Điều trị liệt thần kinh mặt ngoại biên bằng phẫu thuật nối chéo dây VII và bán phần dây XII

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài với mục tiêu nghiên cứu điều trị liệt thần kinh mặt ngoại biên bằng phẫu thuật nối chéo dây VII và bán phần dây XII. Nghiên cứu tiến hành trên 1 bệnh nhân gồm 2 bị liệt VII sau mổ tai, 6 do chấn thương bởi tai nạn giao thông.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị liệt thần kinh mặt ngoại biên bằng phẫu thuật nối chéo dây VII và bán phần dây XII

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH MẶT NGOẠI BIÊN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI CHÉO DÂY VII VÀ BÁN PHẦN DÂY XII Lê Hành* TÓM TẮT Muc tiêu: Liệt thần kinh mặt ngoại biên gây ra những thương tổn trầm trọng cho bệnh nhân không những chỉ về thẩm mỹ, chức năng mà còn cả về tâm lý. Rất nhiều phương pháp phục hồi dây VII đã được dùng nhưng không có phương pháp nào toàn hảo. Nối dây thần kinh trực tiếp cho kết quả tốt nhất, nhưng chỉ thực hiện được trong trương hợp dây thần kinh VII chỉ bị gián đoạn. Ghép thần kinh thì tốt khi đoạn gần của dây VII còn hoạt động. Khi đoạn gần của dây VII không còn dùng được thì cách hữu hiệu nhất là nối chéo dây VII và với nguồn vận động từ dây XII. Nhiều tác giả đã sử dụng dây thần kinh hoành, V, XI để nối với dây VII, nhưng kết quả đạt được không tốt bằng dùng dây XII. Điểm bất lợi của kỹ thuật nối VII- XII kinh điển là một bên lưỡi bị liệt, sự vận động đồng thời của toàn bộ các cơ mặt và hiếm khi, tăng tính cường cơ của các cơ này. Kỹ thuật nối dây VII với bán phần dây XII có thể giúp tránh được di chứng liệt một bên lưỡi. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng của nghiên cứu này là 11 bệnh nhân gồm 2 bị liệt VII sau mổ tai, 6 do chấn thương bởi tai nạn giao thông. Năm bệnh nhân được mổ nối dây VII-XII toàn phần, với thời gian theo dõi lần lượt là 8 năm, 5 năm và 3 năm. Sáu bệnh nhân được mổ nối VII- và bán phần XII có thời gian theo dõi trung bình là 2 - 3 năm. Sự hồi phục dây VII được đánh giá dựa trên độ cường cơ của cơ vùng mặt, biểu hiện bằng sự cân đối của khuôn mặt lúc nghỉ ngơi và khả năng vận động, diễn cảm, cải thiện các chức năng của vùng mặt. Kết quả: Tác giả đã thu được những kết quả đáng khích lệ về tính cường cơ, sự hồi phục của vận động mặt. Trong nhóm nối với bán phần dây XII, vân động lưỡi bên phía thần kinh cho gần như được bẩo tồn. Nối VII-XII hữu hiệu nhất khi được thực hiện càng sớm càng tốt, ngay sau thời gian chờ đợi sự hồi phục tự nhiên (thường không quá 6 tháng) để tránh tình trạng teo quá đáng các cơ mặt. Các kết quả về sự hồi phục của dây VII được đánh giá dựa trên thang điểm của House và Brackmann, được minh họa bằng hình chụp, vidéo và điện cơ ký. Bài báo cáo có phần lược khảo những y văn mới nhất, so sánh các phương pháp mổ, nêu kỹ thuật mổ và hướng nghiên cứu mới. Kết luận: Nối chéo thần kinh VI với bán phần dây thần kinh XII là một phương pháp khá hữu hiệu để điều trị liệt thần kinh VII ngoại biên khi nguồn dây VII không còn sử dụng được. Nối chéo với bán phần dây XII có thể tránh được di chứng liệt một bên lưỡi phía thần kinh cho. Từ khóa: Liệt VII ngoại biên, phẫu thuật phục hồi vận động mặt, nối cho dây thần kinh VII-XII, nối chéo dây VII và bán phần dây XII, sự hồi phục của dây thần kinh mặt, điện cơ ký, điện thần kinh ký. ABSTRACT SURGICAL REHABILITATION OF FACIAL NERVE PARALYSIS USING PARTIAL HYPOGLOSSAL TO FACIAL NERVE CROSSOVER Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 79 - 85 Objective: Facial nerve paralysis is often a devastating deformity with serious implications for both the * Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh Viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 vision and the psychological well-being of affected patients. A multitude of reconstructive techniques has been used but none is perfect. Primary nerve repair offer the best hope for recovery when the facial nerve has been transected. Direct nerve graft reconstruction is usually successful if the proximal stump is available. The most successful neural repair when the central stump is not available has been a transfer of hypoglossal (XII) to the facial (VII) nerve. Although the phrenic, the trigeminal and accessory nerves has been used to reanimate the face, the result has been inferior to the XII-VII transfer. The disavantage of classic VII-XII anastomosis is the atrophy and hypofunction of the ipsilateral tongue. To resolve this weak point, the author has used only the inferior half of the XII as the motor nerve source to connect with the VII. The modified technique can preserve hypoglossal nerve function and provide adequate facial reanimation. Patient and methods: Eleven patients with peripheral facial paralysis (2 due to ear surgery, 6 temporal bone fractures) were treated by microsurgical hypoglossal - facial crossover. The classical VII-XII anastomosis was used in 5 cases (follow up 8 years, 5 years and 3 years) and partial XII – VII in 6 cases (follow up 2 – 3 year). The recovery of facial muscles activities is assessed to House-Brackmann Score, demonstrated by photos, video and elctromyography. Results: The outcome of the anastomosis is acceptable, based on: normal facial aesthetic symmetry and repose, good facial muscle tonus, good face voluntary motion. In the group of partial XII – VII anastomosis, the motion of the tongue of donnor side is almost preserved. The paper reviews the latest literatures concerning facial nerve anastomosis, presents operative techniques and new trends in the surgical rehabilitation of facial paralysis. Conclusions: Hypoglossal - Facial nerve anastomosis is a good technique for reinnnervation of the paralyzed face in case of the proximal stump of the VII is not available. Key words: facial paralysis, facial rehabilitation, cross-nerve anastomosis, VII-XII cross-anastomosis, partial hypoglosso-facial cross anastomosis,, electromyography, electroneurography. những người đầu tiên đã chỉ dùng một phần Liệt mặt ngoại biên là một trong những của dây XII để phục hồi vận động của dây VII. thương tật gây tổn thương nặng nề nhất về hình Tiếp theo là Cusimano M(1), Pitty L.(13), Darouzet thể, chức năng cũng như về tâm lý mà một V.(2),...với vài cải tiến trong kỹ thuật. Từ năm người phải gánh chịu. Dây VII không phải là 1993, chúng tôi bắt đầu áp dụng phẫu thuật nối một thần kinh vận động thông thường mà thực VII-XII tại bệnh viện Chợ rẫy. Trong những sự là một sứ giả của tình cảm, của sự giao tiếp. trường hợp đầu tiên chúng tôi dùng kỹ thuật Khuôn mặt là tấm gương phản chiếu của não nối toàn phần XII – VII(9). Sau đó dùng phẫu bộ. Vì vậy, phục hồi chức năng của dây VII thực thuật nối bán phần XII-VII(10,11). Nghiên cứu này sụ là một việc khó khăn. Hàng trăm năm nay, rất có hai mục đích: Nghiên cứu hiệu quả của phẫu nhiều công trình đã được thực hiện nhằm phục thuật nối VII-XII kinh điển trên sự phục hồi vận hồi tình trạng đối xứng và chức năng vùng mặt động của dây VII cùng những rối loạn về chức cho bệnh nhân. Từ 1903, thấy được sự gần gủi năng do di chứng liệt một bên lưỡi và tiếp đó so của các bó thần kinh xuất phát từ vỏ não của (7) sánh với kết quả tương ứng của phẫu thuật nối dây VII và dây XII, Korte đã đề nghị thực hiện VII-XII bán phần. phẫu thuật nối chéo giữa hai dây này. Kỹ thuật nối VII-XII sau đó đã được dùng rộng rãi để chữa trị những trường hợp liệt mặt ngoại biên hoàn toàn(3,8). Điểm bất lợi của phẫu thuật nối VII-XII kinh điển là di chứng liệt một bên lưỡi. Để khắc phục điểm này, năm 1981, Zehm và Hartenau(14) là 80 BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Có 11 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ nam/nữ tương đương Tuổi: 25 - 40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Tất cả đều bị liệt mặt hoàn toàn. Nguyên nhân liệt mặt Nối VII – XII toàn phần Chấn thương xương đá: 3 trường hợp Do mổ xương chũm: 2 trường hợp Nối VII- XII bán phần Do chấn thương xương đá 3 trường hợp Do mổ u dây TK VIII 2 trường hợp Do mổ xương chũm 1 trường hợp Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương thần kinh đến khi mổ là 6 tháng, (13 tháng: 1bệnh nhân). Chẩn đoán liệt dây VII: Dưạ trên lâm sàng, CT scan, điện cơ đồ(13) và theo dõi ít nhất ba tháng. Phương pháp phẫu thuật Có 5 bệnh nhân được mổ theo phương pháp kinh điển: nối toàn phần dây XII - dây VII và 6 bệnh nhân được mổ theo phương pháp cải tiến: nối bán phần dây XII - dây VII. Mô tả phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi quay sang bên đối diện. Đường rạch da gần như đường mổ căng da mặt nhưng từ mỏm chũm kéo dài xuống phía dưới và trước, theo bờ dưới xương hàm dưới cho đến sừng lớn xương móng. Bóc tách vùng mặt trước xương chũm ở góc nhị diện của mỏm chũm và xương nhĩ để tìm thân chung của dây VII vừa thóat ra khỏi lỗ trâm chũm. Bóc tách về phía trước cho đến chỗ dây này chia hai. Cắt dây VII sát lỗ trâm chũm và chuyển xuống phía dưới, chuẩn bị nối với dây XII. Phẫu tích tìm và bộc lộ dây XII từ vùng sau trâm đến sừng nhỏ xương móng. +Trong kỹ thuật nối toàn phần dây XII-VII Cắt ngang, gọn dây XII ở khoảng cân chung cơ nhị thân rồi quay ngược đầu gần lên trên, nối tận tận với dây VII. Trong 2 trường hợp, cắt và nối tận quai hạ thiệt với đầu xa của dây XII. +Trong kỹ thuật nối bán phần dây XII – VII Dùng kính hiển vi tách đôi dây XII theo Nghiên cứu Y học chiều dọc một khoảng khá dài rồi cắt rời nửa dưới của dây này ở khoảng cân chung cơ nhị thân. Chiều dài của đoạn dây XII được tách đủ để xoay lên trên và nối với đầu xa của dây VII. Chỗ nối không được căng. Dùng chỉ nylon 10 O khâu nối tận tận hai dây thần kinh. Thường kích thước của một nửa dây XII khít với dây VII. Chỗ nối có thể được che phủ bằng một đoạn tĩnh mạch. Đóng da và băng ép nhẹ. Phương pháp đánh giá Kết quả của phẫu thuật được đánh giá theo những thang điểm sau: Tính cường cơ mặt Cho từ 0 đến 2 điểm với khoảng cách là 0,5 điểm. Vận động cơ mặt Theo thang điểm của House- Brackmann(5). Theo Darouzet(2): định lượng bằng cách cho điểm từ 0 đến 3 với khoảng cách là 0,5 điểm theo từng nhóm cơ: cơ trán, cơ vòng mi. cơ nhăn mũi, cơ cười (cơ gò má), cơ vòng môi (cơ cằm (trề môi). Độ đồng vận (synkinesis) của các cơ mặt. Chức năng của lưỡi Quan sát độ teo của lưỡi Mức độ rối loạn các chức năng nhai nói, nuốt. Mức độ rối loạn được cho từ + đến 3+(3). Kết quả Nhóm bệnh của chúng tôi gồm 11 bệnh nhân bị liệt VII hoàn toàn : 3 VII sau mổ tai, 6 do vỡ xương đá sau tai nạn giao thông và 2 bệnh nhân sau mổ u thần kinh VIII. Năm bệnh nhân được mổ nối dây VII-XII toàn phần, với thời gian theo dõi lần lượt là 8 năm, 5 năm và 3 năm. Sáu bệnh nhân được mổ nối VII và bán phần XII có thời gian theo dõi trung bình là 2 – 3 năm. Tính cường cơ Sự hồi phục độ căng của cơ mặt được ghi nhận rất sớm. Thường khoảng 3 tháng sau mổ thì khuôn mặt đã bắt đầu dần trở nên đối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 xứng. Dường như tính cường cơ hồi phục sớm hơn ở những bệnh nhân được nối toàn phần dây XII- VII. Đại đa số bệnh nhân (7/8) lấy lại được tính cường cơ gần bình thường. Điểm trung bình 1.5 / 2. Vận động tự ý của cơ mặt Theo phân loại của Brackmann, có 4 bệnh nhân được xếp loại III (50%), 6 bệnh nhân loại IV (37%) và 1 loại V (13%). Cơ vùng miệng có độ hồi phục tốt nhất, điểm trung bình là 2/3 điểm. Cơ vòng môi khép tốt trong 5/8 trường hợp. Cơ vòng mắt có điểm chung là 1.5 / 3. Mức độ hồi phục gần như đạt mức tối đa sau 8-9 tháng. Sau thời gian này, sự hoạt động của cơ mặt thường không tiến triển gì thêm. Cơ trán hồi phục kém điểm chung 0,5 / 3. Chức năng lưỡi + Nhóm nối dây XII – VII toàn phần : một bên lưỡi bị liệt, cơ lưỡi bị teo gây khó chịu cho bệnh nhân khi nói và nhai. Thưòng bệnh nhân cũng chấp nhận được những rối loạn này và quen dần. Họ nhai bên lành. Sự phát âm bị ảnh hưởng nhất là khi nói nhanh. + Nhóm nối bán phần dây XII-dây VII : 3/6 trường hợp bị teo rất nhẹ bên lưỡi. 3/6 trường hợp lưỡi teo nhẹ, có thể nhận thấy trên lâm sàng nhưng không rối loạn chức năng. Các dấu hiệu về điện cơ ký(6) Những dấu hiệu cho biết có sự tái lập các xung thần kinh xuất hiện đồng thời với sự hồi phục của tính cường cơ ở vùng mặt, thường vào khoảng tháng thứ 3-4. Nhóm được nối bán phần có thời gian hồi phục chậm hơn (4-5 tháng) so với nhóm được nối toàn phần. Xét về góc độ phục hồi chức năng, thì kết quả trên cả hai nhóm dùng toàn phần hay dùng bán phần dây XII đều như nhau. Nhưng dùng bán phần dây VII thì tránh được di chứng liệt, teo một bên lưỡi cùng những hậu quả của nó. 82 Một trường hợp có thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật (nối bằng phương pháp kinh điển) là 13 tháng. Bệnh nhân này có thời gian đáp ứng chậm (9 tháng) và mức độ hồi phục không cao (độ V của Brackmann). BÀN LUẬN Một khi đã bị tổn thương, hiếm khi thần kinh mặt hồi phục hoàn toàn. Ngay cả một chấn thương nhẹ nhất trên một nhánh, không đứt lià, cũng gây tình trạng yếu cơ mặt vùng đó hay những rối loạn chức năng khác như co thắt hay hoạt động cộng hưởng. Việc chọn lựa phương pháp phục hình tùy thuộc vào khả năng sống của đoạn gần của thần kinh VII. Nếu biết chắc chắn là đoạn gần của dây VII không còn dùng được nữa (như trong trường hợp phải hy sinh dây VII khi mổ u dây VIII) thì nên phẫu thuật nối hay ghép ngay. Khi mà sự liên tục của đoạn thần kinh còn bị nghi ngờ (như sau chấn thương xương đá) thì nên chờ đợi ít nhất là 3 tháng trước khi quyết định mổ tạo hình. Thời gian chờ đợi này không nên quá lâu vì các cơ mặt sẽ dần teo và mất chức năng khi không còn được nuôi bởi xung thần kinh. Không một phương thức nào thích hợp cho mọi liệt VII. Sau đây là thứ tự ưu tiên các phẫu thuật được chọn tùy theo tình trạng của đoạn gần dây VII: Khi đường dẫn truyền thần kinh chỉ bị gián đoạn: Khi đường dẫn truyền +Giảm áp thần kinh +Nối thần kinh tận tận +Đổi đường và nối thần kinh tận tận +Ghép thần kinh -Ghép thân thần kinh -Ghép mạng thần kinh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Khi đoạn gần của dây VII không sử dụng được nữa Còn vài điểm bất lợi: Nối đoạn xa của dây VII với nguồn vận động của một thần kinh khác: -Những hoạt động đồng thời của các cơ vùng mặt. - Thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh XII. - Thần kinh mặt bên đối diện. Khi đoạn xa dây VII và các cơ mặt không còn hoạt động: +Chuyển vạt cơ vận động: cơ thái dương hay cơ nhai. +Treo chỉnh hình mặt: fascia lata. + Ghép tự do phức hợp cơ mạch máu - thần kinh: cơ lưng rộng, cơ gracilis...(14). Ngoài ra cần xét đến những yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm và phương pháp tái tạo: + Cần bảo vệ mắt. + Sự hồi phục từng phần của thần kinh?. + Sự toàn vẹn của đoạn xa và gần của dây VII. + Mức độ sống của dây VII (viability). +Tình trạng của thần kinh cho. +Thời gian từ khi bị chấn thương. Golden period (72 giờ). +Tuổi tác, dinh dưỡng. +Tiểu đường, bệnh biến dưỡng / mạch máu khác. Nói chung không có nhiều lựa chọn trong phẫu thuật phục hồi dây VII khi đoạn gần không còn sử dụng được. Trong các nguồn thần kinh cho, dùng thần kinh XII có lợi nhất và để lại ít di chứng nhất và là phương pháp thường được chọn với các lợi điểm sau: • Xuất phát từ một nhóm thần kinh trong thân não. • Đáp ứng phản xạ chung với kích thích từ tk V. • vị trí gần nhau, trong cùng một phẫu trường. • Ít gây thương tật hơn dùng thần kinh XI , thần kinh hoành, thần kinhV... (4,12) -Thiếu vận động cảm xúc của vùng mặt. -Rối loạn vận động lưỡi. Nối chéo thần kinh VII-VII từng được đề cao vì cho rằng sẽ phục hồi được khả năng diễn cảm vốn có của các cơ vùng mặt. Tuy nhiên mức dộ hồi phục kém của phương pháp này đã làm thất vọng các ủng hộ viên (25%, Trần Bá Huy, Conley). Lee và Terzis cố gắng hoàn hảo hóa phẫu thuật nối VII-VII bằng cách kết hợp nối đồng thời XII-VII cùng với thì đầu của phẫu thuật này như là một hỗ trợ trong khi chờ đợi nguồn thần kinh đầy diễn cảm từ bên đối diện mọc sang. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân từ chối mổ tiếp thì 2 của phẫu thuật nối VII-VII vì họ đã bằng lòng với những kết quả của phẫu thuật nối XII-VII. Rối loạn vận động lưỡi gần như được khắc phục bởi kỹ thuật nối bán phần XII-VII Có hai điểm cần lưu ý để có thể vừa bảo tồn được chức năng của lưỡi vừa phục hồi được cơ mặt: Tách, lấy một phần dây XII vừa đủ. Lấy nhiều quá sẽ gây liệt lưỡi. Lấy ít quá, dây VII sẽ hồi phục kém. Lấy nửa dưới của dây XII để nối với dây VII. Phần này chủ yếu nuôi các cơ dưới móng nên ít có ảnh hưởng đến vận động của lưỡi. Cusimano dùng điện kích thích 2 phần của dây XII sau khi tách đôi và quan sát sự co giật của lưỡi. Nhánh ít gây co giật lưỡi được dùng để nối với dây VII. Về một vài thay đổi trong kỹ thuật, M. May chuyển luồng thần kinh vận động từ dây XII đến dây VII bằng một đoạn ghép thần kinh. Kỹ thuật này đòi hỏi hai chỗ nối thần kinh tận tận và trục thần kinh mới phải vuợt qua hai chỗ nối và một đoạn ghép mới đến được dây VII. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 83