nh 4 x 6Ả
c a ch ngủ ồ
(Ch p ch a quáụ ư
3 tháng)
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
------------------
Đ N XIN NH P QU C T CH VI T NAMƠ Ậ Ố Ị Ệ
nh 4 x 6Ả
c a vủ ợ
(Ch p ch a quáụ ư
3 tháng)
(Dùng cho gia đình)
Kính g i:ử Ch t ch n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namủ ị ướ ộ ộ ủ ệ
Đ ng kính g i: ồ ử U ban nhân dân t nh/thành ph : .......................................ỷ ỉ ố
Chúng tôi là:
H và tên ch ng: ..........ọ ồ
Ngày, tháng, năm sinh:
N i sinh: .....................ơ
Dân t c: ...... Qu c t ch:..............ộ ố ị
Ngh nghi p: ....................ề ệ
N i làm vi c: ..............ơ ệ
N i th ng trú/T m trú hi n nay t i Vi tơ ườ ạ ệ ạ ệ
Nam: ............................
H chi u/Gi y t h p l thayộ ế ấ ờ ợ ệ
th : .....ế
S : ..................................................ố
C p t i: .........ấ ạ
Ngày........tháng...............năm...............
Có giá tr đ n:ị ế
ngày...tháng............năm...........
H và tên v :.....................................ọ ợ
Ngày, tháng, năm sinh: .....................
N i sinh:.............................................ơ
Dân t c: ................Qu c t ch:..............ộ ố ị
Ngh nghi p: .....................................ề ệ
N i làm vi c:ơ ệ
N i th ng trú/T m trú hi n nay t i Vi tơ ườ ạ ệ ạ ệ
Nam:
H chi u/Gi y t h p l thay th :ộ ế ấ ờ ợ ệ ế
S : ...................ố
C p t i: ................ấ ạ
Ngày ....tháng...............năm.................
Có giá tr đ nị ế
ngày....tháng............năm...........
Sau khi tìm hi u các quy đ nh c a pháp lu t Vi t Nam v qu c t ch, chúng tôi t nh n ể ị ủ ậ ệ ề ố ị ự ậ
th y có đ đi u ki n đ đ c nh p qu c t ch Vi t Nam và làm đ n này kính xin Ch t ch ấ ủ ề ệ ể ượ ậ ố ị ệ ơ ủ ị
n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam cho phép chúng tôi đ c nh p qu c t ch Vi t Namướ ộ ộ ủ ệ ượ ậ ố ị ệ
Lý do xin nh p qu c t ch Vi t Nam: ..................ậ ố ị ệ
Chúng tôi t nh n th y mình thu c tr ng h p đ c mi n, gi m đi u ki n nh p qu c t ch ự ậ ấ ộ ườ ợ ượ ễ ả ề ệ ậ ố ị
Vi t Nam sau đây:ệ
Chúng tôi xin l y tên g i Vi t Nam là:ấ ọ ệ
Ch ng.................................... v : ..............................................ồ ợ
Tôi cũng xin cho các con ch a đ n tu i thành niên c a chúng tôi có tên d i đây ư ế ổ ủ ướ
đ c nh p qu c t ch Vi t Nam:ượ ậ ố ị ệ
1
STT H vàọ
tên
Gi i tínhớNgày, tháng,
năm sinh
N i sinhơ
N i th ngơ ườ
trú hi n nayệ
Ý ki n và chế ữ
ký c a con tủ ừ
đ 15 tu iủ ổ
đ n ch a đế ư ủ
18tu iổ
Con
thứ
nh tấ
Con
thứ
hai
Con
thứ
ba
Chúng tôi xin cam đ n nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u trách nhi mơ ữ ờ ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t Vi t Nam v l i khai c a mình.ướ ậ ệ ề ờ ủ
Đ c nh p qu c t ch Vi t Nam, chúng tôi xin th trung thành v i Nhà n c C ng hoà ượ ậ ố ị ệ ề ớ ướ ộ
xã h i ch nghĩa Vi t Nam và th c hi n đ y đ các quy n và nghĩa v c a công dân ộ ủ ệ ự ệ ầ ủ ề ụ ủ
Vi t Nam theo quy đ nh c a Hi n pháp và pháp lu t Vi t Nam.ệ ị ủ ế ậ ệ
Gi y t kèmấ ờ
theo:
- ...................
- ......................
- ...................
................,ngày.......tháng.........năm........
Ng i khaiườ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ch ng Vồ ợ
(Ký và ghi rõ h tên) (Ký và ghi rõ h tên)ọ ọ
2