TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
347
ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM 15 NĂM
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Thanh Bình1, Huỳnh Lê Phương1, Trần Minh Huy1,
Huỳnh Thành Chương1, Nguyễn Minh Tú1
TÓM TẮT56
Đặt vấn đề: Xạ phẫu Gamma Knife (XPGK)
là kỹ thuật ít xâm lấn điều trị dị dạng động tĩnh
mạch não (DDĐTMN). Phần lớn các báo cáo
được theo dõi trong vòng 3 năm, mức độ tắt
trong thời gian dài hơn chưa được ghi nhận.
Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi ít nhất 2
năm với chẩn đoán xác định tắt nghẽn DDĐTMN
bằng DSA. Mục tiêu nghiên cứu: phân tích kết
quả lâm sàng, hình ảnh học sau một năm XPGK
bệnh lý DDĐTMN, phân tích mức độ tắt nghẽn
dựa vào thể tích DDĐTMN và các phân loại
DDĐTMN. Đối tượng và phương pháp: Từ
2006 đến 2021, hồi cứu 870 bệnh nhân (BN)
DDĐTMN được XPGK. Tuổi trung bình: 32,195
± 14,270, thể tích trung bình: 9,947 ± 12,360 cm-
3, liều ngoại biên trung bình: 20,373 ± 3,241 Gy,
thời gian theo dõi trung bình: 49,647 ± 22,571
tháng. Kết quả nghiên cứu: có 579 BN tắt hoàn
toàn DDĐTMN, chiếm tỉ lệ 66,55 %. Thời gian
trung bình từ lúc XPGK đến lúc tắt hoàn toàn là
21,128 ± 13,771 tháng. Mức độ xuất huyết:
2,41%. Kết luận: XPGK an toàn và hiệu quả cho
các BN DDĐTMN có chọn lọc, làm giảm nguy
1Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại Thần kinh,
Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thành Chương
ĐT: 0396777803
Email: chuong_chuong_ptnk@yahoo.com
Ngày nhận bài: 20.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 27.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận.
Cần theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh giá
mức độ tắt nghẽn.
Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ
phẫu gamma knife
SUMMARY
GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF
ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS: SUMMARY OF
EXPERIENCE IN 15 YEARS AT CHO
RAY HOSPITAL
Background: The authors analyzed the
clinical, neuroimaging outcomes and
complications that occur 1 or more years of
patient with cerebral arteriovenous malformation
after Gamma Knife radiosurgery, focusing on the
analysis of the oblitergation rate depending on
the AVM volume and AVM grades. Materials
and methods: Between 2006 and 2021, 870
patients with cerebral AVMs were treated with
Gamma Knife radiosurgery(GKRS) and follow
up by Stata tatistical analysis. The mean age was
32,195 ± 14,270 (5-78), the mean volume 9,947
± 12,360 cm3 (0,019 - 121,570 cm3), the mean
marginal dose was 20,373 ± 3,241 Gy (14-26),
and the mean follow up duration was 49,647 ±
22,571 months (6-103). Results: The
angiographic obliteration rate was 66,55%
overall. Obliterated time 21,128 ± 13,771
months. The overall bleeding rate was 2,41%.
Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a
safe and effective treatment for selected patients
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
348
with AVMs, and it carries a low risk of first
hemorrhage from brain arteriovenous
malformations and damaging adjacent critical
vascular structures.
Keywords: Cerebral arteriovenous
malformation, gamma knife radiation surgery.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong vài thập kỷ qua, xạ phẫu Gamma
Knife (XPGK) có tiến bộ vượt bậc, là một kỹ
thuật ít xâm lấn nhất để điều trị dị dạng động
tĩnh mạch não(DDĐTMN)(5,6) cho đến thời
điểm hiện tại một số lượng lớn các nghiên
cứu lâm sàng về XPGK đã được thực hiện và
đạt được kết quả rất thuyết phục, chỉ có 3 -
7% có dấu tổn thương thần kinh do tia xạ,
1,8 - 5% nguy cơ xuất huyết hằng
năm(1,2,3,4,5,8).
Mức độ tắc nghẽn, một tiêu chuẩn để
đánh giá mức độ thành công của điều trị,
thay đổi tuỳ theo báo cáo từ 65% - 94% từ 2
đến 5 năm(5,6,8). Có một vài lý do cho sự thay
đổi này bao gồm giai đoạn theo dõi khác
nhau và kỹ thuật sử dụng để đánh giá mức độ
tắt nghẽn. Phần lớn BN trong các báo cáo
được theo dõi trong vòng 3 năm(5,7). Ngoài ra
còn phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán tắt
nghẽn DDĐTMN như chụp cắt lớp điện
toán(CTscan), cộng hưởng từ (MRI) hoặc
chụp mạch máu não xoá nền (DSA)(4,5,Error!
Reference source not found.). Trong nghiên cứu này
chúng tôi theo dõi trong ít nhất 2 năm với kỹ
thuật chẩn đoán xác định tắt nghẽn
DDĐTMN bằng DSA. Với mong muốn góp
phần giải quyết thành công tổn thương
DDĐTMN và áp dụng rộng rãi ứng dụng này
trong cả nước. Đây là yêu cầu của chuyên
ngành Phẫu thuật Thần kinh và cũng là mục
đích chúng tôi thực hiện đề tài này với các
mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh học bệnh lý DDĐTMN trên những
BN được điều trị bằng XPGK và đánh giá
kết quả điều trị DDĐTMN bằng XPGK.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN chẩn đoán DDĐTMN được
điều trị bằng XPGK, có sử dụng hình ảnh
MRI hoặc CTscan và DSA trong lúc lập kế
hoạch điều trị bằng máy Leksell Gamma
Knife, tại Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện
Chợ Rẫy. Trong khoảng thời gian từ 10/2006
đến 5/2021.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi
cứu
Cỡ mẫu: ít nhất 81 BN.
Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị Gamma
Knife, khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện
Chợ Rẫy.
Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2006 đến
05/2021.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- BN được chẩn đoán xác định
DDĐTMN bằng hình ảnh MRI và DSA.
- BN được điều trị bằng XPGK
Tiêu chuẩn loại trừ
- BN được chẩn đoán DDĐTMN dạng
lan tỏa (hoặc có túi phình ở đầu gần xuất
huyết chưa được điều trị).
- BN được chẩn đoán DDĐTMN điều trị
bằng phẫu thuật và CTNM đơn thuần hoặc
XPGK tại các trung tâm khác.
Phương pháp thu thập số liệu
BN được thu thập các dữ kiện lâm sàng,
cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu
mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt
đầu thu thập số liệu (12/2006) đến sau khi
kết thúc thu thập số liệu (05/2021). BN được
theo dõi qua tái khám hoặc phỏng vấn qua
điện thoại mỗi một năm.
Điều trị XPGK
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
349
Đầu BN được cố định vào khung định vị
không gian ba chiều, sau đó được chụp MRI,
CTscan, DSA để xác định hình dáng, thể tích
và vị trí của nhân dị dạng (nidus). Giới hạn
và vị trí của nidus được xác định trên hình
ảnh DSA, sau đó hình dạng và kích thước
của nidus được xác định trên MRI (TOF).
Hình ảnh được chuyển đến bộ phận lập kế
hoạch của máy LeksellGamma Knife để xử
lý và xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch
điều trị, sau đó chuyển đến máy XPGK để xạ
phẫu.
Theo dõi và đánh giá
Tất cả BN đều được tái khám mỗi 6
tháng, và hằng năm tại Đơn vị Gamma Knife
cho đến khi dị dạng được tắt nghẽn hoàn
toàn. BN được chụp MRI để theo dõi, và
chụp DSA khi trên MRI không còn nidus.
Sau 3 năm theo dõi, nếu kích thước nidus
không thay đổi sau 2 lần chụp cách nhau một
năm, chúng tôi sẽ đánh giá điều trị tiếp theo
là CTNM, phẫu thuật hoặc XPGK lại.
Phân tích thống kê: Phân tích số liệu
theo phần mềm Stata 14.0. Biến số định tính
được mô tả bằng tần số và tỉ lệ %. Biến số
định lượng được mô tả bằng trung bình và độ
lệch chuẩn. Xác định mối liên quan bằng
phép kiểm Chi bình phương, Fisher. Mối liên
quan có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu 870 BN DDĐTMN
được điều trị bằng XPGK từ cuối năm 2006
đến năm 2021 tại Đơn vị Gamma Knife
thuộc khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy. Trong số 870 BN có 532 nam (61,15%)
và 338 nữ (38,85%), tuổi trung bình là
32,195 tuổi (5 - 78 tuổi). Trong các BN này
số BN bị xuất huyết trước nhập viện là 457
BN (52,53%), BN có triệu chứng nhức đầu là
273 BN (31,379 %) và động kinh là 251 BN
(28,85%).
Bảng 1. Tiền căn điều trị trước XPGK
Tiền căn
Số BN
Tỉ lệ %
Phẫu thuật
50
5,750
Xạ trị
4
0,46
CTNM
83
9,54
Chưa điều trị gì
733
84,250
Tổng
870
100
Có 50 BN đã phẫu thuật lấy DDĐTMN
trước khi XPGK, chiếm tỉ lệ 5,75 %. Có 83
BN được CTNM tắt DDĐTMN trước khi
XPGK, chiếm tỉ lệ 9,54 %. Có 4 BN được xạ
trị DDĐTMN trước khi XPGK, chiếm tỉ lệ
0,46%. Đa số BN chưa điều trị gì trước khi
XPGK, chiếm tỉ lệ 84,25 %.(bảng 1)
Trong số các BN này, phần lớn các vị trí
DDĐTMN thuộc vùng thái dương, đính
chẩm và nhân xám đáy não thuộc vùng cấp
máu của động mạch não giữa. Ngoài ra các
vị trí hiếm gặp như vùng thân não, góc cầu
tiểu não.
Trong số 870 BN, theo dõi trong thời
gian từ 6 đến 103 tháng, thời gian theo dõi
trung bình là 49,647 ± 22,571 tháng. Thời
gian tắc DDĐTMN là 21,128 ± 13,771 tháng
(6-84). Có 21 BN xuất huyết não và 3 BN tử
vong do xuất huyết não. Có 579 BN tắt hoàn
toàn DDĐTMN sau XPGK, chiếm tỉ lệ 66,55
%. Trong đó 52,64% được xác định tắt
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
350
DDĐTMN bằng MRI; 13,91% còn lại được
xác định tắt DDĐTMN bằng DSA.
Thời gian trung bình từ lúc XPGK đến
lúc DDĐTMN tắt hoàn toàn là 21,128 ±
13,771 tháng (6 – 84 tháng). Khoảng thời
gian 12 tháng đầu sau xạ phẫu là khoảng thời
gian có số BN tắt dị dạng nhiều nhất, với 290
BN, chiếm 50,09 %, càng về sau số BN dị
được tắt càng giảm dần. Trong vòng 36
tháng đầu sau xạ phẫu, những BN tắt dị dạng
chiếm tỉ lệ lên đến 91,54 %. (Biểu đồ 1)
Thay đổi sau xạ trên hình ảnh học
Biểu đồ 1. Tắt nghẽn DDĐTMN theo thời gian
Có 23 BN phù não sau XPGK, chiếm tỉ
lệ 2,64%. Trong đó có 7 BN cần can thiệp
phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 0,80%, có 1 BN tử
vong vì biến chứng phù não, chiếm tỉ lệ
0,11%. Có 4 BN có biến chứng tạo nang sau
xạ phẫu, chiếm tỉ lệ 0,46%. Trong đó có 2
BN cần phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 0,23%. Không
có BN tử vong vì biến chứng tạo nang.
IV. BÀN LUẬN
XPGK đã và đang điều trị một số lượng
lớn bệnh nhân DDĐTMN và tính hiệu quả
của nó đã được chứng minh. Tuy nhiên còn
một vài câu hỏi thiết thực chưa được trả lời
như là chúng ta có nên đánh giá mức độ
DDĐTMN dựa vào một mình DSA hay kết
hợp thêm với hình ảnh chụp MRI và CTscan,
tính hiệu quả của nó đến đâu đối với các
bệnh nhân DDĐTMN, tác động của CTNM
trước điều trị hoặc khi nào chúng ta nên kết
thúc đợt điều trị đầu tiên và có chỉ định điều
trị thêm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
nghiên cứu kết quả của XPGK nên giải quyết
được các vấn đề kể trên.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
351
Các yếu tố có liên hệ đến mức độ tắc
nghẽn thành công DDĐTMN
Bằng phép kiểm cox đơn biến, chúng tôi
khảo sát tất cả các yếu tố có khả năng ảnh
hưởng đến kết quả tắt DDĐTMN sau XPGK.
Chúng tôi ghi nhận được các yếu tố như tuổi,
tiền căn CTNM, tiền căn xuất huyết, đường
kính, thể tích, vị trí dị dạng ở vùng chức
năng và liều có ảnh hưởng đến kết quả tắt dị
dạng (p<0,05).
Sau đó, bằng phép kiểm cox đa biến,
chúng tôi khảo sát các yếu tố với trị số
p<0,15 có khả năng ảnh hưởng đến kết quả
tắt DDĐTMN. Chúng tôi ghi nhận các yếu tố
như tiền căn xuất huyết, thể tích dị dạng, vị
trí dị dạng ở vùng chức năng và liều biên có
ảnh hưởng đến kết quả tắt dị dạng. Thể tích
dị dạng càng lớn (HR = 0,982; p = 0,02) thì
khả năng tắt dị dạng càng thấp. Dị dạng nằm
ở vùng chức năng thì khả năng tắt càng thấp
(HR = 0,765; p = 0,002). Liều biên càng cao
thì khả năng tắt dị dạng càng cao (HR =
1,136; p<0,001). BN có tiền căn xuất huyết
não (HR = 1,429; p<0,001) thì khả năng tắt
dị dạng càng cao.
Hình 1. Đường cong Kaplan – Meier biểu diễn tỉ lệ tắt dị dạng sau xạ phẫu
theo thời gian (tính theo tháng)
Nguy cơ xuất huyết não:
Trong khoảng thời gian theo dõi sau xạ
phẫu, ghi nhận có 21 BN bị xuất huyết não
do vỡ DDĐTMN, chiếm tỉ lệ 2,41%. Trong
đó có 11 BN cần phẫu thuật lấy máu tụ,
chiếm tỉ lệ 1,26%. Có 3 BN tử vong vì biến
chứng xuất huyết não, chiếm tỉ lệ 0,34%.
Tổng thời gian theo dõi của 870 BN là
2123,5 năm. Do đó nguy cơ xuất huyết não
sau xạ phẫu tính theo năm của mỗi BN là
0,99% /năm .