Hồi sinh tim phổi ở người lớn
CÁC HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI 2000 VÀ 2005
Năm 1993 Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International Liaison
Committee on Resuscitation, viết tắt là ILCOR) được thành lập nhằm nhận
diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim
mạch và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế về các hướng dẫn điều trị.
ILCOR gồm 7 tổ chức là Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh châu Âu,
Hội Tim và Đột quị Canada, Hội đồng Hồi sinh Nam Phi, Ủy ban Hồi sinh
Úc và New Zealand, Hội Tim Liên Mỹ và Hội đồng Hồi sinh châu Á. Kết
quả hoạt động của ILCOR là việc công bố "Hướng dẫn quốc tế về Hồi sinh
tim phổi và cấp cứu tim mạch năm 2000" 1. Đây là văn kiện đồng thuận
quốc tế đầu tiên về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch. Trong những
năm sau đó, các chuyên gia thuộc các hội đồng thành viên của ILCOR lại
tiếp tục công việc đánh giá các chứng cứ khoa học. Năm 2005, Hội Tim Hoa
Kỳ với tư cách là chủ nhà đã phối hợp với ILCOR tổ chức Hội nghị đồng
thuận quốc tế về khoa học hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch kèm với
các khuyến cáo điều trị 2. Các khuyến cáo đưa ra tại hội nghị này được các
chuyên gia Hoa Kỳ dùng làm cơ sở để biên soạn "Hướng dẫn năm 2005 của
Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch" 3. Hướng
dẫn 2005 đã chính thức thay thế hướng dẫn 2000. So với hướng dẫn 2000,
hướng dẫn 2005 có một số thay đổi quan trọng.
1. Tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo: Theo hướng dẫn 2000, tỉ lệ
nhấn ngực:hô hấp nhân tạo khi chưa đặt nội khí quản là 15:2. Theo hướng
dẫn 2005, tỉ lệ này là 30:2. Việc tăng tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo từ 15:2
lên 30:2 là nhằm giảm thiểu thời gian ngưng nhấn ngực (thời gian ngưng
nhấn ngực để hô hấp nhân tạo 2 cái là khoảng 15 giây). Lý do của sự thay
đổi này là vì nhiều nghiên cứu trên động vật thí nghiệm và trên mô hình và
một số nghiên cứu trên người cho thấy nhấn ngực càng ít bị ngắt quãng thì
áp lực tưới máu mạch vành càng tăng và khả năng thành công của hồi sinh
tim phổi càng cao 2,3. Sau khi đặt nội khí quản thì không cần xen kẽ nhấn
ngực và hô hấp nhân tạo, tần số nhấn ngực vẫn là 100/phút và tần số bóp
bóng giúp thở qua ống nội khí quản là 8-10/phút.
2. Xử trí ban đầu ngưng tim do rung thất: Theo hướng dẫn 2005,
trong rung thất mới xuất hiện (dưới 3-4 phút), sốc điện phá rung là biện pháp
được lựa chọn. Tuy nhiên nếu ngưng tim xảy ra ngoài bệnh viện và không
được nhân viên cấp cứu chứng kiến hoặc nếu biết rõ thời gian từ lúc ngưng
tim đến khi đội cấp cứu có mặt tại hiện trường là trên 4-5 phút, nên thực
hiện 5 chu kỳ nhấn ngực-hô hấp nhân tạo (khoảng 2 phút) trước khi sốc điện
phá rung.
3. Sốc điện: Theo hướng dẫn 2000, khi cấp cứu rung thất hoặc nhịp
nhanh thất mất mạch, người cấp cứu đánh lần lượt 3 cú sốc điện với mức
năng lượng tăng dần, kiểm tra nhịp (trên máy monitor-phá rung) trước và
sau mỗi cú sốc điện và không nhấn ngực-hô hấp nhân tạo giữa các cú sốc
điện. Hướng dẫn 2005 có nhiều thay đổi quan trọng. Thay đổi thứ nhất là sốc
điện một cú duy nhất thay vì 3 cú với mức năng lượng tăng dần. Mục đích
của thay đổi này là nhằm hạn chế sự gián đoạn nhấn ngực (theo qui trình của
hướng dẫn 2000, thời gian từ khi đánh cú sốc điện đầu tiên cho đến khi nhấn
ngực trở lại là từ 29 đến 37 giây). Năng lượng cú sốc điện duy nhất này ở
người lớn là 360 J nếu dùng máy sốc điện có dạng sóng một pha. Nếu dùng
máy sốc điện có dạng sóng 2 pha, năng lượng cú sốc điện là 150-200 J đối
với dạng sóng biphasic truncated exponential (BTE) và 120 J đối với dạng
sóng rectilinear biphasic. Ngay sau cú sốc điện phải nhấn ngực ngay chứ
không được mất thời gian cho việc đánh giá tuần hoàn (bắt mạch và kiểm tra
nhịp trên máy monitor). Chỉ sau khi đã thực hiện 2 phút nhấn ngực-giúp thở
(khoảng 5 chu kỳ nhấn ngực xen kẽ hô hấp nhân tạo trong trường hợp chưa
đặt nội khí quản) thì mới đánh giá tuần hoàn và đánh sốc điện tiếp nếu nhịp
vẫn là rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch.
4. Thuốc vận mạch và thuốc chống loạn nhịp: Theo hướng dẫn
2005, epinephrine là thuốc vận mạch chuẩn, liều tiêm tĩnh mạch ở người lớn
là 1 mg mỗi lần, nhắc lại mỗi 3-5 phút. Có thể thay thế 2 liều epinephrine
thứ nhất và thứ hai bằng một liều vasopressin 40 đơn vị tiêm tĩnh mạch.
Trong cấp cứu rung thất và nhịp nhanh thất mất mạch, thuốc vận mạch được
dùng sau khi đã thất bại với cú sốc điện đầu tiên.
Các thuốc chống loạn nhịp dùng trong hồi sinh tim phổi gồm
amiodarone và lidocaine. Theo hướng dẫn 2005, thuốc chống loạn nhịp được
xem xét dùng nếu nhịp vẫn là rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch sau
khi đã sốc điện 2 cú và dùng thuốc vận mạch. Liều dùng amiodarone là 300
mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 150 mg. Liều dùng lidocaine là 1-1,5
mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 0,5-0,75 mg/kg cách mỗi 5-10 phút
nhưng không vượt quá 3 mg/kg.
5. Hạ thân nhiệt trị liệu: Hạ thân nhiệt trị liệu (therapeutic
hypothermia) lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn 2005: Những người
lớn có hồi phục tuần hoàn nhưng không tỉnh sau ngưng tim ngoài bệnh viện
cần được hạ thân nhiệt xuống 32-340C trong 12-24 giờ nếu nhịp ban đầu là
rung thất. Biện pháp này cũng có thể được xem xét dùng nếu nhịp ban đầu
không phải rung thất (đối với ngưng tim ngoài bệnh viện) và cả sau ngưng
tim trong bệnh viện. Để xử trí hiện tượng run khi hạ thân nhiệt phải dùng
thuốc an thần và thuốc liệt cơ nếu cần.
HỒI SINH TIM PHỔI VỚI NHẤN NGỰC ĐƠN THUẦN
Hướng dẫn 2005 đã xác định nhấn ngực hữu hiệu (đủ tần số, đủ biên
độ và ít bị ngắt quãng nhất) là một chìa khóa quan trọng cho thành công của
hồi sinh tim phổi. Trong năm 2007 có 3 nghiên cứu được công bố so sánh
hiệu quả của hồi sinh tim phổi chuẩn với hồi sinh tim phổi với nhấn ngực
đơn thuần (tức là không có hô hấp nhân tạo, trong y văn tiếng Anh gọi là
hands-only CPR hoặc compression-only CPR) trong ngưng tim ngoài bệnh
viện. Các nghiên cứu này là những nghiên cứu quan sát chứ không phải thử
nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, tuy nhiên cả 3 đều có qui mô rất
lớn nên kết quả đáng lưu ý. Nghiên cứu SOS-KANTO là một điều tra về
những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện (tuổi ≥ 18) có người chứng
kiến và sau đó được chuyển vào khoa cấp cứu của các bệnh viện tại vùng
Kanto (Nhật) từ 1/9/2002 đến 31/12/2003 4. Nghiên cứu của Iwami và cộng
sự là một khảo sát trên những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện (tuổi ≥
