́

́

́

ẫ ố

ơ

̉ ̣

̣

́ M u s  01. Đ n xin giao đât/cho thuê đât/cho phep chuyên muc đich s  dung đât́ ử

ư ố (Ban hành kèm theo Thông t ườ ộ ộ ưở ủ    s  30/2014/TT­BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 c a ng B  Tài nguyên và Môi tr ng) B  tr

Ộ Ộ Ủ Ệ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

..., ngày..... tháng .....năm ....

Đ N Ơ 1….

Kính gửi: Ủy ban nhân dân 2 ...................

́ ́ ́ ́ ườ ử ̉ ̣ ̣ 1. Ng ́ i xin giao đât/cho thuê đât/cho phep chuyên muc đich s  dung đât

3 …………..

.....................................................................................................................................

́ ̣ ở ỉ ị 2. Đ a ch /tru s  chinh:................................................................................................

ỉ ị ệ 3. Đ a ch  liên h :.................................................................….................

……………………………………………………………………………….

́ ị ̉ 4. Đ a điêm khu đât:......................................................................................

́ ệ 5. Di n tich (m2):..........................................................................................

́ ̉ ử ̣ ̣ 6. Đê s  dung vào muc đich:

4..................................................................................

7. Thời hạn sử duṇ g:………………………………………..........…………..

8. Cam k tế  sử dụng đât́ đúng mục đích, châṕ  hành đúng các quy định của pháp lu t ậ đât́  đai, nộp ti nề  sử dụng đất/tiền thuê đât (́ nếu có) đ yầ  đủ, đúng h n;ạ

Các cam k tế  khác (nếu có)...........................................................................................

.....................................................................................................................................

Ng iườ  làm đ nơ

(ký và ghi rõ họ tên)

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

́ ́ ́ ử ặ ặ ơ ̉ ̣ ̣

1 Ghi rõ đ n xin giao đât ho c xin thuê đât ho c xin chuyên muc đich s  dung đât ́

́ ́ ́ ́ ́ ề ẩ ̉ ̣ ̣

2 Ghi rõ tên UBND câp có th m quy n giao đât, cho thuê đât, cho phep chuyên muc đich s  dung đât́ ử

́ ử ệ ạ ộ ̣ ́ ứ ệ ề ố ơ ế ị ề ổ ứ ế ặ ậ ộ

3 Ghi rõ h , tên cá nhân xin s  dung đât/cá nhân đ i di n cho h  gia đình/cá nhân đ i ạ   ọ ứ   ổ  ch c; ghi thông tin v  cá nhân (s , ngày/tháng/năm, c  quan câp Ch ng di n cho t ơ  minh nhân dân ho c H  chi u…); ghi thông tin v  t

ch c (Quy t đ nh thành l p c

ệ ậ ổ ứ ch c tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giâý ầ ư ố ớ ệ ổ ứ ế ổ ứ ự quan, t  ch c s  nghi p/văn b n công nh n t ậ ứ ch ng nh n đ u t ả  đ i v i doanh nghi p/t ch c kinh t …)

́ ́ ườ ầ ư ợ ng h p đã đ ́ ả ́ ậ ệ ự ậ ậ ̣ ̣ ́ ặ  ho c văn b n châp thu n đ u t ứ ầ ư  theo giây ch ng nh n đ u t ầ ư  ầ ư ượ ử ́ ́ ứ c câp giây ch ng nh n đ u t ̉ ự ầ ư ặ

4 Tr ́ thì ghi rõ muc đich s  dung đât đê th c hi n d  án đ u t ậ ả ho c câp văn b n châp thu n đ u t