B Y TỘ Ế
_______
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
________________________
H NG D NƯỚ Ẫ
Ch n đoán, đi u tr và phòng b nh laoẩ ề ị ệ
(Ban hành kèm theo Quy t đnh s 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 c aế ị ố ủ
B tr ng B Y t )ộ ưở ộ ế
____________________
Lao là m t b nh nhi m khu n do vi khu n lao ộ ệ ễ ẩ ẩ (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. B nh lao có th g p t t c các b ph n c a c th ,ệ ể ặ ở ấ ả ộ ậ ủ ơ ể
trong đó lao ph i là th lao ph bi n nh t (chi m 80 – 85%) và là ngu n lâyổ ể ổ ế ấ ế ồ
chính cho ng i xung quanh. ườ
I. CH N ĐOÁN B NH LAOẨ Ệ
1. Xác đnh ng i nghi lao ph iị ườ ổ
a) Ng i nghi lao ph i có th đc xác đnh qua các tri u ch ng th ng g pườ ổ ể ượ ị ệ ứ ườ ặ
nh :ư
- Ho kéo dài trên 2 tu n (ho khan, ho có đm, ho ra máu) là tri u ch ng nghi laoầ ờ ệ ứ
quan tr ng nh t. ọ ấ
Có th kèm theo:ể
- G y sút, kém ăn, m t m i.ầ ệ ỏ
- S t nh v chi u.ố ẹ ề ề
- Ra m hôi “tr m” ban đêm.ồ ộ
- Đau ng c, đôi khi khó th .ự ở
b) Nhóm nguy c cao c n chú ý:ơ ầ
- Ng i nhi m HIV/AIDSườ ễ
- Ng i ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây, đc bi t tr emườ ế ự ế ớ ồ ặ ệ ẻ
- Ng i m c các b nh m n tính: loét d dày-tá tràng, đái tháo đng, ...ườ ắ ệ ạ ạ ườ
- Ng i nghi n ma tuý, r u, thu c lá, thu c làoườ ệ ượ ố ố
- Ng i s d ng các thu c gi m mi n d ch kéo dài nh Corticoid, hoá ch tườ ử ụ ố ả ễ ị ư ấ
đi u tr ung th …ề ị ư
2. Ch n đoán lao ph iẩ ổ
a) Lâm sàng
1
- Toàn thân: S t nh v chi u, ra m hôi đêm, chán ăn, m t m i, g y sút cân.ố ẹ ề ề ồ ệ ỏ ầ
- C năng:ơ Ho, kh c đm, ho ra máu, đau ng c, khó th .ạ ờ ự ở
- Th c th :ự ể Nghe ph i có ti ng b nh lý (ran m, ran n ,....).ổ ế ệ ẩ ổ
b) C n lâm sàngậ
- Soi đm tr c ti p tìm AFB:ờ ự ế T t c nh ng ng i có tri u ch ng nghi lao ph iấ ả ữ ườ ệ ứ ả
đc xét nghi m đm ít nh t 2 m u, t t nh t là 3 m u: 1 m u t i ch khi đnượ ệ ờ ấ ẫ ố ấ ẫ ẫ ạ ỗ ế
khám, 1 m u bu i sáng s m sau ng d y và m u th 3 l y t i ch khi đemẫ ổ ớ ủ ậ ẫ ứ ấ ạ ỗ
m u đm bu i sáng đn phòng xét nghi m. ẫ ờ ổ ế ệ
- Nuôi c y tìm vi khu n lao:ấ ẩ Nuôi c y trong môi tr ng đc cho k t qu sau 6-ấ ườ ặ ế ả
8 tu n. Nuôi c y trong môi tr ng l ng (MGIT, BATEC) cho k t qu kho ngầ ấ ườ ỏ ế ả ả
10 ngày.
- Xquang ph i chu n:ổ ẩ Hình nh trên phim Xquang g i ý lao ph i ti n tri n làả ợ ổ ế ể
thâm nhi m, n t, x hang, có th co kéoễ ố ơ ể 1/2 trên c a ph tr ng, có th 1ở ủ ế ườ ể
bên ho c 2 bên. ng i có HIV, hình nh Xquang ph i ít th y hình hang, t nặ Ở ườ ả ổ ấ ổ
th ng kho ng k nhi u h n và có th vùng th p c a ph i.ươ ả ẽ ề ơ ể ở ấ ủ ổ
- Ph n ng Tuberculin (Mantoux):ả ứ Ph n ng Mantoux ch có ý nghĩa h trả ứ ỉ ỗ ợ
trong ch n đoán, nh t là ch n đoán lao tr em khi ph n ng d ng tínhẩ ấ ẩ ở ẻ ả ứ ươ
m nh (≥ 15 mm đng kính c c ph n ng v i Tuberculin PPD).ạ ườ ụ ả ứ ớ
c) Ch n đoán xác đnhẩ ị
- Lao ph i AFB(+):ổ
Tho mãn 1 trong 3 tiêu chu n sau:ả ẩ
+ T i thi u có 2 tiêu b n AFB(+) t 2 m u đm khác nhau.ố ể ả ừ ẫ ờ
+ M t tiêu b n đm AFB(+) và có hình nh lao ti n tri n trên phimộ ả ờ ả ế ể
Xquang ph i. ổ
+ M t tiêu b n đm AFB(+) và nuôi c y d ng tính.ộ ả ờ ấ ươ
Riêng đi v i ng i b nh HIV(+)ố ớ ườ ệ c n có ầít nh t 1 tiêu b n xét nghi m đmấ ả ệ ờ
AFB(+) đc coi là lao ph i AFBượ ổ (+).
- Lao ph i AFB(-):ổ
Tho mãn 1 trong 2 tiêu chu n sau:ả ẩ
+ K t qu xét nghi m đm AFB âm tính qua 2 l n khám m i l n xétế ả ệ ờ ầ ỗ ầ
nghi m 03 m u đm cách nhau kho ng 2 tu n và có t n th ng nghi lao ti nệ ẫ ờ ả ầ ổ ươ ế
tri n trên phim Xquang ph i và đc h i ch n v i bác sĩ chuyên khoa lao.ể ổ ượ ộ ẩ ớ
+ K t qu xét nghi m đm AFB âm tính nh ng nuôi c y d ng tính.ế ả ệ ờ ư ấ ươ
2
Riêng đi v i ng i b nh HIV(+)ố ớ ườ ệ ch c n ỉ ầ ≥ 2 tiêu b n đm AFB(-), đi u trả ờ ề ị
kháng sinh ph r ng không thuyên gi m, có hình nh Xquang ph i nghi lao vàổ ộ ả ả ổ
bác sĩ chuyên khoa quy t đnh là lao ph i AFBế ị ổ (-).
(S đ ch n đoán lao ph i AFB (-) xem Ph l c 1)ơ ồ ẩ ổ ụ ụ
d) Ch n đoán phân bi t v i m t s b nhẩ ệ ớ ộ ố ệ : Giãn ph qu n, ung th ph i, viêmế ả ư ổ
ph i, áp xe ph i, b nh ph i t c ngh n m n tính. ng i có HIV c n phânổ ổ ệ ổ ắ ẽ ạ Ở ườ ầ
bi t ch y u v i viêm ph i, nh t là viêm ph i do ệ ủ ế ớ ổ ấ ổ Pneumocystis jiroveci (PCP).
3. Ch n đoán lao ngoài ph iẩ ổ
Ch n đoán d a trên các tri u ch ng, d u hi u t n th ng lao c quan ngoàiẩ ự ệ ứ ấ ệ ổ ươ ở ơ
ph i, kèm theo xét nghi m soi đm tr c ti p, nuôi c y tìm th y vi khu n laoổ ệ ờ ự ế ấ ấ ẩ
trong b nh ph m l y t t n th ng c a c quan t ng ng, ho c ch n đoánệ ẩ ấ ừ ổ ươ ủ ơ ươ ứ ặ ẩ
mô b nh t bào thu c các c quan t ng ng và đc các th y thu c chuyênệ ế ộ ơ ươ ứ ượ ầ ố
khoa lao ch n đoán.ẩ
a) Lao h chạ
Lâm sàng: V trí th ng g p nh t là h ch c , đi n hình là d c c c đòn chũm,ị ườ ặ ấ ạ ổ ể ọ ơ ứ
nh ng cũng có th các v trí khác. H ch s ng to, lúc đu h ch ch c, riêng r ,ư ể ở ị ạ ư ầ ạ ắ ẽ
di đng t do, sau đó các h ch nhuy n hóa, dính vào nhau và t ch c d i da,ộ ự ạ ễ ổ ứ ướ
kém di đng, chuy n thành áp xe, rò m m n tính và có th kh i và đ l i s oộ ể ủ ạ ể ỏ ể ạ ẹ
x u. ấ
Ch n đoán xác đnh:ẩ ị Tiêu b n xác đnh th y ch t ho i t bã đu, t bào bánả ị ấ ấ ạ ử ậ ế
liên, nang lao, nhu m soi tìm th y AFB, nuôi c y tìm vi khu n lao. ộ ấ ấ ẩ
b) Lao kê
Là thể lao khó ch n đoán, th ng nh m v i m t s b nh khác.ẩ ườ ầ ớ ộ ố ệ
Lâm sàng: Tri u ch ng lâm sàng th ng r m r v i tri u ch ng toàn thânệ ứ ườ ầ ộ ớ ệ ứ
nhi u h n là tri u ch ng hô h p, s t cao liên t c, kéo dài không rõ nguyênề ơ ệ ứ ấ ố ụ
nhân. Có th g p b nh c nh lâm sàng không r m r . ể ặ ệ ả ầ ộ
Ch n đoán xác đnh:ẩ ị Th đi n hình có b nh c nh lâm sàng n ng, c p tính,ể ể ệ ả ặ ấ
Xquang ph i có nhi u n t m kích th c nh đm đ đu và lan to phân bổ ề ố ờ ướ ỏ ậ ộ ề ả ố
kh p 2 ph i. Xét nghi m vi khu n lao t i các m u b nh ph m (đm, n cắ ổ ệ ẩ ạ ẫ ệ ẩ ờ ướ
ti u, máu) có th d ng tính.ể ể ươ
c) Tràn d ch màng ph i (TDMP )do laoị ổ
Lâm sàng: Đau ng c, khó th tăng d n, khám ph i có h i ch ng 3 gi m.ự ở ầ ổ ộ ứ ả
C n lâm sàng:ậ Xquang ph i th y hình m đm thu n nh t, m t góc s nổ ấ ờ ậ ầ ấ ấ ườ
hoành. Siêu âm màng ph i có d ch.ổ ị
3
Ch n đoán xác đnh:ẩ ị Ch c hút khoang màng ph i th y d ch màu vàng chanh,ọ ổ ấ ị
r t hi m khi d ch màu h ng, là d ch ti t, protein > 30g/l, nhi u t bào lymphô,ấ ế ị ồ ị ế ề ế
có th tìm th y AFB trong d ch màng ph i. Sinh thi t màng ph i ch n đoán môể ấ ị ổ ế ổ ẩ
b nh h c th y nang lao ho c nhu m soi th y AFB, nuôi c y tìm th y vi khu nệ ọ ấ ặ ộ ấ ấ ấ ẩ
lao.
d) Tràn d ch màng tim (TDMT) do laoị
Lâm sàng: Đau ng c, khó th , phù chi d i. Khám có tim nh p nhanh, huy t ápự ở ướ ị ế
th p, m ch đo ng c, nghe ti ng c màng tim ho c ti ng tim m . ấ ạ ả ượ ế ọ ặ ế ờ
C n lâm sàng:ậ Xquang ng c th y bóng tim to, hình gi t n c, hình đôi b .ự ấ ọ ướ ờ
Đi n tim có đi n th th p các chuy n đo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âmệ ệ ế ấ ở ể ạ
màng tim có d ch.ị
Ch n đoán xác đnhẩ ị : Ch c hút d ch màng tim là d ch ti t, protein>30g/l, t bàoọ ị ị ế ế
lympho chi m u th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y).ế ư ế ể ấ ẩ ộ ấ
đ) Tràn d ch màng b ng (TDMB) do laoị ụ
Lâm sàng: Có các d u hi u tràn d ch màng b ng (gõ đc vùng th p thay điấ ệ ị ụ ụ ấ ổ
theo t th , “sóng v ”, d u hi u gõ đc “ô bàn c ” giai đo n mu n, …). Cóư ế ỗ ấ ệ ụ ờ ạ ộ
th s th y các u c c, đám c ng trong b ng. Có th có d u hi u t c ho cể ờ ấ ụ ứ ổ ụ ể ấ ệ ắ ặ
bán t c ru t do các h ch dính vào ru t. ắ ộ ạ ộ
C n lâm sàng: ậSiêu âm b ng có các hình nh g i ý lao màng b ng: h ch m cổ ụ ả ợ ụ ạ ạ
treo to, h ch sau màng b ng, d ch khu trú gi a các đám dính, n i soi b ngạ ụ ị ữ ộ ổ ụ
th y các h t lao. D ch màng b ng là d ch ti t: protein > 30g/l, t bào lymphoấ ạ ị ụ ị ế ế
chi m u th . Có th tìm th y vi khu n lao (nhu m soi, nuôi c y).ế ư ế ể ấ ẩ ộ ấ
Ch n đoán xác đnh:ẩ ị Ch c hút d ch màng b ng màu vàng chanh, đôi khi đc, tọ ị ụ ụ ế
bào trong d ch màng b ng do lao ch y u là b ch c u lymphô. Soi b ng vàị ụ ủ ế ạ ầ ổ ụ
sinh thi t là k thu t r t có giá tr cho ch n đoán trong h u h t các tr ng h p.ế ỹ ậ ấ ị ẩ ầ ế ườ ợ
Trên tiêu b n sinh thi t th y ho i t bã đu, nang lao. ả ế ấ ạ ử ậ
e) Lao màng não
Lâm sàng: B nh c nh viêm màng não kh i phát b ng đau đu tăng d n và r iệ ả ở ằ ầ ầ ố
lo n tri giác. Khám th ng th y có d u hi u c c ng và d u hi u Kernig(+).ạ ườ ấ ấ ệ ổ ứ ấ ệ
Có th có d u hi u t n th ng dây th n kinh s não và d u hi u th n kinhể ấ ệ ổ ươ ầ ọ ấ ệ ầ
kh trú. Các t n th ng tu s ng có th gây ra li t 2 chi d i ư ổ ươ ỷ ố ể ệ ướ (li t c ng ho cệ ứ ặ
li t m m).ệ ề
C n lâm sàng:ậ Xét nghi m sinh hoá, t bào và vi khu n d ch não tu . D ch nãoệ ế ẩ ị ỷ ị
tu áp l c tăng, d ch có th trong, vàng chanh, có khi v n đc. B ch c u trongỷ ự ị ể ẩ ụ ạ ầ
d ch não tu tăng và lympho chi m u th . Xét nghi m sinh hoá th y proteinị ỷ ế ư ế ệ ấ
tăng và đng gi m. Xét nghi m soi tr c ti p tìm AFB có th d ng tính trongườ ả ệ ự ế ể ươ
m t s ít tr ng h p. ộ ố ườ ợ
4
Ch n đoán xác đnh:ẩ ị D a vào b nh c nh lâm sàng và xét nghi m d ch não tu ,ự ệ ả ệ ị ỷ
lo i tr các căn nguyên khácạ ừ
g) Lao c t s ngộ ố
Lâm sàng: Đau l ng, h n ch v n đng, đau t i ch t ng ng v i đt s ng bư ạ ế ậ ộ ạ ỗ ươ ứ ớ ố ố ị
t n th ng, giai đo n mu n gây bi n d ng gù c t s ng ho c có d u hi u chènổ ươ ạ ộ ế ạ ộ ố ặ ấ ệ
ép tu , li t. ỷ ệ
C n lâm sàng: ậCh p Xquang c t s ng th y h p khe đt, có th th y m nhụ ộ ố ấ ẹ ố ể ấ ả
x ng ch t và hình áp xe l nh c nh c t s ng.ươ ế ạ ạ ộ ố
Ch n đoán xác đnhẩ ị : D a vào lâm sàng và các đc đi m t n th ng trênự ặ ể ổ ươ
Xquang c t s ng. N u có áp xe l nh, xét nghi m m áp xe tìm AFB cho t lộ ố ế ạ ệ ủ ỷ ệ
d ng tính cao. Sinh thi t t ch c cho phép ch n đoán mô b nh t bào.ươ ế ổ ứ ẩ ệ ế
h) Các th lao khác:ể Lao sinh d c-ti t ni u, lao da, lao lách, lao gan, v.v…ụ ế ệ
4. Ch n đoán b nh lao kháng thu cẩ ệ ố
Lâm sàng: Khi đang đi u tr lao nh ng các tri u s t, ho, kh c đm khôngề ị ư ệ ố ạ ờ
thuyên gi m ho c thuyên gi m m t th i gian r i l i xu t hi n tr l i v i cácả ặ ả ộ ờ ồ ạ ấ ệ ở ạ ớ
tri u ch ng tăng lên.ệ ứ
C n lâm sàng: ậHình nh t n th ng trên phim Xquang ph i không thay điả ổ ươ ổ ổ
ho c xu t hi n thêm t n th ng m i. Xét nghi m AFB d ng tính liên t cặ ấ ệ ổ ươ ớ ệ ươ ụ
ho c âm tính m t th i gian r i d ng tính tr l i ho c âm tính d ng tính xenặ ộ ờ ồ ươ ở ạ ặ ươ
k . ẽ
Ch n đoán xác đnh: ẩ ị
- Nuôi c y tìm vi khu n lao, kháng sinh đ v i các thu c ch ng lao hàng 1 vàấ ẩ ồ ớ ố ố
hàng 2.
- Ph ng pháp sinh h c phân t (l p trình chu i - sequencing): Có th ch nươ ọ ử ậ ỗ ể ẩ
đoán nhanh b ng cách xác đnh các đo n gen kháng thu c.ằ ị ạ ố
Phân lo i b nh lao kháng thu c: ạ ệ ố
- Kháng thu c tiên phátố: Là kháng thu c ng i b nh ch a t ng đi u tr thu cố ở ườ ệ ư ừ ề ị ố
lao, nay m c b nh lao kháng thu c do lây nhi m vi khu n t ng i b nh b laoắ ệ ố ễ ẩ ừ ườ ệ ị
kháng thu c. ố
- Kháng thu c m c ph iố ắ ả : Là kháng thu c ng i b nh đã đi u tr lao, nh ngố ở ườ ệ ề ị ư
do đi u tr không đúng gây ra các ch ng lao kháng thu c. ề ị ủ ố
- Kháng thu c ban đuố ầ : Là kháng thu c ng i b nh khai báo ch a dùngố ở ườ ệ ư
thu c lao bao gi (nh ng không xác đnh đc ch c ch n). Nh v y lo i nàyố ờ ư ị ượ ắ ắ ư ậ ạ
g m c kháng thu c tiên phát và m c ph i.ồ ả ố ắ ả
- Kháng đa thu cố (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thu c ng iố ở ườ
b nh có vi khu n lao khángệ ẩ v i c 2 lo i INH và Rifampicin. ớ ả ạ
5