C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c L p - T do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C PƠ Ề Ị Ấ
CH NG CH HÀNH NGH D C Ứ Ỉ Ề ƯỢ
Kính g i: S Y t t nh Th a Thiên Huử ở ế ỉ ừ ế
Tôi tên là :............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh :........................................................ .............................
Đ a ch th ng trú (ho c t mị ỉ ườ ặ ạ
trú):......................................................................
S CMND:...................................... N iố ơ
c p:......................................................ấ
S đi nố ệ
tho i:......................................................................................................ạ
C quan công tác: ..............................................................................................ơ
B ng c p t t nghi p chuyênằ ấ ố ệ
môn:.......................................................................
Năm t t nghi p..............................N i c pố ệ ơ ấ
b ng:...............................................ằ
H c hàm, h c v hi nọ ọ ị ệ
nay:..................................................................................
Th i gian công tác chuyên môn t i các c s h pờ ạ ơ ở ợ
pháp:..........................................
T ngày…ừ.... tháng....... năm ....... đ n ngày......... tháng....... năm.............ế
Sau khi nghiên c u: Lu t d c s 34/2005/QH11, Ngh đ nh s 79/2006/NĐứ ậ ượ ố ị ị ố
- CP c a Chính ph và Thông t 02/2007/TT-BYT c a B y t , các văn b nủ ủ ư ủ ộ ế ả
h ng d n, các quy ch chuyên môn v D c hi n hành, b n thân nh n th y đãướ ẫ ế ề ượ ệ ả ậ ấ
h i đ các đi u ki n theo qui đ nh và có nguy n v ng đăng ký hành ngh d cộ ủ ề ệ ị ệ ọ ề ượ
Vì v y, tôi kính đ ngh S y t Th a Thiên Hu xét c p ch ng chậ ề ị ở ế ừ ế ấ ứ ỉ
hành ngh d c v i lo i hình ho tề ượ ớ ạ ạ
đ ng: ...........................................................................................................................ộ
.....................................................................................................................................
.........
Tôi xin chân thành cám n quí s .ơ ở
Hu , ngày........ tháng....... nămế
200.....
Ng i khaiườ
H s g i kèm đ n này g m:ồ ơ ử ơ ồ
- B n sao b ng t t nghi p C.môn - Gi y ch ng nh n th i gian th c hànhả ằ ố ệ ấ ứ ậ ờ ự
D cượ .
- S y u lý l ch - Gi y khám s c kh e . ơ ế ị ấ ứ ỏ
- B n sao gi y CMND - B n cam k t th c hi n Pháp lu t v HND.ả ấ ả ế ự ệ ậ ề
- 2 nh chân dung 4 x 6 . ả - Gi y xin hành ngh d c ngoài gi (n u là CBCC)ấ ề ượ ờ ế