C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P Ơ Ề Ị Ấ
CH NG CH HÀNH NGH Y D C T NHÂNỨ Ỉ Ề ƯỢ Ư
Thu c lĩnh v cộ ự :..........................................................
Kính g i: S Y t t nh Th a Thiên Huở ở ế ỉ ừ ế
-Tôi tên là:.............................................................. sinh năm.............nam/n :ữ
………
- Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ...................................................................................................
- Đi n tho i liên c:......................................ệ ạ
(ĐTDĐ...................................................)
- C quan công tác:ơ.....................................................................................................
- B ng c p t t nghi p chuyên môn:ằ ấ ố ệ ..........................................................................
Năm t t nghi p:........................N i c pố ệ ơ ấ
b ng:........................................................ằ
- H c hàm, h c v hi n nay:.......................................................................................ọ ọ ị ệ
- Th i gian công tác chuyên môn t i các c s h p pháp:ờ ạ ơ ở ợ
T ngày.........tháng..........năm...............đ n ngày.........tháng.........năm..................ừ ế
Sau khi nghiên c u Pháp l nh Hành ngh Y D c t nhân, Ngh đ nh c aứ ệ ề ượ ư ị ị ủ
Chính ph và Thông t 07/2007/TT-BYT c a B Y t v Hành ngh Y, Y h củ ư ủ ộ ế ề ề ọ
c truy n và Trang thi t b Y t t nhân và các qui ch chuyên môn v Y Dổ ề ế ị ế ư ế ề cượ
hi n hành, b n thân tôi nh n th y đ đi u ki n và có nguy n v ng đ đăng kýệ ả ậ ấ ủ ề ệ ệ ọ ể
hành ngh Y t nhân.ề ư
Vì v y, tôi kính đ ngh S Y t Th a Thiên Hu cho phép tôi đ c c pậ ề ị ở ế ừ ế ượ ấ
Ch ng ch hành ngh đ đăng ký lo i hình ho t đ ng ứ ỉ ề ể ạ ạ ộ (ghi rõ lo i hình ho t đ ngạ ạ ộ
c a Y, ho c Y h c c truy n)ủ ặ ọ ổ ề :
.................................................................................................................................
Tôi xin thành th t cám n quí S .ậ ơ ở
.........., ngày..........tháng........năm.........
Ng i vi t đ nườ ế ơ
H s đính kèm:ồ ơ
1. B n sao các văn b ng ch ng ch chuyên môn.ả ằ ứ ỉ
2. S y u lý l ch.ơ ế ị
3. Phi u khám s c kh e.ế ứ ỏ
4. Gi y ch ng nh n th i gian th c hành.ấ ứ ậ ờ ự
5. 02 nh cá nhân 4 x 6cm.ả
(Ghi chú: M u dùng cho lĩnh v c hành ngh Y, YHCT)ẫ ự ề