C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-----------------------------
ĐN XIN T M TRÚ T M V NGƠ Ạ Ạ Ắ
Kính g i:ử Công an xã/ ph ng/ th tr n....................................................................................ườ ị ấ
Và Công an xã/ ph ng/ th tr n.............................................................................ườ ị ấ
Tôi tên là: ......................................................................................................................................
Ngày sinh:........................................................................................................................................
S CMND:....................................... C p t i:............................. Ngày:.....................................ố ấ ạ
Đa ch th ng trú:.......................................................................................................................ị ỉ ườ
Nay tôi làm đn này kính xin Công an xã/ ph ng/ th tr n..................................................ơ ườ ị ấ
cho tôi t m v ng t i .....................................................................................................................ạắạ
và kính xin Công an xã/ ph ng/ th tr n t m trú t i..............................................................ườ ị ấ ạ ạ
t ngày.......... tháng....... năm.......... đn ngày...... tháng....... năm.........ừ ế
Lý do:.............................................................................................................................................
Trong th i gian t m trú t i tôi xin h a th c hi n t t các n i quy, quy đnh v an ninh tr t tờ ạ ạ ứ ự ệ ố ộ ị ề ậ ự
c a đa ph ng. N u tôi vi ph m tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.ủ ị ươ ế ạ ị ệ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
Xác nh n c aậ ủ ............. , ngày........ tháng........
năm........
Công an xã/ ph ng/ th tr nườ ị ấ Ng i làm đnườ ơ
.........................................................
Và Công an xã/ ph ng/ th tr nườ ị ấ
..........................................................
1