M u s 05/NDĐẫ ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y PHÉPƠ Ề Ị Ấ Ấ
KHAI THÁC N C D I Đ TƯỚ ƯỚ Ấ
Kính g i: y ban nhân dân t nh Th a Thiên Huử Ủ ỉ ừ ế
1. T ch c/cá nhân đ ngh c p phép:ổ ứ ề ị ấ
1.1. Tên t ch c/cá nhân...........................................................................ổ ứ
(2)
1.2. Đ a ch :..............................................................................................(3)ị ỉ
1.3. Đi n tho i:................................Fax: ..................Email:........................ệ ạ
2. Lý do đ ngh c p phép:ề ị ấ
...................................................................................................................
3. N i dung đ ngh c p phép:ộ ề ị ấ
3.1. M c đích khai thác, s d ng.............................................................ụ ử ụ
(4)
3.2. T ng ch a n c khai thác.....(ho c m ch l /hành lang/hangầ ứ ướ ặ ạ ộ
đ ng.......)ộ
3.3. V trí công trình khai thác:................................................................(5)ị
3.4 S gi ng khai thác.........(ho c s m ch/hành lang/hang đ ng khaiố ế ặ ố ạ ộ
thác)
3.5. T ng l ng n c khai thác.............................................(mổ ượ ướ 3/ngày
đêm)
3.6. Ch đ khai thác............................................................(gi /ngàyế ộ ờ
đêm)
S hi u, v trí và thông s c th c a t ng gi ng khai thác c th nhố ệ ị ố ụ ể ủ ừ ế ụ ể ư
sau:
Số
hi uệ
gi nế
g
T a đọ ộ L uư
l ngượ
(m3/ngày)
Ch đế ộ
khai thác
(gi /ngày)ờ
Chi uề
sâu đ tặ
ng l cố ọ
(m)
Chi uề
sâu
m cự
n cướ
tĩnh (m)
Chi u sâuề
m c n cự ướ
đ ng choộ
phép (m)
X Y TừĐế
n
4. Gi y t tài li u n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ệ ộ ơ ồ
...............................................................................................................(6)
(T ch c/cá nhân đ ngh c p phép) đã sao g i m t (01) b h s t iổ ứ ề ị ấ ử ộ ộ ồ ơ ớ
S Tài nguyên và Môi tr ng t nh/thành ph ....................................…….........ở ườ ỉ ố
(7)đ ngh (c quan c p phép) xem xét, c p gi y phép cho (t ch c/cá nhânề ị ơ ấ ấ ấ ổ ứ
đ ngh c p phép).ề ị ấ
(T ch c/cá nhân đ ngh c p phép) cam k t ch p hành đúng n i dungổ ứ ề ị ấ ế ấ ộ
quy đ nh trong gi y phép và quy đ nh c a pháp lu t có liên quan./.ị ấ ị ủ ậ
........, ngày........tháng.......năm.......
Xác nh n c a UBND xã, ph ngậ ủ ườ Tên t ch c/cá nhân đ ngh c p phépổ ứ ề ị ấ
(đ i v i t ch c/cá nhân không có t cáchố ớ ổ ứ ư
pháp nhân và con d uấ(Ký, ghi rõ h tên đóng d u n u có)ọ ấ ế
H NG D N VI T Đ NƯỚ Ẫ Ế Ơ
(1) Tên c quan c p phép: B Tài nguyên và Môi tr ng ho c UBND t nh (theo quyơ ấ ộ ườ ặ ỉ
đ nh t i Đi u 13 c a Ngh đ nh s 149/2004/NĐ-CP).ị ạ ề ủ ị ị ố
(2) Tên t ch c, cá nhân đ ngh c p phép: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, s Ch ngổ ứ ề ị ấ ố ớ ọ ố ứ
minh nhân dân, ngày và n i c p, c quan c p; đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngàyơ ấ ơ ấ ố ớ ổ ứ ổ ứ
tháng, năm thành l p, s và ngày c quan ký quy t đ nh thành l p ho c s gi y đăng kýậ ố ơ ế ị ậ ặ ố ấ
kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th m quy n.ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ ề
(3) Tr s c a t ch c ho c n i c trú c a cá nhân đ ngh c p phép.ụ ở ủ ổ ứ ặ ơ ư ủ ề ị ấ
(4) Ghi c th m c đích khai thác, s d ng n c, ví d : c p n c sinh ho t, côngụ ể ụ ử ụ ướ ụ ấ ướ ạ
nghi p, t i, khai khoáng, nuôi tr ng thu s n,..; N u c p n c cho nhi u m c đích thìệ ướ ồ ỷ ả ế ấ ướ ề ụ
nêu c th l ng n c c p cho t ng m c đích s d ng.ụ ể ượ ướ ấ ừ ụ ử ụ
(5) Ghi rõ v trí công trình khai thác (thôn/ p.....xã/ph ng....huy n/qu n.....t nh/ị ấ ườ ệ ậ ỉ
thành ph ), thu c ph m vi đ t đ c giao, đ c thuê ho c đ c s d ng đ đ t công trìnhố ộ ạ ấ ượ ượ ặ ượ ử ụ ể ặ
khai thác.
(7) T ch c/cá nhân g i 01 b h s t i S Tài nguyên và Môi tr ng t nh/thànhổ ứ ử ộ ồ ơ ớ ở ườ ỉ
ph n i đ t công trình thăm dò khai thác n c (tr ng h p c quan ti p nh n h s là C cố ơ ặ ướ ườ ợ ơ ế ậ ồ ơ ụ
Qu n lý tài nguyên n c).ả ướ
--------------------------------------------------------------------
Ghi chú: H s đ ngh c p phép g i t i C c Qu n lý tài nguyên n c đ i v iồ ơ ề ị ấ ử ớ ụ ả ướ ố ớ
tr ng h p thu c th m quy n c p phép c a B Tài nguyên và Môi tr ng; g i t i S Tàiườ ợ ộ ẩ ề ấ ủ ộ ườ ử ớ ở
nguyên và Môi tr ng đ i v i tr ng h p thu c th m quy n c p phép c a UBNDườ ố ớ ườ ợ ộ ẩ ề ấ ủ
t nh/thành ph .ỉ ố
(theo quy đ nh t i Đi u 13 c a Ngh đ nh s 149/2004/NĐ-CP).ị ạ ề ủ ị ị ố