ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân
1. ĐỊNH NGHĨA
Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) là bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân có
chung tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim, là biểu hiện
của tình trạng giảm tạm thời hay kéo dài, tương đối hay tuyệt đối quá trình oxy
hoá của tim.
2. SINH LÝ BỆNH
Sức đề kháng thành mạch
Nhịp tim HA tối thiểu Lưu lượng MV
Sức co bóp cơ tim CUNG = CẦU Thời gian tâm trương
Áp lực tâm thu thành cơ tim Khả năng chở Oxy của máu
3. NGUYÊN NHÂN TMCBCT
3.1. Bệnh động mạch vành
- Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn các trường hợp TMCBCT
- Thuyên tắc ĐMV
- Co thắt ĐMV
- Phình bóc tách ĐMC
- Viêm ĐM chủ Takayasu
- Dị tật bẩm sinh ĐMV: dò ĐMV
3.2. Bệnh van tim
- Hẹp khít van ĐMC
- Hở nặng van ĐMC
- Sa van 2 lá
3.3. Bệnh cơ tim phì đại
3.4. Các yếu tố tăng nhu cầu oxy cơ tim.
Tim đập nhanh, tình trạng tăng co cơ tim
3.5. Các yếu tố phụ trợ.
- Thiếu máu
- Tụt huyết áp.
4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA ĐMV
1/ Tiền sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm
2/ Hút thuốc lá.
3/ Tăng Cholesterol máu
4/ Tăng huyết áp
5/ Tiểu đường
6/ Béo phì
7/ Ít hoạt động thể lực
Nếu tránh được các nguy cơ này sẽ làm chậm hoặc thoái triển quá trình xơ vữa
ĐMV.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định
5.1.1. Điều trị các yếu tố nguy cơ xơ vữa ĐMV
5.1.2. Điều trị các yếu tố thúc đẩy
5.1.3. Điều trị bằng thuốc
Cơ chế sinh bệnh liên quan đến CĐTN có thể rối loạn riêng hay phối hợp 3 cơ chế
sau:
Nghẽn mạch do xơ vữa ĐMV điều trị =giảm nhu cầu oxy cơ tim
Rối loạn trương lực ĐMV điều trị =thuốc dãn mạch
Ngưng kết tiểu cầu tạo cục huyết khối điều trị =thuốc ức chế kết dính tiểu cầu
5.1.3.1. Nitrate:
* Cơ chế tác dụng:
Tác dụng chủ yếu dãn tĩnh mạch tăng khả năng chứa máu ở tĩnh mạch giảm
thể tích và áp lực tâm trương trong buồng tâm thất cải thiện tưới máu cơ tim.
Cơ chế phụ: là dãn ĐM :
- Làm cải thiện tuần hoàn bàng hệ ĐMV
- Giảm áp lực hậu tải giảm bớt gánh nặng co bóp cơ tim tiêu thụ oxy ít
hơn và tưới máu dễ hơn.
* Nitrate tác dụng ngắn.
- Nitroglycerine viên 0,3mg 0,4mg 0,6mg
+ Isosorbide dinitrate 5mg
+ Dạng khí dung Nitroglycerine 0,4mg / liều (xịt 2 nhát)
Chỉ dùng để điều trị cơn đau, thời gian bắt đầu tác dụng sau 2 phút và kéo dài 20-
30 phút, có thể dùng lập lại với khoảng cách sau 5 phút nếu cơn đau chưa hết.
* Nitrate tác dụng dài.
Nitrate dùng đường uống phần lớn bị phân hủy tại gan dùng liều cao hơn.
- Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo
NO tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung
cấp trực tiếp gốc NO.
Ở người bị xơ gan nên dùng loại Isosorbide mononitrate vì ít bị chuyển hóa ở gan.
Liều lượng :
- ISDN 10 - 40mg x 2 - 3 lần/ ngày.
- Isosorbide 5 mononitrate (imdur 30; 60mg) uống1 lần/ ngày liều 30-60mg
- Transdermal Nitroglycerine 5-15 mg ngày dán 1 lần trong 12 giờ.
Tác dụng phụ của Nitrate: đau đầu, hạ huyết áp nhẹ.
5.1.3.2. Ức chế Beta:
* Cơ chế tác dụng :
- Giảm sức co bóp tim giảm tiêu thụ oxy cơ tim
- Kéo dài thời gian tâm trương tăng tưới máy cơ tim.
* Chọn lựa thuốc :
- Nên dùng các ức chế beta 1 chọn lọc (Metoprolol, Atenolol) ít có tác dụng
phụ gây nặng thêm bệnh lý mạch máu ngoại biên và co phế quản.
- Nếu nhịp tim hơi chậm nên dùng ức chế beta có hoạt tính giao cảm (ISA (+))
như pindolol, Acébutolol
- Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt mục tiêu:
+ Nhịp tim lúc nghỉ # 50 - 60 nhịp/ phút
+ Khi gắng sức, nhịp tim < 100 nhịp/ phút
VD: Propranolol 10mg x 2 lần/ ngày 20-80mg x 2 lần/ ngày
Metoprolol 12,5 mg x 2 lần/ ngày 50-100mg x 2 lần/ ngày
* Chống chỉ định chính
- Suy tim
- Block nhĩ thất
- Bệnh phổi tắc nghẽn
- Nhịp tim chậm rõ ràng lúc nghỉ
- Bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng.
5.1.3.3. Thuốc ức chế Calci
* Cardiazem
- Tác dụng : - sức co bóp cơ tim
- nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất.
- Dãn ĐM > TM nên làm hạ huyết áp giảm công của tim và giảm áp lực tâm
thu buồng thất trái.
- Liều lượng: 120 - 360 mg/ ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm tác
dụng dài hay ngắn.
- Chống chỉ định: - Suy tim nặng
- Tụt huyết áp
- Nhịp tim chậm
* Verapamil
- Tác dụng: Giống như Cardiazem nhưng mạnh hơn về tác dụng nhịp tim,
block nhĩ thất.
- Liều lượng: 120 - 480mg/ ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.
- Chống chỉ định: - Suy tim nặng
- Tụt huyết áp
- Nhịp tim chậm
* Nifedipine
Thuốc tác dụng dãn mạch trực tiếp, không có ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất
và sức co bóp cơ tim.
Tác dụng phụ: tăng nhịp tim gây bất lợi cho tưới máu cơ tim, do đó chỉ dùng trong
trường hợp TMCBCT có cao huyết áp. Nên phối hợp với ức chế bêta để làm giảm
nhịp tim
Liều lượng: 30 - 60mg / ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.
Vd: Nifédipin retard 10 -20mg x 2 hoặc 3 lần/ ngày.
Adalate LA 30 mg ngày dùng 1 lần duy nhất 1 viên.
5.1.3.4. Chống kết dính tiểu cầu:
Có thể dùng lâu dài Aspirine liều thấp 80 - 160 mg/ ngày.
Nếu BN bị viêm loét dạ dày tá tràng dùng Ticlopidine 250 x 2 lần/ ngày hoặc
Clopidogrel 75mg (Plavix, Deplatt, infartan) x 1 lần/ngày
5.1.4. Điều trị có sang chấn
Mục tiêu nhằm tái lập lưu lượng máu nuôi cơ tim, có nhiều phương pháp hiện nay
được áp dụng.
- Phẫu thuật bắc cầu qua chỗ hẹp (CABG).
- Nong động mạch vành (PTCA)
- Cắt mảng xơ vữa qua nội soi.
- Khoan động mạch vành
5.2. Điều trị cơn đau thắt ngực biến thái
Dùng nitrat và ức chế can xi không nên dùng ức chế bêta
5.3. Điều trị CĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh lên
5.3.1. Nguyên tắc
Phải nhập viện vào đơn vị săn sóc mạch vành, nghỉ tại giường, an thần, điều trị các
yếu tố thúc đẩy như cao huyết áp, thiếu máu, thiếu oxy máu, ... Mục tiêu điều trị
gồm giảm triệu chứng thiếu máu bằng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực và thuốc
chống huyết khối.
5.3.2. Điều trị:
* Điều trị thiếu máu cục bộ: Nên phối hợp 2 nhóm thuốc: Nitrate, ức chế beta,
ức chế calci nếu không có chống chỉ định.
Nitrate có thể dùng thêm qua đường truyền tĩnh mạch.
* Chống đông (xem nhồi máu cơ tim với ST chênh lên)
Dùng Heparin giảm được tỉ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim.
Dùng chống kết tập tiểu cầu (Aspirine, clopidogrel…) giảm tử suất và biến chứng
nhồi máu cơ tim.
* Giảm đau
Có thể dùng morphin nếu các thuốc giảm đau khác không hiệu quả.
5.3.3. Tiên lượng
Với điều trị tích cực trong điều kiện đầy đủ, có khoảng 10-20% đưa đến NMCT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007
2. Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005
