C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------------------
ĐN XIN ĐĂNG KÍ T M TRÚƠ Ạ
Kính g i:ử Công an xã/ ph ng/ th tr n....................................................................................ườ ị ấ
Tôi tên là: ......................................................................................................................................
Ngày sinh:......................................................................................................................................
S CMND: ................................. C p t i:................................. Ngày:........................................ố ấ ạ
Đa ch th ng trú:.......................................................................................................................ị ỉ ườ
Nay tôi làm đn này kính xin Ban Công an xã/ ph ng/ th tr n cho tôi đc đăng kí t m trúơ ườ ị ấ ượ ạ
t i .........................................ạ
t ngày.............. tháng ........... năm .......... đn ngày......... tháng........... năm...............ừ ế
Lý do:.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Trong th i gian đa ph ng tôi xin h a th c hi n t t các n i quy, quy đnh v an ninh tr t tờ ở ị ươ ứ ự ệ ố ộ ị ề ậ ự
c a đa ph ng. N u tôi vi ph m tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.ủ ị ươ ế ạ ị ệ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
Xác nh n c a Công an xã/ ph ng/ th tr nậ ủ ườ ị ấ
................ ,ngày...... tháng ...... năm.......
Ng i làm đnườ ơ
1