vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
72
protein niệu chủ yếu 1 đến 2 lần cho kết quả
dương tính, ngay cả những BN còn protein niệu
sau 8 tuần theo dõi thì tần suất nhiều nhất là 4/8
lần (bảng 3.3). Theo dõi bệnh nhân trong thời
gian 8 tuần sau ghép, lần cuối cùng xuất hiện
protein niệu được coi là thời gian tồn tại của
protein niệu, kết quả cho thấy tỉ lệ Bn còn
protein niệu theo thời gian sau ghép giảm dần,
lần lượt là: 9,4%; 8,8%; 7,7%; 5,5%; 3,9%;
1,7%; 3,3%; 2,8%. Thời gian trung bình còn
protein niệu sau ghép là 1,5 ± 2,2 tuần, sự khác
biệt không có ý nghĩa giữa nhóm vô niệu và
nhóm bảo tồn nước tiểu. Kết quả nghiên cứu của
D’Cunha P.T (2005) ở nhóm 14 ghép thận từ
người cho sống cho thấy protein niệu giảm
nhanh chóng sau ghép, thời gian trung bình còn
protein niệu là 4,5 tuần [1], dài hơn so với kết
quả nghiên cứu của chúng tôi, khác biệt này có
thể là do phương pháp xét nghiệm định lượng
tuyệt đối của tác giả so với phương pháp bán
định lượng tiện dụng được sử dụng trong nghiên
cứu của chúng tôi. Như vậy protein niệu sau
ghép ở những bệnh nhân hồi phục chức năng
thận tốt chỉ xuất hiện thoáng qua, không thường
xuyên, lượng protein niệu mức thấp, điều này có
thể gián tiếp lý giải protein niệu của thận cũ đã
mất đi do thận cũ không còn thực hiện chức
năng còn bảo tồn dù ở mức thấp, đây cũng là
đặc điểm của hồi phục tổn thương ống thận sau
tái tưới máu sau ghép.
V. KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống
protein niệu xuất hiện với tỷ lệ thấp và giảm dần
trong 8 tuần đầu, mức protein niệu ≤ 100mg/dl là
chủ yếu, xuất hiện không thường xuyên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. D’Cunha P.T, Parasuraman R and Venkat K.K
(2005). Rapid Resolution of Proteinuria of Native
Kidney Origin Following Live Donor Renal
Transplantation, American Journal of
Transplantation, Vol5, pp 351–355.
2. Akbari A, Knoll G.A, Weir M.R (2014). Post-
transplant Proteinuria: Differential Diagnisis and
management, Kidney Transplantation: Practical
Guide to management, pp 335-340. Springer,
International Edition, New York.
3. Amer H, Fidler M.E et al (2007). Proteinuria
after kidney transplantation, relationship to
allograft histology and survival. American Journal
of Transplant, 7: 2748–2756.
4. Roodnal J.I, Mulder P.G et al (2001).
Proteinuria after renal transplantation affects not
only graft survival but also patient survival.
Transplantation, 15; 72(3): 438-44.
5. First M.R, Peddy V.R (1984). Proteinuria
following transplantation, correlation with
histopathology and outcomes. Transplantation
Proceedings, Vol 29, Issues 1-2: 101–103.
6. Ibis A, Altunoglu A (2007). Early onset
proteinuria after renal transplantation: a marker for
allograft dysfunction. Transplant Proceedings, Vol
39, Issue 4: 938–940.
7. Knoll G.A (2009). Proteinuria in kidney transplant
recipients: prevalence, prognosis and evidence –
based management. American journal of kidney
diseases, Dec; 54(6):1131-44.
ĐIỀU TRỊ BẮC CẦU VÀ CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐƠN THUẦN
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH MÁU LỚN:
MỘT NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU
Nguyễn Huy Thắng*
TÓM TẮT20
Mở đầu: Vẫn còn bàn cãi liệu điều trị tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch trước can thiệp lấy huyết khối
bằng dụng cụ có tốt hơn can thiệp lấy huyết khối bằng
dụng cụ đơn thuần ở những bệnh nhân nhồi máu não
cấp do tắc mạch máu lớn. Mục tiêu: So sánh tỉ lệ độc
lập chức năng (mRS 0-2), tỉ lệ tái thông mạch máu,
nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết, tử vong ở
bệnh nhân được điều trị bắc cầu và can thiệp lấy
*
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Huy Thắng
Email:
Ngày nhận bài:
Ngày phản biện khoa học:
Ngày duyệt bài:
huyết khối đơn thuần. Đối tượng – Phương pháp
nghiên cứu: Từ tháng 09/2017 đến tháng 07/2018,
những bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch máu lớn
ở tuần hoàn trước được chỉ định can thiệp lấy huyết
khối bằng dụng cụ có hoặc không có điều trị tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch trước đó được thu nhận vào
nghiên cứu. Điểm mRS 0-2 được xem là kết cục độc
lập về chức năng tại thời điểm theo dõi sau 90 ngày.
Tái thông thành công được định nghĩa theo thang
điểm TICI từ 2b-3. Kết quả: Trong tổng số 124 bệnh
nhân được thu nhận, 56 bệnh nhân (45,2%) được
điều trị liệu pháp bắc cầu, 68 bệnh nhân (54,8%)
được điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ
đơn thuần. Sự khác biệt không có ý nghĩa về thời gian
khởi phát-chọc động mạch đùi (trung vị, 270 và 371
phút; p=0,09), ASPECTs (trung vị, 9 và 10; p=0,69), tỉ
lệ tuần hoàn bàng hệ tốt (87,5% và 77,9%; p=0,16).
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 478 - th¸ng 5 - sè 2 - 2019
73
Tỉ lệ độc lập về chức năng (mRS 0-2) và tử vong tại
thời điểm 90 ngày theo dõi là không có sự khác biệt
có ý nghĩa (58,9 với 75%, p=0,057; 14,3% (8/56) với
7,4% (5/68), p=0,25). Tỉ lệ tái thông thành công là
cao hơn có ý nghĩa ở nhóm được điều trị liệu pháp bắc
cầu (87,5 với 72,1%, p=0,036). Không có sự khác biệt
về tỉ lệ nhồi máu chuyển dạng xuất huyết PH2 (2/56
với 2/68, p=1,00). Kết luận: Dữ liệu này cho thấy
rằng liệu pháp bắc cầu có tỉ lệ tái thông thành công
cao hơn có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên không có sự
khác biệt về tỉ lệ độc lập chức năng, tử vong hoặc
nhồi máu chuyển dạng xuất huyết PH2. Những nghiên
cứu khác là cần thiết để xác nhận.
Từ khoá:
nhồi máu não, can thiệp nội mạch, bắc
cầu, tái thông, độc lập chức năng.
SUMMARY
BRIDGING THERAPY VERSUS DIRECT
MECHANICAL THROMBECTOMY IN
PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
DUE TO LARGE VESSEL OCCLUSION
Background: It remains controversial if
intravenous thrombolysis (IVT) prior to mechanical
thrombectomy (MTE) is superior to MTE alone in
patients with acute ischemic stroke caused by large
vessel occlusion. Objective: We compare functional
outcomes, death, reperfusion, and intracranial
hemorrhage in two groups. Methods: From
September 2017 to July 2018, patients with acute
large artery occlusion within the anterior cerebral
circulation eligible for MTE with or without prior IVT
were included in a prospective cohort study. A mRS
score of 0–2 was considered as good functional
outcome at 90 days. Successful reperfusion was
defined as a Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI)
scale 2b–3. Results: Of the 124 patients included, 56
(45,2%) received bridging therapy, 68 (54,8%)
received direct thrombectomy. The difference was no
statistically significant in onset-to-groin time (median,
270 vs 371 min; P=0,09), ASPECTs (median, 9 vs 10;
P=0,69), good collateral status (87,5% vs 77,9%;
P=0,16). Functional independence (mRS 0–2) and
mortality at 90 days did not different significantly
(58,9 vs 75%, P=0,057; 14,3% (8/56) vs 7,4%
(5/68), P=0,25; respectively). Successful reperfusion
rate was highly significant in bridging therapy group
(87,5 vs 72,1%; P=0,036). There were no significant
difference in rates of parenchymal hematoma type 2
(2/56 vs 2/68, P=1,00). Conclusion: These data
suggest that bridging therapy has higher significant
successful reperfusion rate, however the difference
was no statistically significant in functional
independence, mortality, or rate of parenchymal
hematoma type 2. Further studies are needed to
confirm our findings.
Keywords:
ischemic stroke, thrombectomy,
bridging, reperfusion, functional independence.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 2015, ít nhất 5 thử nghiệm lâm sàng
có đối chứng ngẫu nhiên được công bố cho kết
quả dương tính về hiệu quả của can thiệp nội
mạch lấy huyết khối(1), điều trị can thiệp nội
mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não do tắc
động mạch lớn trong tuần hoàn trước được chấp
nhận là điều trị tiêu chuẩn trong thực hành lâm
sàng. Trước những nghiên cứu này, tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch được xem là liệu pháp
điều trị tái thông duy nhất được chứng minh có
lợi ích ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp
tính trong vòng 4,5 giờ đầu(2). Hơn 85% những
bệnh nhân trong 5 nghiên cứu này được điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trước khi được
phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị can thiệp nội
mạch lấy huyết khối hay điều trị nội khoa(1). Chỉ
một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có tái thông mạch máu
được xác nhận trên hình chụp mạch máu não
sau đó, điều này chứng minh rằng khả năng tái
thông mạch máu sớm với điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch là không nhiều(3). Mặc dù vậy,
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch vẫn có những lợi
ích như sau: tăng cường quá trình ly giải cục
huyết khối, có thể tăng tốc độ và tỉ lệ tái thông
mạch máu, giảm số lần kéo huyết khối bằng
dụng cụ dạng stent, giảm tỉ lệ huyết khối vi
mạch, hơn nữa không phải luôn đạt được tái
thông mạch máu khi điều trị can thiệp nội mạch
và những bệnh nhân này vẫn nhận được lợi ích
từ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch(4).
Cuối cùng, những bệnh nhân tắc động mạch
nhánh xa, điều trị tiêu sợi huyết đơn thuần có
thể đạt được tái thông mạch máu mà không cần
can thiệp nội mạch. Nhưng ngược lại, thuốc tiêu
sợi huyết có thể tăng nguy cơ biến chứng xuất
huyết, gây ly giải phân tán cục huyết khối và khả
năng làm giảm hiệu quả của can thiệp nội mạch
tái thông hoàn toàn, có thể làm chậm trễ tiến
trình bắc đầu can thiệp nội mạch, và cuối cùng là
một thuốc đắt tiền(5).
Một thử nghiệm lâm sàng so sánh giữa can
thiệp nội mạch sau khi điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch đối đầu với can thiệp nội mạch
đơn thuần vẫn chưa được thực hiện cho đến
hiện tại(6). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
để xác định vai trò của điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc mạch máu lớn được điều trị can
thiệp nội mạch.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa
Bệnh Lý Mạch Máu Não - bệnh viện Nhân Dân
115 từ tháng 09/2017 đến tháng 07/2018.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân trên 15 tuổi.
- Tất cả bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chẩn
đoán nhồi máu não cấp tính do tắc mạch máu
lớn được xác nhận trên CTA, MRA hoặc DSA.
- Bệnh nhân được điều trị liệu pháp bắc cầu
hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ theo
vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
74
các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành.
- Dụng cụ can thiệp lấy huyết khối dạng stent.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi.
- Bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn sau do
tắc động mạch thân nền.
- Bệnh nhân đạt được tái thông mạch máu
với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
- Bệnh nhân có vùng nhồi máu não lớn
(ASPECTs <7).
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.
Các yếu tố khảo sát:
- Tỉ lệ độc lập chức năng vận động (mRS 0-
2) tại thời điểm 90 ngày theo dõi.
- Tỉ lệ tái thông mạch máu thành công (TICI
2b-3).
- Tỉ lệ nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết PH2.
- Tỉ lệ tử vong.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 166 bệnh nhân được thu thập,
có 22 bệnh nhân bị nhồi máu não do tắc động
mạch thân nền, 1 bệnh nhân tái thông thành
công với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch,
17 bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn (ASPECTs <7)
và 2 bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn nhận vào,
cuối cùng có 124 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn để
đưa vào nghiên cứu.
Trong 124 bệnh nhân được nhận vào nghiên
cứu, có 56 bệnh nhân (45,2%) được điều trị
bằng liệu pháp bắc cầu và 68 bệnh nhân
(54,8%) được điều trị can thiệp nội mạch đơn
thuần. Các đặc điểm về tỉ lệ giới tính, độ nặng
thang điểm NIHSS, tiền sử đột quị hoặc cơn
thoáng thiếu máu não trước đây, điểm ASPECTs,
vị trí động mạch tắc, tình trạng tuần hoàn bàng
hệ, thời gian cửa-chọc động mạch đùi, thời gian
khởi phát-chọc động mạch đùi đều không có sự
khác biệt có ý nghĩa. Trung vị tuổi (56 với 63,
p=0,045), thời gian khởi phát-nhập viện (128 với
249, p<0,001) ở hai nhóm là có sự khác biệt có
ý nghĩa (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Liệu pháp bắc
cầu (n=56)
Can thiệp nội
mạch (n=68)
Trị số P
Tuổi, Trung vị (KTPV)
56 (48-66)
63 (52-70)
0,045
Nữ - tỉ lệ (%)
22/56 (39,3)
33/68 (48,5)
0,3
NIHSS:
Trung vị (KTPV)
12 (8,8-17,3)
14 (9-19)
0,42
Trong khoảng
1-29
0-26
Tiền sử nhồi máu não hoặc cơn TIA (%)
9/56 (16,1)
6/68 (8,8)
0,22
Tổn thương bán cầu não trái (%)
22/56 (39,3)
32/68 (47,1)
0,22
ASPECTs:
Trung vị (KTPV)
9 (8,8 -10)
10 (8 -10)
0,69
Trong khoảng
(7-10)
(7-10)
Vị trí tắc động mạch:
Cảnh trong
20/56 (35,7)
21/68 (30,1)
0,57
Não giữa đoạn M1
31/56 (55,4)
36/68 (52,9)
0,79
Não giữa đoạn M2,M3
5/56 (8,9)
11/68 (16,2)
0,29
Tình trạng tuần hoàn bàng hệ:
0-1
7/56 (12,5)
15/68 (22,1)
0,18
2-3
49/56 (87,5)
53/68 (77,9)
0,16
Thời gian cửa – kim, trung vị (KTPV)
38 (30-58,3)
NA
0,43
Thời gian cửa – bẹn, trung vị (KTPV)
126 (105,8-158)
116 (85,8-191,5)
Thời gian khởi phát–nhập viện, trung vị (KTPV)
128 (81,8-185,8)
249 (141,8-299)
1,537e-06
Thời gian khởi phát–bẹn, trung vị (KTPV)
270 (207,5-300)
371(271,3-458,3)
0,09
Tỉ lệ độc lập chức năng vận động (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày theo dõi có xu hướng cao hơn
ở nhóm điều trị can thiệp nội mạch đơn thuần (75% với 58,9%, p=0,057), dù kết quả này là không
có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tái thông mạch máu thành công (TICI 2b-3) ở nhóm bệnh nhân được điều
trị liệu pháp bắc cầu là cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch đơn
thuần (87,5% với 72,1%, p=0,036).
Bảng 2: Các kết cục lâm sàng trong nghiên cứu
Kết cục
Liệu pháp bắc cầu
(n=56)
Can thiệp nội mạch
(n=68)
Trị số P
mRS 0–2 tại thời điểm 90 ngày
33/56 (58,9)
51/68 (75)
0,057
Tái thông thành công (TICI 2b-3) (%)
49/56 (87,5)
49/68 (72,1)
0,036
Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết PH2
2/56 (3,6)
2/68 (2,9)
1,00
Tử vong
8/56 (14,3)
5/68 (7,4)
0,25
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 478 - th¸ng 5 - sè 2 - 2019
75
Chúng tôi tìm thấy rằng tỉ lệ nhồi máu não
xuất huyết PH2 xảy ra có xu hướng nhiều hơn
trong nhóm điều trị liệu pháp bắc cầu (3,6% với
2,9%, p=1,00), nhưng khác biệt là không có ý
nghĩa. Tỉ lệ của các dạng xuất huyết khác: HI1
(21,4% và 5,9%, p=0,014), HI2 (10,7% và
11,8%, p=1,00), PH1 (7,1% và 5,9%, p=1,00) .
Tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm là không có sự khác
biệt có ý nghĩa.
IV. BÀN LUẬN
Chúng tôi đã tiến hành thu thập số liệu trên
một cỡ mẫu lớn 124 bệnh nhân nhồi máu não
cấp được điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng
dụng cụ dạng stent có hoặc không có điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trước đó. Dữ liệu
của chúng tôi cho thấy rằng liệu pháp điều trị
bắc cầu không cải thiện tỉ lệ độc lập chức năng
vận động, tử vong hoặc nhồi máu chuyển dạng
xuất huyết PH2 so với can thiệp nội mạch đơn
thuần. Sự khác biệt có ý nghĩa là tỉ lệ tái thông
thành công cao hơn trong nhóm điều trị liệu
pháp bắc cầu.
Trước năm 2015, điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch là liệu pháp can thiệp tái tưới
máu duy nhất được chấp thuận điều trị cho
những bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5
giờ đầu. Trong nghiên cứu ESCAPE(3), chỉ 4,8%
(8/165) được phân ngẫu nhiên vào nhóm can
thiệp nội mạch đạt được tái thông thành công
TICI 2b hoặc 3 ở lần chụp hình mạch máu đầu
tiên. Trong nghiên cứu MR CLEAN(7), tỉ lệ này là
3,7%. Khả năng tái thông thành công với điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phụ thuộc vào vị
trí tắc, tắc đoạn tận động mạch cảnh trong tiên
lượng kém hơn so với tắc đoạn M2 hoặc M3(8).
Trong nghiên cứu ESCAPE, ở nhóm chứng (điều
trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà không can thiệp
nội mạch), CTA theo dõi được thực hiện trong
138 bệnh nhân sau khoảng thời gian trung vị là
7 giờ từ lúc khởi phát. Trong số những bệnh
nhân được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch, tỉ lệ tái thông gần 1/3 so với chỉ 7% ở
nhóm không được điều trị thuốc tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch. Mặc dù vậy, lợi ích lâm sàng
của việc tái thông trễ là không rõ ràng. Từ năm
2015, can thiệp nội mạch lấy huyết khối đã được
chứng minh hiệu quả và đưa vào điều trị tiêu
chuẩn trên lâm sàng.
Một vài nghiên cứu trước đây đã tìm được sự
khác biệt giữa nhóm điều trị phối hợp và điều trị
can thiệp nội mạch đơn thuần. Weber và cộng
sự báo cáo dữ liệu từ 250 bệnh nhân được điều
trị can thiệp nội mạch tại một trung tâm với
phương pháp hồi cứu, 105 bệnh nhân được điều
trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trước đó và
145 bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch
đơn thuần(9). Họ tìm thấy không có sự khác biệt
về tỉ lệ tái thông thành công (p=0,95), biến
chứng hoặc độc lập chức năng (p=0,44). Một
nghiên cứu gần đây của Leker và cộng sự tìm
thấy rằng những bệnh nhân được điều trị với liệu
pháp bắc cầu có số lần rút huyết khối để đạt
được tái thông thành công là thấp hơn so với
nhóm can thiệp nội mạch đơn thuần.
Phân tích dưới nhóm của các thử nghiệm lâm
sàng MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT không cho
thấy sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả của can
thiệp nội mạch ở nhóm có hoặc không có điều trị
tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước đó(1). Trong
nghiên cứu REVASCAT, hiệu quả của can thiệp
nội mạch đơn thuần có xu hướng tốt hơn so với
nhóm được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
trước đó, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa.
Năm 2018, Johannes và cộng sự đã tiến hành
một phân tích gộp của 12 nghiên cứu với cỡ mẫu
rất lớn đã đưa ra kết luận can thiệp nội mạch
trực tiếp có thể an toàn và hiệu quả hơn so với
điều trị liệu pháp bắc cầu, mặc dù vậy nghiên
cứu này có rất nhiều yếu tố gây nhiễu(6). Hiện
tại, có ít nhất 5 thử nghiệm lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên được thực hiện về vấn đề này trên
thế giới(6). Chúng tôi mong đợi sẽ có kết quả
trong tương lai gần.
V. KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng
liệu pháp bắc cầu có tỉ lệ tái thông thành công
cao hơn có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên không có
sự khác biệt về tỉ lệ độc lập chức năng, tử vong
hoặc nhồi máu chuyển dạng xuất huyết PH2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mayank Goyal, Bijoy K Menon, Wim H van
Zwam, et al, (2015), “Endovascular
thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:
a meta-analysis of individual patient data from five
randomised trials”, N Engl J Med. 2015;372 (11):
1019-1030.
2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo
GJ, (2014), “Thrombolysis for acute ischaemic
stroke. Cochrane Database Syst Rev”, 7(7):
CD000213.
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al,
(2015); “ESCAPE Trial Investigators. Randomized
assessment of rapid endovascular treatment of
ischemic stroke”, N Engl J Med. ;372(11):1019-1030.
4. Jonathan M. Coutinho, MD; David S.
Liebeskind, MD; Lee-Anne Slater, et al, (2017),
“Combined Intravenous Thrombolysis and
Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute
Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the SWIFT and
STAR Studies”, JAMA Neurol. 2017;74(3):268-274.
5. Chandra RV, Leslie-Mazwi TM, Mehta BP, et