Đánh giá vai trò nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương thấu bụng. Đánh giá vai trò nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn 2013-2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng

vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG Nguyễn Hoàng Linh* TÓM TẮT developed and widely applied in hospitals throughout the country. 14 Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm Key word: Laparoscopic surgery, abdominal wound. sàng của vết thương thấu bụng. Đánh giá vai trò nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị vết thương I. ĐẶT VẤN ĐỀ thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn 2013-2017. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp Vết thương thấu bụng (VTTB) được định vết thương thấu bụng được chẩn đoán và điều trị tại nghĩa là những vết thương gây thủng phúc mạc Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2013 đến làm cho ổ bụng thông thương với môi trường 31/12/2017. Kết quả: Tổng cộng có 129 trường hợp bên ngoài. Để chẩn đoán vết thương thấu bụng vết thương thấu bụng được chẩn đoán và phẫu thuật ngoài việc thăm khám phát hiện các dấu hiệu tại Bệnh Viện đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2013 đến 31/12/2017 chiếm 2,16% tổng số các loại phẫu thuật. thành bụng và các biện pháp thăm dò bổ sung Chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi 84 trường hợp khác như siêu âm, CT scan, chọc rửa ổ bụng đặc (77,6%). Kết luận: Việc áp dụng phẫu thuật nội soi biệt là nội soi ổ bụng thì việc thăm dò tại chỗ vết vào chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng đã thương là động tác quyết định chẩn đoán vết làm giảm đáng kể tỷ lệ mở bụng trắng và mở bụng thương có thấu bụng hay không. Mở bụng thám không cần thiết, mở bụng muộn. Trong một số trường sát là phương pháp an toàn và rõ ràng để xác hợp phẫu thuật nội soi còn cho phép xử trí tổn thương tạng. Cần có những nghiên cứu sâu hơn việc ứng định, đánh giá. dụng nội soi trong chẩn đoán, điều trị vết thương thấu Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của bụng để có thể xây dựng 1 phác đồ thống nhất, được y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện ứng dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong cả nước đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, vết thương thấu bụng. lỗ nhỏ đặt Trocart người ta đưa camera, các SUMMARY dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các EVALUATION OF LAPAROSCOPIC ROLE IN tạng và thực hiện các phẫu thuật DIAGNOSIS AND TREATMENT OF Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển, đã thành quy luật vết thương thấu bụng là ABDOMINAL PENETRATING WOUND Objectives: Describe the clinical and subclinical phải mở bụng thăm dò. Tuy nhiên một số trường characteristics of abdominal wounds. Evaluation of hợp tổn thương chỉ là thủng phúc mạc đơn laparoscopic role in diagnosis and treatment of thuần (mở bụng trắng) hoặc có tổn thương nhẹ abdominal wounds at Saigon General Hospital 2013- không cần can thiệp (mở bụng không cần thiết). 2017. Materials and method: Retrospective studies Nội soi ổ bụng với lợi thế của nó cũng là một of abdominal wounds were diagnosed and treated at Saigon General Hospital from 1 January 2013 to 31 phương pháp đã được áp dụng ở nhiều trung December 2017. Results: A total of 129 cases of tâm và hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích để chẩn abdominal wounds were diagnosed and operated at đoán và xử lý vết thương thấu bụng. Chúng tôi Saigon General Hospital from January 1, 2013 to thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả đặc December 31, 2017, accounting for 2.16% of the total điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương number of surgeries. We performed laparoscopic surgery in 84 cases (77.6%). Conclusions: The thấu bụng và Đánh giá vai trò nội soi ổ bụng application of laparoscopic surgery to diagnose and trong chẩn đoán và điều trị vết thương thấu treat abdominal wounds has significantly reduced the bụng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn 2013-2017. rate of white abdomen opening and unnecessary abdomen opening, delayed abdomen. In some cases, II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU laparoscopic surgery also allows the management of 2.1. Đối tượng nghiên cứu, mẫu: Bao organ damage. Further research is needed on gồm tất cả những bệnh nhân không phân biệt endoscopic application in diagnosis and treatment of tuổi, giới, nơi cư trú, tác nhân gây bệnh được abdominal wounds so that a uniform regimen can be điều trị vì vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn từ tháng 1/1/2013 đến 31/12/2017 *Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hoàng Linh sơ bệnh án, thu thập, tổng kết, nhập dữ liệu Email: linhnguyen1967@gmail.com bằng phần mềm Excel. Dùng toán thống kê, Ngày nhận bài: 14/2/2019 phần mềm SPSS 17 for windows để xử lý các dữ Ngày phản biện khoa học: 7/3/2019 liệu. Dùng phép kiểm X2 và T Test để kiểm định. Ngày duyệt bài: 11/3/2019 52
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - X quang bụng đứng: Ghi nhận có 15 3.1. Tuổi-Giới: Tuổi trẻ nhất 18, lớn nhất trường hợp (11,6%) có hình ảnh liềm hơi tự do 76. Nam 87 bệnh nhân, nữ 42 bệnh nhân. Tỷ lệ dưới vòm hoành nam/nữ = 2.07 (P 100 lần/phút 24 18,6 >2L 9 7 Không bắt được 9 7 Tổng cộng 129 100,0 Tổng cộng 129 100,0 - Lượng máu truyền: Qua nghiên cứu - Huyết áp: chúng tôi không truyền máu trong 90 trường Huyết áp Số ca Tỉ lệ ( % ) hợp (70%), có 15 trường hợp phải truyền < 90 mmHg 54 41,9 2000ml máu (11.6%) > 90 mmHg 66 51,2 - Cơ quan bị tổn thương: Không đo được 9 7 Cơ quan bị tổn thương Số ca Tỉ lệ % Tổng cộng 43 100,0 Tạng đặc 15 11,6 - Số vết thương: Chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 Tạng rỗng 18 14 vết thương có 84 ca (65,1%), có 2 vết thương 30 ca Mạc nối , mạc treo 9 7 (23,3%), có trên 3 vết thương 15 ca (11,6%) Sinh dục , tiết niệu 6 4,6 - Các cơ quan tổn thương ngoài bụng: Chỉ thủng phúc mạc 45 34,9 Cơ quan Số ca Tỉ lệ ( % ) Đa cơ quan 38 27,9 Bụng 78 60,5 Tổng cộng 129 100,0 Đầu cổ 12 9,3 Tổn thương tạng đặc chúng tôi ghi nhận gan Ngực 15 11,6 là cơ quan dễ bị tổn thương chiếm 15 trường Chi 24 18,6 hợp (11,6%). Trong khi đối với tạng rỗng thì Tổng cộng 129 100,0 ruột non và dạ dày dễ bị tổn thương chiếm 9 - Vết thương phòi nội tạng: Kết quả quan trường hợp mỗi loại (7%). sát chúng tôi ghi nhận 25 trường hợp (58,1%) - Thời gian phẫu thuật: Qua nghiên cứu có phòi nội tạng. chúng tôi ghi nhận có 60 trường hợp thời gian - Thời gian từ khi nhập viện đến lúc mổ: phẫu thuật < 60 phút (46,5%), có 24 trường Thời gian mổ Số ca Tỉ lệ ( % ) hợp thời gian phẫu thuật > 120 phút (18,6%) < 2 giờ 48 37,2 - Xử trí: 2- 6 giờ 30 23,3 Cách xử trí Số ca Tỉ lệ ( % ) 6-24 giờ 33 25,5 Chỉ khâu phúc mạc 45 34,9 > 24 giờ 18 14 Khâu tạng 60 46,5 Tổng cộng 129 100,0 Cắt nối ruột 18 14 3.5. Cận lâm sàng Hậu môn nhân tạo 6 4,6 - Tổng phân tích tế bào máu: Do thời Tổng cộng 129 100,0 điểm bệnh nhân tới bệnh viện sớm nên khoảng - Thương tổn tạng qua nội soi 60% các trường hợp Hb và Hct chưa có biến đổi. Thương tổn Số ca Tỉ lệ ( % ) Chúng tôi ghi nhận có 1133 trường hợp (25,6%) Vết thương thành bụng 30 35,7 có sự biến động Hct giảm. Chĩ thủng phúc mạc 12 14,3 53
vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 Thủng gan 9 10,7 thám sát thường quy cho vết thương thấu bụng Thủng dạ dày 12 14,3 hay nghi ngờ thấu bụng không còn được ủng hộ Thủng ruột non 15 17,9 trên thế giới. Tại BV Chợ Rẫy, con số này còn ở Rách mạc treo 6 7,1 mức 35% (2008-2009). Vì thế chúng tôi lựa chọn Tổng cộng 84 100,0 bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên nhằm giảm - Mức độ can thiệp PTNS số ca mở bụng không điều trị. Can thiệp Số ca Tỉ lệ ( % ) 4.2. Nghi ngờ vết thương thấu bụng: Đối Thám sát chẩn đoán 45 53,6 với vết thương thành bụng trước, thám sát tính Điều trị 18 21,4 chất thấu bụng tương đối dễ dàng. Đối với vết Hỗ trợ điều trị 9 10,7 thương tiếp tuyến, việc thám sát lại rất khó khăn Chuyển mổ mở 12 14,3 do đường đi của vết thương xuyên thành bụng Tổng cộng 84 100,0 một đoạn dài. Vì thế chỉ định nội soi những Lý do mở bụng lớn: 12 ca trường hợp này nhằm xác định lá phúc mạc có bị - 3 ca vỡ gan độ 4. tổn thương hay không và tìm tạng thương tổn. - 3 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát Trong 84 ca, PTNS cho thấy 30 ca không tổn mạc treo và thanh mạc ruột non. thương lá phúc mạc. Chúng tôi chỉ cần 1 trocart - 6 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá ở rốn và ống soi 30o đủ cho phép thám sát toàn và giả mạc nhiều. bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ bụng. Hậu - Rửa bụng: Chúng tôi ghi nhận có 69 phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể xuất viện trường hợp rửa bụng trong mổ (53,5%) sau 1 ngày. Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội - Dẫn lưu: Chúng tôi ghi nhận có 66 trường soi ổ bụng cho chỉ định này. Còn lại 54 ca có hợp được đặt ống dẫn lưu trong mổ (51,2%). thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa để đánh giá 3.7. Hậu phẫu chi tiết thương tổn; kết quả 12 ca không tổn - Rút ống dẫn lưu: Chúng tôi ghi nhận 90% thương tạng. 6 ca rách gan, 12 ca thủng dạ dày, được rút sau 2 ngày. 15 ca thủng ruột non, 3 ca rách gan kèm thủng - Trung tiện: có 87 trường hợp (67,4%) có túi mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang trung tiện trong 48 giờ đầu sau mổ. chảy máu, 6 ca rách mạc treo. Trong đó 27 3.8. Tiên lượng: Trong loạt nghiên cứu của trường hợp xử trí được bằng PTNS. Tỉ lệ xử trí chúng tôi có 12 trường hợp tử vong (9,3%) .Đây bằng PTNS là 27/42 ca (64,3%). là trường hợp tổn thương nặng, đa cơ quan có 4.3. Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh vết thương mạch máu lớn trong bụng. nhân có bằng chứng vết thương thấu bụng ➢ 6 trường hợp phải làm hậu môn nhân tạo (4,6%) được đóng sau 3 tháng. Vết thương được gọi là thấu bụng khi có tổn ➢ 12 trường hợp phải mổ lại trong thời gian thương phúc mạc thành, biểu hiện lâm sàng hậu phẫu (9,3%) do bỏ xót thương tổn và chảy bằng các triệu chứng như lòi tạng ra ngoài vết máu. Trong đó có 3 trường hợp PTNS xót thương, thám sát tại chỗ thấy thủng lá phúc mạc thương tổn mặt sau dạ dày phải mổ lại (25%) thành hay các dấu hiệu tổn thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu– tiểu ra máu, tụt IV. BÀN LUẬN huyết áp hoặc có các biểu hiện thấu bụng trên Thực tế lâm sàng có rất nhiều trường hợp chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự do trên sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do trong ổ tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa bụng trên siêu âm hay CT scan. Tuy nhiên, vết soạn, siêu âm bụng, CT scan bụng, dung tích thương thấu bụng không có nghĩa là có tổn hồng cầu, nhiều trường hợp vẫn chưa tìm ra thương tạng. Kết quả có 12 ca chỉ rách phúc hướng điều trị thích hợp. Trong các tình huống mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc, này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi, thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay tổn thương, nghĩa là 12 ca (14,3%) trong chỉ mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương định này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán. Thời tạng. Cả hai cách giải quyết đều có những ưu- gian nằm viện trung bình 4 ngày, chỉ một trường khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hợp tụ dịch trong gan sau PTNS được điều trị nội hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao. Để làm khoa ổn định. Không có biến chứng phẫu thuật giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ và tử vong. Rõ ràng tính an toàn và chất lượng lệ mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có điều trị được đảm bảo. Không chỉ thế, kết quả nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng 64,3% xử trí hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng. gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không 4.1. Vết thương bụng: Chỉ định mở bụng điều trị. Sẹo mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm nổi 54
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 bật của PTNS trong chỉ định này. bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3cm, bẩn, 4.4. Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng hang - Đối với tạng đặc vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí. + Gan: Có 6 tổn thương gan, trong đó 3 vết Chúng tôi có bỏ xót thương tổn mặt sau dạ dày thương gan nông chỉ may mũi chữ X phải mổ mở vào hậu phẫu ngày thứ 3 (25%) Trong nghiên cứu có 3 trường hợp vỡ gan độ 4.5. Biến chứng: Nếu tính theo biến chứng 3-4 chảy máu nhiều có hay không đang kèm rách liên quan PTNS, có 3 trường hợp (3,6%) bỏ xót thanh mạc ruột non phức tạp, không cầm máu thương tổn mặt sau dạ dày. qua nội soi được phải chuyển sang mổ kinh điển. 4.6. Thời gian nằm viện: Nhóm nội soi không + Lách: Lách khó quan sát hơn gan, đặc biệt có thương tổn tạng là 2,00±1,25 ngày, ngắn nhất bờ sau trên và mặt sau rốn nhưng các dấu hiệu là 1 ngày, dài nhất là 3 ngày. Nếu so sánh với thời gián tiếp như máu cục dưới hoành trái là chỉ gian nằm viện trung bình 7 ngày trong 45 ca mở điểm tốt thương tổn lách. bụng không điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý + Tụy: Tụy nằm sau phúc mạc cũng không nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%). nằm ngoài tầm kiểm soát của nội soi. Vào hậu 4.7. Tử vong: Tử vong trong lô nghiên cứu cung mạc nối qua dây chằng vị đại tràng, tạo cửa không do tai biến hay biến chứng của nội soi mà sổ ở vùng vô mạch của dây chằng, sau đó dùng do tình trạng thương tổn nặng, vào viện trễ, sốc hai kẹp không sang chấn để nâng bờ cong lớn của không hồi phục dạ dày và cho ống soi vào hậu cung mạc nối qua V. KẾT LUẬN cửa sổ này là có thể quan sát được toàn bộ mặt Việc áp dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị trước tụy. Chỉ kiểm tra hậu cung mạc nối khi nghi VTTB đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mở bụng trắng ngờ thương tổn tụy với các dấu hiệu gián tiếp ở và mở bụng không cần thiết, mở bụng muộn. phía trước như dạ dày bị đội lên cao ra phía trước Trong một số trường hợp PTNS còn cho phép xử (tư thế nằm), vảy nến hay có dịch máu trong bụng trí tổn thương tạng. mà không phát hiện thương tổn nào khác. Cần có những nghiên cứu sâu hơn việc ứng - Đối với tạng rỗng: Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng vỡ ống tiêu hoá có mép gọn dụng nội soi trong chẩn đoán, điều trị VTTB để và nhỏ hơn ½ khẩu kính. Đối với các thương tổn có thể xây dựng 1 phác đồ thống nhất, được cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần ứng dụng rộng rãi ở các bệnh viện. thành bụng, tạo một đường mổ nhỏ để đưa TÀI LIỆU THAM KHẢO thương tổn ra ngoài xử lý; sau đó đưa lại vào 1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2004), Bài trong ổ bụng cũng mang một ý nghĩa nhất định giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y của nội soi. Đặc biệt, tất cả các vỡ bàng quang học, Hà Nội.tr 5-156 2. Lê Tư Hoàng (2009) “Nghiên cứu ứng dụng nội trong phúc mạc đều có thể xử trí tốt bằng nội soi. soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn + Ruột non: Khâu ruột bằng vicryl 3.0 hoặc thương bụng kín” tr 2 – 39. PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng. 9 ca thương tổn 3. Phạm Văn Phúc (2001), "Chấn thương và vết ruột non (60%) xử trí được bằng PTNS hay PTNS thương bụng", Bệnh học ngoại, Nhà xuất bản Y học, Tập I, tr.81 -90 hỗ trợ. Xử trí bao gồm khâu đơn giản một lớp 4. Nguyễn Trung Tín (2001), "Vết thương đại bằng vicryl 3.0 qua PTNS và đưa ruột non tổn tràng nhỏ và vừa khâu thì đầu so với thực hiện hậu thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – môn nhân tạo", Tập San ngoại khoa, Tổng Hội Y dược học Việt Nam, Tập 45 (1), tr. 39 – 4cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối. 6 thủng 5. Chiu W.C., “Shanmuganathan K., Mirvis S.E., ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hóa và giả mạc Scalea T.M. (2001”, “Determining the need for nhiều (40%) chuyển mổ mở để an toàn cho laparotomy in penetrating torso trauma”, J Trauma bệnh nhân. 6 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc Nov., 51 (1), pp. 860-868. 6. Dente C.J., Tyburski J., Wilson R.F. et al (2000), hay mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử “Non – operative management of penetrating liver trí hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0. injuries”, Br J Surg, Sep, 73 (9), pp. 736-737 + Ruột già: 6 trường hợp tổn thương đại 7. Ozturk H., Dokucu A.I., Otcu S., Onen A. tràng đều được mở hở làm HMNT (2012). “The prognostic importance of trauma scoring systems for mobidity in children with + Dạ dày: 12 ca tổn thương dạ dày mặt trước penetrating abdominal wouds”, J pediatr Surg, Jan, hay sau khâu được qua PTNS. Kỹ thuật khâu mặt 37 (1), pp. 93-98. trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau 8. Sikic N., Korac Z., Krajacic I., Zunic J. (2011), phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ “War abdominal trauma: Usefulness of penetrating abdominal trauma index, injury severity score, and cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng number of injured abdominal organs as predictive vicryl 3.0. Tổn thương dạ dày thường xử trí được factors”, Military medicine, Mar, 166(3), pp.226-230. 55