Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
Ơ Ạ Ạ Ắ Đ N XIN T M TRÚ T M V NG
ườ ị ấ ng/ th tr n.................................................................................... Kính g i:ử Công an xã/ ph
ườ ị ấ Và Công an xã/ ph ng/ th tr n.............................................................................
Tôi tên là: ......................................................................................................................................
Ngày sinh:........................................................................................................................................
ấ ạ ố S CMND:....................................... C p t i:............................. Ngày:.....................................
ỉ ườ ị Đ a ch th ng trú:.......................................................................................................................
ơ ườ ị ấ Nay tôi làm đ n này kính xin Công an xã/ ph ng/ th tr n..................................................
ắ ạ ạ cho tôi t m v ng t i .....................................................................................................................
ườ ạ và kính xin Công an xã/ ph ị ấ ạ ng/ th tr n t m trú t i..............................................................
ế ừ t ngày.......... tháng....... năm.......... đ n ngày...... tháng....... năm.........
Lý do:.............................................................................................................................................
ạ ạ ệ ố ứ ề ộ i tôi xin h a th c hi n t ị t các n i quy, quy đ nh v an ninh tr t t ậ ự ế ự ị ệ ạ ờ Trong th i gian t m trú t ươ ủ ị c a đ a ph ng. N u tôi vi ph m tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.
ả ơ Tôi xin chân thành c m n!
ậ ủ ............. , ngày........ tháng........
Xác nh n c a năm........
ườ ườ ơ Công an xã/ ph ng/ th tr n ị ấ Ng i làm đ n
.........................................................
ườ Và Công an xã/ ph ị ấ ng/ th tr n
..........................................................
1
