Hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH  <br /> TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC  <br /> Đào Quang Oánh*, Vũ văn Ty** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt  vấn  đề:  Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) bệnh lý ác tính hàng đầu trên hệ tiết niệu ở nam giới. Phẫu <br /> thuật triệt căn thường là một chọn lựa đối với giai đoạn còn khu trú trên những bệnh nhân có dự hậu sống còn <br /> trên 10 năm.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương sau <br /> mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng <br /> trên. <br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân <br /> sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. <br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mô tả hàng loạt ca. Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần <br /> kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư TTL giai đoạn khu trú T1‐2. Chức năng cương được <br /> ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau <br /> mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng sự phục hồi với bảo tồn 1 bên và 2 bên. <br /> Kết quả: Tổng cộng 14 TH trong đó 3 TH (21,4%) bảo tồn 1 bên và 11 TH (78,6%) bảo tồn 2 bên. Chức <br /> năng kiểm soát đi tiểu sau cắt TTL: 12 TH (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức <br /> năng tình dục sau phẫu thuật: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi <br /> trung bình. <br /> Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng <br /> cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên. <br /> Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL <br /> PROSTATECTOMY  <br /> Dao Quang Oanh, Vu Van Ty  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 320 ‐ 327 <br /> Introduction:  Prostate  cancer  is  the  first  malignant  tumor  of  the  urinary  system  in  male.  Radical <br /> prostatectomy is a choice for the localized stages in patients with life expectancy more than 10 years. Nowadays, <br /> treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are the two <br /> main problems to be solved. Neuro‐vascular preservation techniques help reduce these complications. <br /> Objectives:  Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after <br /> surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction. <br /> Patients and methods: Serial cases, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation were <br /> performed in localized prostate  cancer  (stage  T1‐2).  Erectile  function  were  evaluated  and  compared  before  and <br /> after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We noticed the <br /> difference between unilateral and bilateral nerve preservation. <br /> Results: In total, 14 cases of nerve preservation including 3 cases (21.4%) of unilateral preservation and 11 <br />  Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Phòng Nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến, BV Bình Dân  <br /> Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh  ĐT: 0955012301 <br />  <br /> Email: daoquangoanh53@yahoo.com <br /> *<br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> 321<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> cases  (78.6%)  of  bilateral  preservation.  Urinary  continence  after  surgery:  12  cases  (85.7%)  of  complete <br /> continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. Sexual function after surgery: 11 cases (78.6%) good <br /> and fairly good, 3 cases (21.4%) average results. <br /> Conclusions:  Neuro‐vascular  bundles  preservation  contribute  to  the  recovery  of  urinary  continence  and <br /> erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation. <br /> Keywords: Radical prostatectomy, nerve‐sparing. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư diễn <br /> tiến chậm, chọn lựa phẫu thuật còn được bàn cãi <br /> nhiều và chỉ dành cho bệnh nhân bị ung thư giai <br /> đoạn  khu  trú,  có  triển  vọng  sống  >10  năm.  Để <br /> nâng  cao  hiệu  quả  của  phẫu  thuật,  quan  điểm <br /> mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất lượng <br /> sống  sau  mổ  là:  tiểu  không  kiểm  soát  và  đời <br /> sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương (RLC). <br /> Mục  đích  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó  mạch  thần <br /> kinh  là  để  giải  quyết  hai  vấn  đề  trên.  Kỹ  thuật <br /> bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  áp  dụng  đầu  tiên <br /> trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Hiện <br /> vẫn còn nhiều đề  nghị để  cải tiến kỹ  thuật  này <br /> để tăng hiệu quả. <br /> Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về <br /> cắt tuyến tiền liệt tận gốc (mổ mở cũng như nội <br /> soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐<br /> thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai  một  cách <br /> thường  qui.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu <br /> đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch <br /> thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh  nhân <br /> sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  không <br /> kiểm soát và rối loạn cương (có so sánh trước và <br /> sau mổ).  <br /> <br /> Mục tiêu <br /> Đánh  giá  hiệu  quả  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó <br /> mạch  thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh <br /> nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu <br /> không kiểm soát và rối loạn cương. <br /> <br /> Giải phẫu học <br /> Mạng thần kinh (TK) hỗn hợp giao cảm và <br /> phó giao  cảm  gồm  TK  chậu  và  TK  thiêng,  chi <br /> phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi <br /> tinh,  thể  hang.  Xuống  vùng  chậu  bé,  các  dây <br /> TK  gồm  những  nhánh  nhỏ,  kèm  huyết  quản, <br /> đi sát 2 bên túi tinh và tuyến tiền liệt trước khi <br /> <br /> 322<br /> <br /> đến  tận  cùng  tại  hoành  niệu‐dục,  cơ  thắt,  thể <br /> hang hai bên. <br /> <br />  <br /> Hình 1: Phân bố TK vùng chậu ở nam giới <br /> (Kessler(8)) <br /> Cơ chế kiểm soát đi tiểu: TK thẹn (somatic), <br /> vận  động  chủ  động:  Nhánh  nội  chậu  và  ngoại <br /> chậu  (từ  nhân  Onuf  S2‐4)  đến  chi  phối  cơ  thắt <br /> ngoài (vân). <br /> Sợi TK không phải từ TK thẹn, nội chậu (S2–<br /> 3), đến cơ thắt vân. <br /> TK  chậu,  vận  động  tự  động:  đóng  cổ  bàng <br /> quang khi xuất tinh, thì chứa đựng. <br /> Sợi cảm giác từ niệu đạo màng, cảm giác vô <br /> ý thức và có ý thức: khi nước tiểu kích thích gây <br /> phản xạ đóng mở cổ bàng quang. <br /> <br /> Chức năng tình dục <br /> TK  thiêng,  phó  giao  cảm  (S2–4):  máu  đến <br /> vùng chậu và cơ quan sinh dục, cương. <br /> TK giao cảm: xuất tinh. <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Đường đi của bó mạch‐thần kinh <br /> Sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt‐ túi <br /> tinh trên nam giới. Trên nữ giới, sự phân bố và <br /> đường  đi  của  bó  mạch‐thần  kinh  rộng  hơn,  ở <br /> ranh giới bàng quang‐tử cung‐trực tràng. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 2: Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch‐thần <br /> kinh (Girgi (7)). <br /> <br /> Các  công  trình  về  bảo  tồn  bó  mạch‐thần <br /> kinh trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc <br /> Catalona(2)  là  tác  giả  có  nghiên  cứu  báo  cáo <br /> đầu  tiên  về  bảo  tồn  bó  mạch‐thần  kinh,  nhưng <br /> Walsh(14) thuộc ĐH Johns Hopkins mới là người <br /> đặt  nền  móng  về  áp  dụng  giải  phẫu  học  hệ <br /> thống thần kinh vùng chậu trong phẫu thuật cắt <br /> tuyến  tiền  liệt  tận  gốc  nhằm  mục  đích  bảo  tồn <br /> chức năng cương. <br /> Catalona  và  cs  tại  ĐH  Y  Khoa  Washington <br /> (1985):  phẫu  thuật  trên  52  bệnh  nhân  ung  thư <br /> tuyến tiền liệt giai đoạn A‐B1, 42 bệnh nhân còn <br /> hoạt động tình dục. 41/42 (98%) bệnh nhân còn <br /> có thể cương nhưng chỉ 22/42 (52%) đủ để có thể <br /> giao hợp (67%  60t). Báo cáo với số <br /> lượng bệnh nhân nhiều hơn (1990): kết quả trên <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 250  bệnh  nhân,  theo  dõi  tối  thiểu  6  tháng  sau <br /> mổ, 71/112 (63%) phục hồi chức năng cương khi <br /> bảo tồn 2 bên trong khi chỉ có 13/33 (39%) phục <br /> hồi  nếu  bảo  tồn  1  bên.  Lựa  chọn  bệnh  nhân, <br /> trong đó yếu tố giai đoạn tiến triển bướu là rất <br /> quan trọng. Catalona nhấn mạnh quan điểm này <br /> trong một bài báo  (1999)(2):  bệnh  nhân  lý  tưởng <br /> là  tuổi  còn  trẻ  (