C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH Đ I L Y GI Y PHÉP LÁI XEƠ Ề Ị Ổ Ấ Ấ
Kính g i: ử S Giao thông V n t i Th a Thiên Huở ậ ả ừ ế
Tôi là:…………………………………………..Qu c t ch:…………………….ố ị
Sinh ngày:…………..tháng……………năm ………….
Nguyên quán:...………………………………………………………………….
N i c trú:....…………………………………………………………….………ơ ư
Đ n v công tác:. …………………….………………………………………….ơ ị
S CMND (ho c h chi u):………..c p ngày:………..tháng………..năm ……ố ặ ộ ế ấ
N i c p:……….………………..…………….…………………………………ơ ấ
Hi n đã có Gi y phép lái xe h ng:.…….….………..s :………………………..ệ ấ ạ ố
do.………………………………c p ngày:……..tháng..…………năm .………ấ
Đ ngh cho tôi đ c đ i l y Gi y phép lái xe c gi i đ ng b h ng:ề ị ượ ổ ấ ấ ơ ớ ườ ộ ạ
………..
Lý do:……………………………………………………………………………
Xin g i kèm theoử:
- 01 Gi y ch ng nh n s c kho (đ i v i GPLX ô tô).ấ ứ ậ ứ ẻ ố ớ
- 02 nh màu c 3x4 .ả ỡ
- B n photocopy GPLX s p h t h n (đ i v i GPLX ô tô).ả ắ ế ạ ố ớ
- H s g c lái xe .ồ ơ ố
Tôi xin cam đoan nh ng đi u ghi trên đây là đúng s th t, n u sai tôi xin hoànữ ề ự ậ ế
toàn ch u trách nhi m.ị ệ
Xác nh n c a c quan ch qu nậ ủ ơ ủ ả Hu , ngày……tháng……..năm 200…ế
ho c chính quy n đ a ph ngặ ề ị ươ Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
...........................................................................................
...........................................................................................
Ảnh 3x4