NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
274
ĐÁNHGIÁPHƯƠNGPHÁPLẤYSỎIMẬTNỘISOI
XUYÊNGANQUADA
ĐặngTâm*,LêNguyênKhôi**
TÓMTẮT
Đặtvấnđề:Lấysỏinộisoixuyênganquada(XGQD)cólẽlàmộtchọnlựathêmvàotrongđiềutrịsỏi
đườngmật.Nghiêncứunàyđánhgiáhiệuquảcủaphươngphápquadatrongđiềutrịnhữngtrườnghợpsỏi
đườngmậtkhólấybằngcácphươngphápkhác.
Phươngpháp:Từ4/2000đến7/2008,169BNđãđượclấysỏimậtnộisoiXGQD.Chỉđịnhgồmnhững
trườnghợpsỏiđườngmậtkhólấybằngcácphươngphápkhác.Kỹthuậtbắtđầuvớidẫnlưuđườngmậtxuyên
ganquada.Đườnghầmđượcnonglênđườngkính18Fqua2lầnnong.Sau12ngày,nộisoiđườngmậtđược
thựchiệntheođườnghầmxuyênganquada.Sỏiđượctánbằngđiệnthủylựcvàđượclấyrabằngrọquanội
soi.Sốliệuđượcphântíchđểchothấykhảnănglàmsạchsỏi,biếnchứng,nhữngnguyênnhângâythấtbạicủa
phươngpháp.
Kếtquả:Sốlầnlấysỏitrungbìnhcho1bệnhnhânlà3,5
±
2,4(1‐12lần).Tỉlệsạchsỏihoàntoànlà
84,6%,Tỉlệbiếnchứng7,1%gồmchảymáuđườngmật,tụmáutronggan,viêmtụy,sỏirơivàotúimật.
Khôngcótửvong.Lýdochínhkhônglấyđượchếtsỏilàkhôngtiếpcậnđượcsỏidohẹpđườngmậthoặcsỏi
ởvịtríquágấpgóc.
Kếtluận:LấysỏimậtnộisoiXGQDcóhiệuquảđiềutrịcao,antoànvàítxâmlấn.Đâylàmộtphương
phápđểcácnhàngoạikhoachọnlựabêncạnhcácphươngphápđãcótrongđiềutrịsỏimật.
SUMMARY
APPRAISALOFPERCUTANEOUSTRANSHEPATICCHOLANGIOSCOPICSTONEREMOVALFOR
CHOLELITHIASIS
DangTam*,LeNguyenKhoi*YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo4‐2008:274–283
Background:Percutaneoustranshepaticcholangioscopicstoneremoval(PTCSR)maybeanotherchoicein
treatmentofcholelithiasis.Thisstudyevaluatedeffectivenessofthemethodintreatmentofcholelithiasiswhich
weredifficulttoremovebyothermethods.
Methods:From4/2000to7/2008,PTCSRwasperformedon169patients.Indicationsconsistedofbiliary
stonesthatweredifficulttoremovebyothermethods.Thetechniquewasstartedwithpercutaneoustranshepatic
drainage.Thefistularwasdilatedtodiameterof18Fbytwosessionsofdilatation.After12days,cholangioscopy
wasperformedthroughthefistula.Stoneswererupturedandremovedusingelectrohydrauliclithotripsyand
Dormiabasketunderendoscopiccontrol.Datawereanalyzedwithregardtostoneclearance,comlications,
reasonsforunsuccessfulofthemethods.
Results:Theaveragenumberofsessionforstoneremovalwas3.5
±
2.4(range1‐12).Therateofcomplete
stoneremovalwas84.6%.Complicationsoccurredin7.2%includedhemobilia,intrahepatichematoma,acute
pancreatitis,migrationofstonesintogallblader.Therewasnomortality.Themainreasonsforuncomplete
clearanceofstoneswasfailureinreachingtostonesduetobiliarystrictureorstoneslocatedinthetortuousor
angularducts.
Conclusions:PTCSRiseffective,safeandlessinvasive.Itisonewhichwillbechosenbysurgeons,beside
othercurrentproceduresinmanagementofcholelithiasis.
*BVĐạiHọcYDượcTPHCM**BVCấpCứuTrưngVươngTPHCM
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 275
ĐẶTVẤNĐỀ
Bệnhsỏiđườngmậtrấtthườnggặpvàlà
mốiquantâmlớncủacácnhàngoạikhoahiện
nay.Cácphươngphápđiềutrị bằngphẫu
thuậtđanggặpmộtsốkhókhănbếtắcnhưsỏi
táiphátnhiềulần,bệnhnhân(BN)đãđược
nốimật‐ruột,sỏitrongganvớiốngmậtchủ
khôngdãn,BNkhôngchịuđựngđượcphẫu
thuật.Từsaunhữngnăm1980,phươngpháp
nộisoiđườngmậtxuyênganquadatánsỏivà
lấysỏiđãđượcsửdụngtrênthếgiớivớitỉlệ
thànhcông80‐90%,biếnchứngthấp.Có
nhiềunghiêncứulâmsàngvề phươngpháp
nàytrênthếgiới.Đasốcácnghiêncứucósố
liệukhôngnhiềunênchưacómộtchuẩnvềkỹ
thuật,chỉđịnhcủaphươngpháp.
Nghiêncứunàynhằmápdụngphương
pháplấysỏinộisoixuyênganquada‐mộtkỹ
thuậtđiềutrịsỏimậtcònmớimẻởViệtNam,
đánhgiáhiệuquảcủaphươngpháptrongđiều
trị nhữngtrườnghợpsỏiđườngmậtkhólấy
bằngcácphươngphápkhác.Từ đógópthêm
mộtchọnlựatrongđiềutrịnhữngtrườnghợp
sỏiđườngmậtkhó.
ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiếtkế
Nghiêncứucanthiệpcóphânnhómvàso
sánh,khôngngẫunhiên.Phânnhómdựavào
đặcđiểmbệnhlý.Sosánhkếtquảđiềutrịgiữa
cácnhóm.
Chọnbệnh
ChọnBNcóđủ2tiêuchuẩnsau:
a/Cósỏiđườngmật(chẩnđoánbằngsiêu
âm,X‐quangvànộisoi),thuộcmộttrongcác
tìnhhuốngsau:
‐Sỏitrongganlầnđầuhoặctáiphátvớiống
mậtchủkhôngdãn.
‐Đãđượcphẫuthuậtsỏimật≥2lần,hoặc
đãđượcnốiốngmậtchủ‐ruột.
‐ BNkhôngchịuđựngđượccuộcphẫu
thuật.
‐Mộtsốtìnhhuốngkhác:Lấysỏiquanộisoi
mậttụyngượcdòngthấtbại,tánsỏiquaKehr
thấtbại,BNkhôngđồngýphẫuthuật.
b/Đườngmậttronggandãnhơn8mm(ởvị
trídựkiếnchọcvào)đoquasiêuâm.
Loạitrừ
Rốiloạnđôngmáuchưađiềuchỉnh(TP<
60%,Tiểucầu<100.000);Bángbụng;Suygan
nặng(ChildC);Bệnháctínhđikèm;BNkhông
hợptác.
Dụngcụ
BộdụngcụđặtvànongđườnghầmXGQD
(hình1)
Máysiêuâmvớiđầudòsectorhoặcconvec3.5MHz.
MáyXquangC‐armcómànhìnhtăngsáng.
MáysoiđườngmậtCHF‐P20(Olympus)có
đườngkínhngoài5mm,kênhdụngcụ2mm,đầu
ốngsoiđiềukhiểnđượctheo4chiềulên,xuống,
phải,trái.
MáytánsỏiđiệnthủylựcCalcutript,modelsEC‐
27080B(KarlStorz).Dâytánsỏiloại3.0hoặc4.5F.
Rọlấysỏi3.0
Hình1.BộdụngcụđặtvànongđườnghầmXGQD
A:DâydẫnđườngcóđầuhìnhJ.B:KimSecalon
đườngkính16G.C:Bộốngnong(dùngcácốnghút,
ốngthông8‐18F)
Kỹthuật
Tạođườnghầmquada
ChọcđườngmậtXGQDdướihướngdẫnsiêu
âmtheokỹ thuậtbàntaytự do(free‐hand
technique)củaMatalonTA(25)(hình2).Chọnvịtrí
ốngmậtdãntrêndòngsỏi.Vị tríthườngđược
chọnlàốnghạphânthùyIII.ĐườnghầmXGQD
đượcnongnhiềulầnvớikỹ thuậtnongbằng
A
C
B
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
276
ống(5,35,36)dướihướngdẫnXquang:ngaysauchọc
nonglên10F,sauđómỗi2ngàynongmộtlầnlên
14Fvà18F.Thủthuậtnộisoitánsỏi,lấysỏiđược
thựchiệnsaunonglầncuối1tuần.Thờigiantạo
đườnghầmXGQDítnhấtlà12ngày.
Nộisoiđườngmậtquadatánsỏivàlấysỏi
Chuẩnbị BNnhư thựchiệntrungphẫuở
bụng.KhángsinhphòngngừachỉdùngkhiBN
cóbiểuhiệnviêmđườngmậttrướckhitánsỏi.
VôcảmbằngFentanyl50‐100µgphốihợpvới
midazolam(Hypnovel)2,5mgvàhyoscineN‐
butylbromide(Buscopan)20mg.Saukhirútống
dẫnlưuXGQD,đưamáysoitheođườnghầm
vàođườngmậttrongganđểđiđếnvị trísỏi
trongvàngoàigan.Dâytánsỏiđiệnthủylực
(ĐTL)đượcđưaquakênhdụngcụ,tánsỏidưới
quansátnộisoi(hình3).Mảnhsỏivụnđược
bơmtốngxuấtxuốngtátràng.Mảnhsỏivàsỏi
5‐8mmđượclấybằngrọquada.Cáclầntánsỏi
tiếptheođượcthựchiệncáchmỗi2ngày.Dẫn
lưuđượcrútkhixácđịnhhếtsỏihoặccònsỏi
nhưngkhônglấyđượcnữa.

Hình2:ChọcmậtquadatheokỹthuậtbàntaytựdoHình3:Tánsỏiđiện‐thủylực,quansátquanộisoi
Đánhgiákếtquả
‐Xácđịnhhếtsỏinếunộisoi,Xquangvàsiêu
âmđềukhôngthấysỏi.
‐ Xácđịnhcònsỏinếumộttrong3phương
tiệntrênghinhậncònsỏi.
KẾTQUẢNGHIÊNCỨU
Từ 4/2000đến7/2008,169BNđãđượclấy
sỏimậtnộisoiXGQDtạiBVCấpCứuTrưng
VươngvàBVĐạiHọcYDược.Tuổitừ14đến
100,trungbình46,6±16,9.Tỉ lệ nam/nữ là
63/106,xấpxỉ1/2.
3.1.Đặcđiểmlâmsàng
Viêmđườngmậtcấp34BN(20,1%),trong
đó,3sốcnhiễmtrùng.Viêmtụycấp2BN.Số
cònlại(129BN‐76,3%)cótriệuchứngđau
thượngvịhoặchạsườnphải.RấtítTHkhông
triệuchứng.Số BNcótiềncănphẫuthuậtsỏi
mậtchiếm67,5%,trongđó,32,5%đãđượcphẫu
thuậthơn2lần.28,4%BNđãcắttúimật,14,2%
BNđãđượcnốimật‐ruột.Đâylànhữngtham
khảoquantrọngtrongchọnlựachỉđịnh.
Chỉđịnhđiềutrị
Bảng1liệtkêcáctìnhhuốngchỉđịnhlấysỏi
quada.NếuBNcóchỉđịnh“1”hoặc“2”màcó
thêmchỉđịnhkhácthìđượcxếptrongchỉđịnh
khácđó(vídụ:BNđãmổsỏimật3lần,đãnối
mậtruột:xếptrongchỉđịnh“3”).
Bảng1.NhữngchỉđịnhtánsỏiXGQD.
Chỉ định Số TH %
Sỏi trong gan / ống mật chủ không dãn 83 46,4
Sỏi đường mật/ đã phẫu thuật ≥ 2 lần 23 17,3
Sỏi đường mật/ đã nối mật ruột 24 14,2
Thất bại với phương pháp khác (ERCP,
qua Kehr
20 11,8
BN không đồng ý phẫu thuật 13 8,2
BN không chịu đựng được phẫu thuật 6 0,9
Tổng số 169 100
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 277
Vịtrísỏi
Tỉlệcósỏitrongganchiếm93,3%(bảng2).
TầnsuấthiệndiệnsỏicaonhấtởhạphânthùyII
(N=106),kếđếnlàcáchạphânthùyIII(N=92),
VI(N=84),VII(N=77),VIII(N=62),ốnggan
trái(N=31),V(N=30),ốngganphải(N=12),
IV(N=10),I(N=9),khácbiệtcóýnghĩa(phép
kiểmχ2,p<0,001).
Bảng2.Phânbốvịtrísỏitrongvàngoàigan
N
%
Sỏi gan trái đơn thuần 42 25,5
Sỏi gan phải đơn thuần 30 18,2
Sỏi gan 2 bên 53 32,1
Sỏi trong và ngoài gan 29 17,6
Sỏi ngoài gan đơn thuần 11 6,7
Tổng 165 100
Sốlượngvàđườngkínhsỏi
ĐasốTH(83,0%)đượcghinhậnnhiềusỏi(>
5viên).Số trườnghợpcóđườngkínhsỏi≥20
mmchiếm39,4%.
Hẹpđườngmật
Mộtchỗ thắthẹplạinhỏ hơn5mmởmột
ốngmậtgiãnto,bấtkỳ vị trínào(đườngmật
trênvàdướichỗhẹpđềugiãntohơn5mm)
Bảng3.Tỉlệhẹpđườngmật
N
%
Hẹp trong gan 1 vị trí 33 20,0
Hẹp trong gan ≥ 2 vị trí 12 7,3
Hẹp trong gan kèm ngoài gan 6 3,6
Hẹp ngoài gan hoặc Oddi 26 15,8
SốTHhẹpđườngmậtởmộthoặcnhiềuvịtrí
trongvà/hoặcngoàiganchiếm46,7%.Hẹp
miệngnốimật‐ruộtxảyratrong9TH,chiếm
37,5%trong24THcómiệngnốimật‐ruột.
Kếtquảđiềutrịsỏi
Tỉlệhếtsỏihoàntoànlà84,6%.Sốlầnlấysỏi
chomỗiBNtừ1đến12lần(chưakể3lầnthủ
thuậttạođườnghầmXGQD),trungbình3,5±
2,4lần.
Ngoài4THthấtbạikhôngtạođượcđường
hầmXGQD,cácTHcònsỏikháccónghĩalàđã
lấyđượcphầnlớnsỏinhưngcònmộtvàivịtrí
khônglấyđượcdokhôngtiếpcậnđượcsỏihoặc
xảyrabiếnchứngbuộcphảingưngcanthiệp
(xemmụcbiếnchứng).
Bảng4.Kếtquảđiềutrịsỏi
N%
Hếtsỏi 14384,6
Cònsỏi2213,0
Thấtbại42,4
Tổngsố 169100
Bảng5.Lýdocònsỏi
Lý do N
Nộisoikhôngtiếpcậnđượcsỏi:
‐Dohẹp
‐Doquágậpgóchoặckhôngtìmthấy
8
12
Biếnchứngphảingưngtánsỏi2
Tạođườnghầmthấtbại4
Sosánhkếtquảđiềutrịgiữacácnhóm(trừra
4BNkhôngtạođượcđườnghầm)
Bảng6.Sốlầnlấysỏitrungbìnhtheonhóm
N Số lần lấy
sỏi
p
Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 1,79 ± 1,20
Theo số
lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 3,88 ± 2,44
<
0,0001
Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 3,33 ± 1,94
Theo
đường
kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 3,83 ± 2,98
> 0,05
Sỏi ngoài gan 11 1,73 ± 0,79
Theo vị trí
trong,
ngoài gan Sỏi trong gan ±
ngoài gan
154 3,66 ± 2,43
< 0,01
Sỏi gan trái 42 3,14 ± 1,96
Sỏi gan phải 30 3,15 ± 2,56
Theo vị trí
gan phải
hay trái Sỏi gan 2 bên 53 4,98 ± 2,87
<
0,001
Không hẹp 88 2,61 ±1,96
Theo hẹp
đường mậtCó hẹp 77
4,57 ± 2,45
<
0,0001
Bảng7.Tỉlệsạchsỏitheonhóm
N % sạch sỏip
Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 92,9
Theo số
lượng sỏiNhiều sỏi (> 5 viên) 137 85,4 > 0,05
Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 84,0
Theo
đường
kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 90,8
> 0,05
Sỏi ngoài gan 11 100
Theo vị trí
trong,
ngoài gan Sỏi trong gan 154 85,7 > 0,05
Sỏi gan trái 42 90,5
Sỏi gan phải 30 83,3
Theo vị trí
gan phải
hay trái Sỏi gan 2 bên 53 83,1
> 0,05
Không hẹp 88 81,8
Theo hẹp
đường mậtCó hẹp 77 90,9 > 0,05
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
278
Biếnchứng
Đasố BNchịuđựngtốtthủ thuậtlấysỏi.
Sauthủthuậtvàigiờ,BNcóthểănuốngđược,
tìnhtrạngsứckhoẻtrởlạibìnhthường.Mộtsố
BNcảmthấyđautứcvùnggan(13,9%),nôn
(7,3%),tiêulỏng(10,3%),lạnhrunvàsốt(27,9%).
Cácrốiloạnnàythườngchỉtồntạitrongngày
ngaysautánsỏivàkhôngcầnxửtríđặchiệugì.
Tỉlệbiếnchứngchunglà7,1%(12trong169
bệnhnhân)gồm:
‐Chảymáu2TH:Chỉcó1THphảitruyền
2đơnvịmáu,cả2THchảymáuđềutựcầm,
BNđượctiếptụctánsỏisaukhichảymáuđã
ngưnghẳn.
‐ Tụ máutronggan2TH:Tụ máutrong
ganpháthiệnquasiêuâm.BNđượcchọchút
dẫnlưuquadadướihướngdẫnsiêuâm.Lâm
sàngdiễntiếntốt,ngưngtánsỏi.BNxuấtviện
trongtìnhtrạngsứckhoẻbìnhthường,cònsỏi
tronggan.
‐Viêmtụycấp6TH:đaunhiềuởbụngtrên,
tăngamylasemáuvàniệu(amylaseniệutăng
trên2000UI/L).Xử trígồmnhịnăn,đặtống
thôngdạdày,điềuchỉnhnướcđiệngiảivàtheo
dõi.Tấtcảtrởvềbìnhthườngsaukhôngquá3
ngàyvàđượctiếptụctánsỏi.
2THmảnhsỏirơivàotúimậttrongquá
trìnhtánsỏi.BNhoàntoànbìnhthường,không
xử trígì.Siêuâmkiểmtrasau6thángkhông
cònthấysỏitrongtúimật.
BÀNLUẬN
Nhậnxétvềđặcđiểmlâmsàngvàbệnhhọc
Đặcđiểmlâmsàng
Viêmđườngmậtcấpgặptrong20,1%TH.
Viêmđườngmậtcấpđôikhirấtnặngnhưng
đềunhanhchónggiảmđisaukhiđặtdẫnlưu
đườngmậtXGQDphốihợpvớikhángsinh
toànthân.Saugiaiđoạntạođườnghầm,tấtcả
BNđềutrởvềbìnhthường.Ngoàira,những
bệnhkèmtheocũngđượcđiềutrị ổnđịnh
tronggiaiđoạnnày.Đâylàmộtưuđiểmcủa
giaiđoạndẫnlưuđườngmậttrongphương
pháptánsỏiXGQD.
Vịtrísỏi
ĐặcđiểmsỏiđườngmậtởViệtNamlàtỉlệ
cósỏitronggancao,chiếm47%(bảng8).Trong
lônghiêncứunày,dochọnlọcchỉ địnhnên
càngtậptrungnhiềusỏitronggan(93,3%‐bảng
2).Đâylàđiểmkhókhăntrongđiềutrị sỏi
đườngmật.Vớiđiềutrị bằngphẫuthuậtrạch
ốngmậtlấysỏi,tỉlệsótsỏirấtcao:46‐67%(7,9,42).
Phẫuthuậtlạiởđườngmậtrấtkhókhănvàmức
độ khókhăntăngtheosố lầnđãphẫuthuật
trước,nhấtlàkhiđãnốimật‐ruột.Nộisoi
XGQDthoátkhỏinhữngkhókhănnày.
Bảng8.TỉlệsỏitrongganởViệtNam.
Tác giả Số BN sỏi
đường
mật*
Số BN có
sỏi gan**
% có sỏi
gan
Lê Văn Cường, 1994(22) 301 94 31,2
Nguyễn Quang Hùng,
1995(31)
186 87 46,8
Nguyễn Cao Cương,
1996(30)
660 117 17,7
Lê Văn Đương, 1999(23) 514 92 17,9
Đỗ Kim Sơn, 2000(8) 4741 2622 55,3
Tổng hợp 6402 3012 47,0
*:Đãloạirasỏitúimậtđơnthuần
**:Gồmsỏitrongganđơnthuầnvàsỏitronggankếthợp
vịtríkhác
Sốlượngvàđườngkínhsỏi
SỏiđườngmậtởViệtNamphứctạpkhông
nhữngởđặcđiểmtỉ lệsỏitronggancaomà
cònởđiểmsố lượngsỏirấtnhiềuvàđường
kínhsỏito.Mẫunghiêncứucủachúngtôicho
thấy83,0%BNcónhiềusỏivà39,4%BNcósỏi
totừ20mmtrởlên.Sỏicàngnhiềuvàđường
kínhsỏicàngtothìcàngtốnnhiềuthờigian
quanhiềulầnthủ thuậtnhưngkhôngảnh
hưởngđếntỉlệlàmsạchsỏi.
Hẹpđườngmật
Làthươngtổnthườnggặptrongbệnhsỏi
đườngmật.Tỉlệhẹpđườngmậtthayđổitùy
quốcgia,tùycáchchọnbệnhvàtiêuchuẩn
đánhgiáhẹpcủatừngtácgiả.Cácnướcvùng
ĐôngÁcótỉlệhẹpđườngmậttronggancao:
Nhật58,1%,ĐàiLoan84,6‐91,3%,HồngKông
70%,Singapore40%(16,29).MatsumotoY,1986(26)
vàJengKS,1997(17)địnhnghĩahẹpđườngmật