L u M nh C ng – K31E ư ạ ườ
Đ C NG N I C S Y3Ề ƯƠ Ộ Ơ Ở
I. Ch ng nói chung:ươ
Câu 1: Trình bày n i dung c n h i 1 b nh nhân b đau ng c.ộ ầ ỏ ệ ị ự
Đau ng c là c m giác đau th t s , ho c đôi khi ch là c m giác chèn ép, đè nén vùngự ả ậ ự ặ ỉ ả ở
ng c. Đây là 1 trong nh ng lý do th ng g p nh t làm ng i b nh tìm đn th y thu c.ự ữ ườ ặ ấ ườ ệ ế ầ ố
Khi h i 1 b nh nhân b đau ng c, c n ph i h i nh ng n i dung sau:ỏ ệ ị ự ầ ả ỏ ữ ộ
1. V trí đau: ị
V trí đau th ng có liên quan đn b nh lý t ng trong l ng ng c, tuy nhiên đôi khi ị ườ ế ệ ạ ồ ự
không t ng ng. VD: ươ ứ
- C n đau th t ng c ho c nh i máu c tim th ng có đau ng c bên trái.ơ ắ ự ặ ồ ơ ườ ự
- Viêm loét th c qu n th ng gây c m giác b ng rát sau x ng c.ự ả ườ ả ỏ ươ ứ
- Phình tách ĐM ch th ng gây đau trung tâm l ng ng c.ủ ườ ở ồ ự
2. H ng lan c a đau:ướ ủ
- Đau ng c do nh i máu c tim ho c CĐTN th ng lan lên vai trái, m t trong cánh tayự ồ ơ ặ ườ ặ
trái, ho c lan lên c m.ặ ằ
- Phình tách ĐM ch th ng gây đau lan ra sau l ng.ủ ườ ư
- Viêm ph i đau th ng không lan.ổ ườ
3. Th i đi m đau:ờ ể
- Đau xu t hi n bu i sáng hay chi u, ban đêm hay ngày. ấ ệ ổ ề
- Đau bu i sáng sau ng d y th ng g p trong tràn khí màng ph i t phát nguyên ổ ủ ậ ườ ặ ổ ự
phát.
- Đau do trào ng c d dày th c qu n th ng xu t hi n v đêm.ượ ạ ự ả ườ ấ ệ ề
4. Th i gian kéo dài c a c n đau:ờ ủ ơ
- CĐTN th ng ch đau vài giây ho c th m chí vài phút trong khi đau do nh i máu c ườ ỉ ặ ậ ồ ơ
tim th ng kéo dài > 20 phút. ườ
- Phình tách ĐM ch ng c có th đau kéo dài nhi u gi . ủ ự ể ề ờ
- Ung th ph i xâm l n thành ng c đau nhi u và liên t c.ư ổ ấ ự ề ụ
5. C ng đ đau:ườ ộ
1
- R t khó xác đnh vì c ng đ đau còn ph thu c vào c m giác ch quan c a m i ấ ị ườ ộ ụ ộ ả ủ ủ ỗ
ng i.ườ
- Đau ng c d d i: Ng i b nh không th ch u đng đc, đôi khi v t vã, la hét ho cự ữ ộ ườ ệ ể ị ự ượ ậ ặ
có c m giác mu n t t vì đau. Các nguyên nhân gây đau ng c d d i th ng là: Nh i ả ố ự ử ự ữ ộ ườ ồ
máu ph i, ung th ph i (đc bi t nh ng tr ng h p ung th ph i có xâm l n thành ổ ư ổ ặ ệ ữ ườ ợ ư ổ ấ
ng c), phình tách ĐM ch ng c…ự ủ ự
- Đau nh , đau âm , ng i b nh v n ch u đng đc: Viêm ph i, 1 s tr ng h p ẹ ỉ ườ ệ ẫ ị ự ượ ổ ố ườ ợ
viêm màng ph i, viêm ph qu n…ổ ế ả
6. C m giác đau: ả
- C m giác th t ch t l y ng c, đau nh đè ép: Nh i máu c tim.ả ắ ặ ấ ự ư ồ ơ
- Đau nh dao đâm: Tràn khí màng ph i.ư ổ
- Đau có c m giác b ng rát sau x ng c: Viêm loét th c qu n do trào ng c, viêm ả ỏ ươ ứ ự ả ượ
loét d dày hành tá tràng.ạ
- Đau 1 bên ng c, đau tăng khi ho, hít th sâu: Viêm màng ph i, viêm ph i.ự ở ổ ổ
7. Di n bi n c a đau:ễ ế ủ
- Đau 1 l n, hay nhi u l n trong ngày, đau liên t c hay thành c n rõ, ho c đau liên t c ầ ề ầ ụ ơ ặ ụ
r i đôi lúc tr i thành c n. Đau có b t khi dùng thu c gi m đau hay không.ồ ộ ơ ớ ố ả
- Đau tăng khi ho t đng g ng s c, đau gi m b t khi ngh ng i: CĐTN.ạ ộ ắ ứ ả ớ ỉ ơ
- Đau ng c do nh i máu c tim không đ đau khi ng m nitroglycerin.ự ồ ơ ỡ ậ
- Đau liên t c, th nh tho ng l i có nh ng c n đau tr i lên d d i: Ung th ph i, xâm ụ ỉ ả ạ ữ ơ ộ ữ ộ ư ổ
l n màng ph i, phình tách ĐM ch ng c, 1 s tr ng h p viêm màng ph i.ấ ổ ủ ự ố ườ ợ ổ
- Đau tăng nhi u v đêm: Viêm loét d dày, hành tá tràng.ề ề ạ
8. Các y u t kh i phát đau: ế ố ở
- Đau xu t hi n sau g ng s c: CĐTN, nh i máu c tim.ấ ệ ắ ứ ồ ơ
- Đau xu t hi n sau khi r n h i m nh ho c hét to: Tràn khí màng ph i.ấ ệ ặ ơ ạ ặ ổ
- Đau ng c xu t hi n sau ph u thu t ti u khung, viêm TM huy t kh i: Nh i máu ự ấ ệ ẫ ậ ể ế ố ồ
ph i.ổ
- Đau ng c dài ngày sau ch n th ng ho c c p c u ng ng tu n hoàn: Gãy x ng ự ấ ươ ặ ấ ứ ừ ầ ươ
s n.ườ
9. Các d u hi u kèm theo đau:ấ ệ
2
- R t quan tr ng, đây th ng là nh ng tri u ch ng có tính ch t ch đi m, k t h p v i ấ ọ ườ ữ ệ ứ ấ ỉ ể ế ợ ớ
tri u ch ng đau ng c là nh ng g i ý đ ng i th y thu c h ng t i 1 nguyên nhân nào ệ ứ ự ữ ợ ể ườ ầ ố ướ ớ
đó, ho c có th tiên l ng m c đ n ng, tình tr ng c p c u c a đau ng c.ặ ể ượ ứ ộ ặ ạ ấ ứ ủ ự
- Đau ng c kèm theo h i ch ng nhi m trùng: Viêm ph i, viêm màng ph i, tràn m ự ộ ứ ễ ổ ổ ủ
màng ph i, viêm m trung th t…ổ ủ ấ
- Đau ng c kèm theo khó th : Tràn khí màng ph i, tràn d ch màng ph i, nh i máu ự ở ổ ị ỏ ồ
ph i, viêm ph i…ổ ổ
- Đau ng c kèm theo ho, kh c đm l n máu: Ung th ph i, nh i máu ph i.ự ạ ờ ẫ ư ổ ồ ổ
Câu 2: Trình bày cách khám LS 1 b nh nhân b đau ng c.ệ ị ự
1. Khám l ng ng c:ồ ự
a) Quan sát l ng ng c:ồ ự
- C n quan sát k xem l ng ng c v ng ho c x p, di đng l ng ng c 2 bên có đu ầ ỹ ồ ự ồ ặ ẹ ộ ồ ự ề
nhau 2 không, có di đng theo nh p th không…ộ ị ở
- L ng ng c v ng: Tràn d ch màng ph i, tràn khí màng ph i.ồ ự ồ ị ổ ổ
- L ng ng c x p: Ung th ph i chèn ép ph qu n gây x p ph i, dày dính màng ph i.ồ ự ẹ ư ổ ế ả ẹ ổ ổ
- Tràn d ch màng ph i, tràn khí màng ph i, bên b nh th ng kém di đng.ị ổ ổ ệ ườ ộ
b) S :ờ
- M c đích chính c a s nh m phát hi n rung thanh tăng ho c gi m, tuy nhiên c n ụ ủ ờ ằ ệ ặ ả ầ
chú ý các d u hi n, các đi m đau: Viêm dây TK liên s n, viêm kh p c s n, kh p s nấ ệ ể ườ ớ ứ ườ ớ ụ
s n. ườ
- Thành ng c s ng n đ trong viêm m thành ng c, tràn m màng ph i. ự ư ề ỏ ủ ự ủ ổ
- S ít tr ng h p th y ti ng l o x o trong gãy x ng s n, ho c s th y lép bép ố ườ ợ ấ ế ạ ạ ươ ườ ặ ờ ấ
d i da trong tràn khí d i da. ướ ướ
- Đau ng c kèm rung thanh tăng: Viêm ph i. Đau ng c kèm rung thanh gi m: Ung th ự ổ ự ả ư
ph i, viêm màng ph i. ổ ổ
c) Gõ:
Phát hi n vùng gõ đc ho c gõ vang. Gõ vang trong đau ng c do tràn khí màng ph i. ệ ụ ặ ự ổ
Gõ đc trong nh ng tr ng h p đau ng c do tràn d ch màng ph i, ung th ph i.ụ ữ ườ ợ ự ị ổ ư ổ
d) Nghe:
3
Quan tr ng nh t khi nghe ph i là nghe ti ng rì rào ph nang. Bên c nh đó là phát hi n ọ ấ ổ ế ế ạ ệ
các ti ng ral ph i. Không nghe th y rì rào ph nang 1 bên trong H i ch ng 3 gi m, ế ở ổ ấ ế ở ộ ứ ả
ho c Tam ch ng Galliard. Nghe th y ral m, ral n : Viêm ph i, ti ng c màng ph i g p ặ ứ ấ ẩ ổ ổ ế ọ ổ ặ
BN viêm màng ph i.ở ổ
2. Khám tim m ch:ạ
Đc bi t quan tr ng trong nh ng tr ng h p nghi ng ho c đ lo i tr các nguyên ặ ệ ọ ữ ườ ợ ờ ặ ể ạ ừ
nhân đau ng c do CĐTN ho c nh i máu c tim, ho c các b nh lý van tim, m ch máu. ự ặ ồ ơ ặ ệ ạ
C n l u ý t i tình tr ng huy t đng (m ch, huy t áp), nh p tim đu hay không, các ti ng ầ ư ớ ạ ế ộ ạ ế ị ề ế
th i c a tim:ổ ủ
- HA chênh l ch gi a 2 tay ho c gi a chân và tay: Phình tách ĐM ch ng c.ệ ữ ặ ữ ủ ự
- Lo n nh p hoàn toàn: Nh i máu c tim.ạ ị ồ ơ
- Ti ng th i tâm tr ng KLS 2 ph i do h van đng ch , ti ng th i tâm thu KLS ế ổ ươ ở ả ở ộ ủ ế ổ ở
2 ph i do h p van đng m ch ch …ả ẹ ộ ạ ủ
3. Khám toàn thân:
- H i ch ng nhi m trùng: S t, da m t xanh tái, m t h c hác, da khô, m ch nhanh, đái ộ ứ ễ ố ặ ặ ố ạ
ít, n c ti u s m màu: Viêm ph i, tràn m màng ph i.ướ ể ẫ ổ ủ ổ
- S c: M ch nhanh nh , khó b t, HA tâm thu < 90mmHg: Nh i máu c tim, s c ố ạ ỏ ắ ồ ơ ố
nhi m khu n.ễ ẩ
- Thi u máu: Chán th ng l ng ng c gây tràn máu màng ph i. V phình tách ĐM chế ươ ồ ự ổ ỡ ủ
ng c.ự
4. Xem màu s c các d ch, b nh ph m:ắ ị ệ ẩ
Là vi c làm r t quan tr ng, đôi khi ch qua màu s c đm ho c d ch màng ph i đã cho ệ ấ ọ ỉ ắ ờ ặ ị ổ
phép đnh h ng nhi u nguyên nhân gây đau ng c.ị ướ ề ự
- Kh c đm máu: Ung th ph i, giãn ph qu n, nh i máu ph i.ạ ờ ư ổ ế ả ồ ổ
- Kh c đm màu r s t, đm màu xanh ho c đm vàng, đc nh m : viêm ph i, áp xeạ ờ ỉ ắ ờ ặ ờ ụ ư ủ ổ
ph i, giãn ph qu n b i nhi m.ổ ế ả ộ ễ
- D ch màng ph i đ máu: Ung th ph i, lao ph i, ch n th ng l ng ng c.ị ổ ỏ ư ổ ổ ấ ươ ồ ự
Câu 3: Trình bày các nguyên nhân gây đau ng c.ự
1. B nh lý tim m ch:ệ ạ
4
a) Do thi u máu: ế(6)
- X v a ĐM vành, co th t ĐM vành gây b nh c tim thi u máu c c b , nh i máu c ơ ữ ắ ệ ơ ế ụ ộ ồ ơ
tim, viêm ĐM do giang mai.
- H p ĐM ch , h p van ĐM ch , h van ĐM ch , sa van 2 lá, h p van 2 lá.ẹ ủ ẹ ủ ở ủ ẹ
- B nh c tim phì đi.ệ ơ ạ
- Tăng huy t áp nhi u.ế ề
- Tăng áp th t ph i rõ r t.ấ ả ệ
- Thi u máu, gi m oxy máu.ế ả
b) Không do thi u máuế: (3)
- Viêm c tim, phình vách liên th t…ơ ấ
- Viêm màng ngoài tim, tràn d ch màng tim.ị
- Phình tách ĐM ch ng c, quai ĐM ch .ủ ự ủ
2. B nh l ng ng c:ệ ồ ự
a) B nh nhu mô ph i:ệ ổ
- Viêm ph i. - Giãn ph nang. - Nh i máu ph i.ổ ế ồ ổ
b) B nh ph qu n:ệ ế ả
- Viêm khí ph qu n, giãn ph qu n. - Ung th ph qu n.ế ả ế ả ư ế ả
c) B nh màng ph i: ệ ổ (5)
- Tràn khí màng ph i.ổ
- Viêm màng ph i.ổ
- Tràn d ch màng ph i, tràn m màng ph i.ị ổ ủ ổ
- Ung th trung bi u mô màng ph i.ư ể ổ
- Ung th màng ph i do di căn t n i khác.ư ổ ừ ơ
d) B nh c , x ng, th n kinh thành ng c: ệ ơ ươ ầ ự (7)
- Viêm dây TK liên s n do virus Herpes Zoster.ườ
- Viêm kh p c s n, viêm s n s n.ớ ứ ườ ụ ườ
- Viêm x ng s n, gãy x ng s n.ươ ườ ươ ườ
- Ung th di căn x ng s n, ung th thành ng c ho c các kh i ung th ph qu n, ư ươ ườ ư ự ặ ố ư ế ả
ph i, màng ph i, ung th vú xâm l n thành ng cổ ổ ư ấ ự
- Ch n th ng ng c.ấ ươ ự
- Viêm quanh kh p vai.ớ
- Loãng x ng, thoái hóa c t s ng l ng.ươ ộ ố ư
5