Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
Ơ Ạ Đ N XIN ĐĂNG KÍ T M TRÚ
ườ ị ấ ng/ th tr n.................................................................................... Kính g i:ử Công an xã/ ph
Tôi tên là: ......................................................................................................................................
Ngày sinh:......................................................................................................................................
ấ ạ ố S CMND: ................................. C p t i:................................. Ngày:........................................
ỉ ườ ị Đ a ch th ng trú:.......................................................................................................................
ườ ị ấ ượ ạ ng/ th tr n cho tôi đ c đăng kí t m trú Nay tôi làm đ n này kính xin Ban Công an xã/ ph ạ t ơ i .........................................
ừ t ế ngày.............. tháng ........... năm .......... đ n ngày......... tháng........... năm...............
Lý do:.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
ệ ố ươ ề ộ ị t các n i quy, quy đ nh v an ninh tr t t ậ ự ở ị đ a ph ế ự ị ươ ệ ạ ờ Trong th i gian ủ ị c a đ a ph ứ ng tôi xin h a th c hi n t ng. N u tôi vi ph m tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.
ả ơ Tôi xin chân thành c m n!
ậ ủ ườ ị ấ Xác nh n c a Công an xã/ ph ng/ th tr n
................ ,ngày...... tháng ...... năm.......
ườ ơ Ng i làm đ n
1
