtsốtìnhhuốngkhác:Lấysỏiquanộisoi
mậttụyngượcdòngthấtbại,tánsỏiquaKehr
thấtbại,BNkhôngđồngýphẫuthuật.
b/Đườngmậttronggandãnhơn8mm(ởvị
trídựkiếnchọcvào)đoquasiêuâm.
Loạitrừ
Rốiloạnđôngmáuchưađiềuchỉnh(TP<
60%,Tiểucầu<100.000);Bángbụng;Suygan
nặng(ChildC);Bệnháctínhđikèm;BNkhông
hợptác.
Dụngcụ
BộdụngcụđặtvànongđườnghầmXGQD
(hình1)
Máysiêuâmvớiđầudòsectorhoặcconvec3.5MHz.
MáyXquangC‐armcómànhìnhtăngsáng.
MáysoiđườngmậtCHF‐P20(Olympus)có
đườngkínhngoài5mm,kênhdụngcụ2mm,đầu
ốngsoiđiềukhiểnđượctheo4chiềulên,xuống,
phải,trái.
MáytánsỏiđiệnthủylựcCalcutript,modelsEC‐
27080B(KarlStorz).Dâytánsỏiloại3.0hoặc4.5F.
Rọlấysỏi3.0
Hình1.BộdụngcụđặtvànongđườnghầmXGQD
A:DâydẫnđườngcóđầuhìnhJ.B:KimSecalon
đườngkính16G.C:Bộốngnong(dùngcácốnghút,
ốngthông8‐18F)
Kỹthuật
Tạođườnghầmquada
ChọcđườngmậtXGQDdướihướngdẫnsiêu
âmtheokỹ thuậtbàntaytự do(free‐hand
technique)củaMatalonTA(25)(hình2).Chọnvịtrí
ốngmậtdãntrêndòngsỏi.Vị tríthườngđược
chọnlàốnghạphânthùyIII.ĐườnghầmXGQD
đượcnongnhiềulầnvớikỹ thuậtnongbằng
A
C
B
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
276
ống(5,35,36)dướihướngdẫnXquang:ngaysauchọc
nonglên10F,sauđómỗi2ngàynongmộtlầnlên
14Fvà18F.Thủthuậtnộisoitánsỏi,lấysỏiđược
thựchiệnsaunonglầncuối1tuần.Thờigiantạo
đườnghầmXGQDítnhấtlà12ngày.
Nộisoiđườngmậtquadatánsỏivàlấysỏi
Chuẩnbị BNnhư thựchiệntrungphẫuở
bụng.KhángsinhphòngngừachỉdùngkhiBN
cóbiểuhiệnviêmđườngmậttrướckhitánsỏi.
VôcảmbằngFentanyl50‐100µgphốihợpvới
midazolam(Hypnovel)2,5mgvàhyoscineN‐
butylbromide(Buscopan)20mg.Saukhirútống
dẫnlưuXGQD,đưamáysoitheođườnghầm
vàođườngmậttrongganđểđiđếnvị trísỏi
trongvàngoàigan.Dâytánsỏiđiệnthủylực
(ĐTL)đượcđưaquakênhdụngcụ,tánsỏidưới
quansátnộisoi(hình3).Mảnhsỏivụnđược
bơmtốngxuấtxuốngtátràng.Mảnhsỏivàsỏi
5‐8mmđượclấybằngrọquada.Cáclầntánsỏi
tiếptheođượcthựchiệncáchmỗi2ngày.Dẫn
lưuđượcrútkhixácđịnhhếtsỏihoặccònsỏi
nhưngkhônglấyđượcnữa.
Hình2:ChọcmậtquadatheokỹthuậtbàntaytựdoHình3:Tánsỏiđiện‐thủylực,quansátquanộisoi
Đánhgiákếtquả
‐Xácđịnhhếtsỏinếunộisoi,Xquangvàsiêu
âmđềukhôngthấysỏi.
‐ Xácđịnhcònsỏinếumộttrong3phương
tiệntrênghinhậncònsỏi.
KẾTQUẢNGHIÊNCỨU
Từ 4/2000đến7/2008,169BNđãđượclấy
sỏimậtnộisoiXGQDtạiBVCấpCứuTrưng
VươngvàBVĐạiHọcYDược.Tuổitừ14đến
100,trungbình46,6±16,9.Tỉ lệ nam/nữ là
63/106,xấpxỉ1/2.
3.1.Đặcđiểmlâmsàng
Viêmđườngmậtcấp34BN(20,1%),trong
đó,3sốcnhiễmtrùng.Viêmtụycấp2BN.Số
cònlại(129BN‐76,3%)cótriệuchứngđau
thượngvịhoặchạsườnphải.RấtítTHkhông
triệuchứng.Số BNcótiềncănphẫuthuậtsỏi
mậtchiếm67,5%,trongđó,32,5%đãđượcphẫu
thuậthơn2lần.28,4%BNđãcắttúimật,14,2%
BNđãđượcnốimật‐ruột.Đâylànhữngtham
khảoquantrọngtrongchọnlựachỉđịnh.
Chỉđịnhđiềutrị
Bảng1liệtkêcáctìnhhuốngchỉđịnhlấysỏi
quada.NếuBNcóchỉđịnh“1”hoặc“2”màcó
thêmchỉđịnhkhácthìđượcxếptrongchỉđịnh
khácđó(vídụ:BNđãmổsỏimật3lần,đãnối
mậtruột:xếptrongchỉđịnh“3”).
Bảng1.NhữngchỉđịnhtánsỏiXGQD.
Chỉ định Số TH %
Sỏi trong gan / ống mật chủ không dãn 83 46,4
Sỏi đường mật/ đã phẫu thuật ≥ 2 lần 23 17,3
Sỏi đường mật/ đã nối mật ruột 24 14,2
Thất bại với phương pháp khác (ERCP,
qua Kehr
20 11,8
BN không đồng ý phẫu thuật 13 8,2
BN không chịu đựng được phẫu thuật 6 0,9
Tổng số 169 100
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 277
Vịtrísỏi
Tỉlệcósỏitrongganchiếm93,3%(bảng2).
TầnsuấthiệndiệnsỏicaonhấtởhạphânthùyII
(N=106),kếđếnlàcáchạphânthùyIII(N=92),
VI(N=84),VII(N=77),VIII(N=62),ốnggan
trái(N=31),V(N=30),ốngganphải(N=12),
IV(N=10),I(N=9),khácbiệtcóýnghĩa(phép
kiểmχ2,p<0,001).
Bảng2.Phânbốvịtrísỏitrongvàngoàigan
N
%
Sỏi gan trái đơn thuần 42 25,5
Sỏi gan phải đơn thuần 30 18,2
Sỏi gan 2 bên 53 32,1
Sỏi trong và ngoài gan 29 17,6
Sỏi ngoài gan đơn thuần 11 6,7
Tổng 165 100
Sốlượngvàđườngkínhsỏi
ĐasốTH(83,0%)đượcghinhậnnhiềusỏi(>
5viên).Số trườnghợpcóđườngkínhsỏi≥20
mmchiếm39,4%.
Hẹpđườngmật
Mộtchỗ thắthẹplạinhỏ hơn5mmởmột
ốngmậtgiãnto,bấtkỳ vị trínào(đườngmật
trênvàdướichỗhẹpđềugiãntohơn5mm)
Bảng3.Tỉlệhẹpđườngmật
N
%
Hẹp trong gan 1 vị trí 33 20,0
Hẹp trong gan ≥ 2 vị trí 12 7,3
Hẹp trong gan kèm ngoài gan 6 3,6
Hẹp ngoài gan hoặc Oddi 26 15,8
SốTHhẹpđườngmậtởmộthoặcnhiềuvịtrí
trongvà/hoặcngoàiganchiếm46,7%.Hẹp
miệngnốimật‐ruộtxảyratrong9TH,chiếm
37,5%trong24THcómiệngnốimật‐ruột.
Kếtquảđiềutrịsỏi
Tỉlệhếtsỏihoàntoànlà84,6%.Sốlầnlấysỏi
chomỗiBNtừ1đến12lần(chưakể3lầnthủ
thuậttạođườnghầmXGQD),trungbình3,5±
2,4lần.
Ngoài4THthấtbạikhôngtạođượcđường
hầmXGQD,cácTHcònsỏikháccónghĩalàđã
lấyđượcphầnlớnsỏinhưngcònmộtvàivịtrí
khônglấyđượcdokhôngtiếpcậnđượcsỏihoặc
xảyrabiếnchứngbuộcphảingưngcanthiệp
(xemmụcbiếnchứng).
Bảng4.Kếtquảđiềutrịsỏi
N%
Hếtsỏi 14384,6
Cònsỏi2213,0
Thấtbại42,4
Tổngsố 169100
Bảng5.Lýdocònsỏi
Lý do N
Nộisoikhôngtiếpcậnđượcsỏi:
‐Dohẹp
‐Doquágậpgóchoặckhôngtìmthấy
8
12
Biếnchứngphảingưngtánsỏi2
Tạođườnghầmthấtbại4
Sosánhkếtquảđiềutrịgiữacácnhóm(trừra
4BNkhôngtạođượcđườnghầm)
Bảng6.Sốlầnlấysỏitrungbìnhtheonhóm
N Số lần lấy
sỏi
p
Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 1,79 ± 1,20
Theo số
lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 3,88 ± 2,44
<
0,0001
Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 3,33 ± 1,94
Theo
đường
kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 3,83 ± 2,98
> 0,05
Sỏi ngoài gan 11 1,73 ± 0,79
Theo vị trí
trong,
ngoài gan Sỏi trong gan ±
ngoài gan
154 3,66 ± 2,43
< 0,01
Sỏi gan trái 42 3,14 ± 1,96
Sỏi gan phải 30 3,15 ± 2,56
Theo vị trí
gan phải
hay trái Sỏi gan 2 bên 53 4,98 ± 2,87
<
0,001
Không hẹp 88 2,61 ±1,96
Theo hẹp
đường mậtCó hẹp 77
4,57 ± 2,45
<
0,0001
Bảng7.Tỉlệsạchsỏitheonhóm
N % sạch sỏip
Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 92,9
Theo số
lượng sỏiNhiều sỏi (> 5 viên) 137 85,4 > 0,05
Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 84,0
Theo
đường
kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 90,8
> 0,05
Sỏi ngoài gan 11 100
Theo vị trí
trong,
ngoài gan Sỏi trong gan 154 85,7 > 0,05
Sỏi gan trái 42 90,5
Sỏi gan phải 30 83,3
Theo vị trí
gan phải
hay trái Sỏi gan 2 bên 53 83,1
> 0,05
Không hẹp 88 81,8
Theo hẹp
đường mậtCó hẹp 77 90,9 > 0,05
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
278
Biếnchứng
Đasố BNchịuđựngtốtthủ thuậtlấysỏi.
Sauthủthuậtvàigiờ,BNcóthểănuốngđược,
tìnhtrạngsứckhoẻtrởlạibìnhthường.Mộtsố
BNcảmthấyđautứcvùnggan(13,9%),nôn
(7,3%),tiêulỏng(10,3%),lạnhrunvàsốt(27,9%).
Cácrốiloạnnàythườngchỉtồntạitrongngày
ngaysautánsỏivàkhôngcầnxửtríđặchiệugì.
Tỉlệbiếnchứngchunglà7,1%(12trong169
bệnhnhân)gồm:
‐Chảymáu2TH:Chỉcó1THphảitruyền
2đơnvịmáu,cả2THchảymáuđềutựcầm,
BNđượctiếptụctánsỏisaukhichảymáuđã
ngưnghẳn.
‐ Tụ máutronggan2TH:Tụ máutrong
ganpháthiệnquasiêuâm.BNđượcchọchút
dẫnlưuquadadướihướngdẫnsiêuâm.Lâm
sàngdiễntiếntốt,ngưngtánsỏi.BNxuấtviện
trongtìnhtrạngsứckhoẻbìnhthường,cònsỏi
tronggan.
‐Viêmtụycấp6TH:đaunhiềuởbụngtrên,
tăngamylasemáuvàniệu(amylaseniệutăng
trên2000UI/L).Xử trígồmnhịnăn,đặtống
thôngdạdày,điềuchỉnhnướcđiệngiảivàtheo
dõi.Tấtcảtrởvềbìnhthườngsaukhôngquá3
ngàyvàđượctiếptụctánsỏi.
2THmảnhsỏirơivàotúimậttrongquá
trìnhtánsỏi.BNhoàntoànbìnhthường,không
xử trígì.Siêuâmkiểmtrasau6thángkhông
cònthấysỏitrongtúimật.
BÀNLUẬN
Nhậnxétvềđặcđiểmlâmsàngvàbệnhhọc
Đặcđiểmlâmsàng
Viêmđườngmậtcấpgặptrong20,1%TH.
Viêmđườngmậtcấpđôikhirấtnặngnhưng
đềunhanhchónggiảmđisaukhiđặtdẫnlưu
đườngmậtXGQDphốihợpvớikhángsinh
toànthân.Saugiaiđoạntạođườnghầm,tấtcả
BNđềutrởvềbìnhthường.Ngoàira,những
bệnhkèmtheocũngđượcđiềutrị ổnđịnh
tronggiaiđoạnnày.Đâylàmộtưuđiểmcủa
giaiđoạndẫnlưuđườngmậttrongphương
pháptánsỏiXGQD.
Vịtrísỏi
ĐặcđiểmsỏiđườngmậtởViệtNamlàtỉlệ
cósỏitronggancao,chiếm47%(bảng8).Trong
lônghiêncứunày,dochọnlọcchỉ địnhnên
càngtậptrungnhiềusỏitronggan(93,3%‐bảng
2).Đâylàđiểmkhókhăntrongđiềutrị sỏi
đườngmật.Vớiđiềutrị bằngphẫuthuậtrạch
ốngmậtlấysỏi,tỉlệsótsỏirấtcao:46‐67%(7,9,42).
Phẫuthuậtlạiởđườngmậtrấtkhókhănvàmức
độ khókhăntăngtheosố lầnđãphẫuthuật
trước,nhấtlàkhiđãnốimật‐ruột.Nộisoi
XGQDthoátkhỏinhữngkhókhănnày.
Bảng8.TỉlệsỏitrongganởViệtNam.
Tác giả Số BN sỏi
đường
mật*
Số BN có
sỏi gan**
% có sỏi
gan
Lê Văn Cường, 1994(22) 301 94 31,2
Nguyễn Quang Hùng,
1995(31)
186 87 46,8
Nguyễn Cao Cương,
1996(30)
660 117 17,7
Lê Văn Đương, 1999(23) 514 92 17,9
Đỗ Kim Sơn, 2000(8) 4741 2622 55,3
Tổng hợp 6402 3012 47,0
*:Đãloạirasỏitúimậtđơnthuần
**:Gồmsỏitrongganđơnthuầnvàsỏitronggankếthợp
vịtríkhác
Sốlượngvàđườngkínhsỏi
SỏiđườngmậtởViệtNamphứctạpkhông
nhữngởđặcđiểmtỉ lệsỏitronggancaomà
cònởđiểmsố lượngsỏirấtnhiềuvàđường
kínhsỏito.Mẫunghiêncứucủachúngtôicho
thấy83,0%BNcónhiềusỏivà39,4%BNcósỏi
totừ20mmtrởlên.Sỏicàngnhiềuvàđường
kínhsỏicàngtothìcàngtốnnhiềuthờigian
quanhiềulầnthủ thuậtnhưngkhôngảnh
hưởngđếntỉlệlàmsạchsỏi.
Hẹpđườngmật
Làthươngtổnthườnggặptrongbệnhsỏi
đườngmật.Tỉlệhẹpđườngmậtthayđổitùy
quốcgia,tùycáchchọnbệnhvàtiêuchuẩn
đánhgiáhẹpcủatừngtácgiả.Cácnướcvùng
ĐôngÁcótỉlệhẹpđườngmậttronggancao:
Nhật58,1%,ĐàiLoan84,6‐91,3%,HồngKông
70%,Singapore40%(16,29).MatsumotoY,1986(26)
vàJengKS,1997(17)địnhnghĩahẹpđườngmật
![Bài giảng Đại cương về truyền thông - giáo dục sức khỏe [mới nhất]](https://cdn.tailieu.vn/images/document/thumbnail/2025/20251018/kimphuong1001/135x160/16291760757450.jpg)
