C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GIA H N GI Y Ơ Ề Ị Ấ Ạ Ấ
CH NG NH N Đ ĐI U KI N HÀNH NGH Y D C T NHÂNỨ Ậ Ủ Ề Ệ Ề ƯỢ Ư
Thu c lĩnh v cộ ự ...............................................................
Kính g i: S Y t t nh Th a Thiên Huử ở ế ỉ ừ ế
-Tôi tên là:.............................................................. năm sinh.............nam/n :ữ...........
- Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ...................................................................................................
- Đi n tho i liên l c:.............................................ệ ạ ạ
(ĐTDĐ:.......................................)
- C quan công tácơ(ho c tr c khi nghặ ướ ỉ
h u)ư:............................................................
- Trình đ chuyên môn:ộ...............................................................................................
- Gi y CNĐĐKHN đã đ c c p s .................N iấ ượ ấ ố ơ
c p:.............................................ấ
Th i h n c p t ngày.......tháng......năm.........đ n h tờ ạ ấ ừ ế ế
ngày.......tháng......năm..........
Trong th i gian đ c c p Gi y ch ng nh n đ đi u ki n hành nghờ ượ ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ề
(CNĐĐKHN) Y D c t nhân, tôi xin cam đoan c s hành ngh c a chúng tôiượ ư ơ ở ề ủ
đã th c hi n đúng các qui đ nh c a Pháp l nh Hành ngh Y D c t nhân, Nghự ệ ị ủ ệ ề ượ ư ị
đ nh c a Chính ph và Thông t 07/2007/TT-BYT c a B Y t v Hành nghị ủ ủ ư ủ ộ ế ề ề
Y, Y h c C Truy n và Trang thi t b y t t nhân và các qui ch chuyên mônọ ổ ề ế ị ế ư ế
v Y D c hi n hành. ề ượ ệ
Vì v y, tôi kính đ ngh S Y t Th a Thiên Hu xét c p gia h n Gi yậ ề ị ở ế ừ ế ấ ạ ấ
ch ng nh n đ đi u ki n hành ngh Y D c t nhân cho:ứ ậ ủ ề ệ ề ượ ư
* C s ơ ở (tên đ y đ c a cầ ủ ủ ơ
s )ở ...................................................................................
* Đ a ch c s hành ngh :........................................................................................ị ỉ ơ ở ề
* H và tên ng i đ ng đ u cọ ườ ứ ầ ơ
s :............................................................................ở
* Lo i hình ho t đ ng đ ngh c p:ạ ạ ộ ề ị ấ ..........................................................................
* Ph m vi chuyên môn xin đ c hànhạ ượ
ngh :..............................................................ề
.....................................................................................................................................
Chúng tôi xin thành th t cám n.ậ ơ
...........ngày........tháng......năm...........
Ng i khaiườ
H s đính kèm:ồ ơ
1. B n sao h p pháp Ch ng ch hành ngh .ả ợ ứ ỉ ề
2. Gi y CNĐK kinh doanh, Gi y CNĐĐKHN đã c p.ấ ấ ấ
3. B n di n gi i đi u ki n c s hành ngh .ả ễ ả ề ệ ơ ở ề
4. B n báo cáo tình hình ho t đ ng 5 năm.ả ạ ộ
5. 02 nh cá nhân 4 x 6cm.ả
6. H p ợđ ng thuê nhà (n u có)ồ ế
7. Gi y ch ng nhân an toàn v phóng x (XQuang, CTscaner..)ấ ứ ề ạ
8. Gi y Ch ng nh n ấ ứ ậ đ đi u ki n hành ngh Y t nhân (Cũ)ủ ề ệ ề ư
(Ghi chú: M u dùng cho lĩnh v c hành ngh Y, YHCT)ẫ ự ề