HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
156
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MỞ SỌ SỚM
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG
Nguyễn Văn Tuyến1, Nguyễn Thúy Linh1,
Nguyễn Hoàng Ngọc1, Nguyễn Trọng Yên1
TÓM TẮT20
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị các bệnh
nhân (BN) nhồi máu não diện rộng (NMNDR)
bằng phương pháp mở sọ giảm áp sớm ≤ 48 giờ
và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả
điều trị.
Đối tượng: 29 BN NMNDR điều trị tại khoa
đột quỵ Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01/2022
- 01/2024, 7 BN phẫu thuật sau 48 giờ bị loại ra
khởi nghiên cứu, 23 BN phẫu thuật trong ≤ 48
giờ được tuyển chọn vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Kết quả: 23 (30,4%) BN NMNDR mở sọ
sớm có tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh tốt
(mRS≤3) sau 6 tháng ra viện; tỷ lệ tử vong
(34,8%). Trong các bệnh lý nền, rung nhĩ và tăng
huyết áp chiểm tỷ lệ cao. Khi phân tích hồi quy
đa biến, chỉ có biến tuổi là yếu tố tiên lượng độc
lập đến kết cục hồi phục chức năng thần kinh
(mRS) xấu hơn, tuổi càng cao mRS càng cao,
khả năng hồi phục chức năng thần kinh càng thấp
(p< 0,05). Không có sự khác biệt về mức độ hồi
phục chức năng thần kinh giữa nam và nữ; giữa
tổn thương thuộc bán cầu trái hay phải và tình
trạng điều trị trước đó như tiêu sợi huyết hay can
1Bệnh Viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thuý Linh
ĐT: 0817199668
Email: dr.nguyenthuylinh92@gmail.com
Ngày nhận bài: 18/8/2024
Ngày gửi phản biện: 20/8/2024
Ngày duyệt bài: 5/9/2024
thiệp mạch, điểm NIHSS và điểm Glassgow
trước mổ.
Kết luận: Các BN NMNDR có tỷ lệ tử vong
và khuyết tật cao mặc dù được điều trị tích cực,
phẫu thuật sớm trong 48 giờ là cứu cánh cải thiện
tiên lượng cho bệnh nhân.
Từ khóa: Nhồi máu diện rộng, mở sọ giảm
áp
SUMMARY
EARLY DECOMPRESSIVE
HEMICRANIECTOMY IN
SUPRATENTORIAL MALIGNANT
ISCHEMIC STROKE
Background: Evaluate the results of patients
with malignant ischemic stroke infarction
underwwent early decompressive craniotomy
within ≤ 48 hours and analyze some factors
related to the outcome of these patients.
Method: cross-sectional study 29 patients
with large-scale cerebral infarction treated at the
stroke department of Central Hospital 108 from
January 2022 - January 2024, 7 patients who had
surgery after 48 hours were excluded from the
study, 23 Patients who had surgery within 48
hours were recruited into the study.
Results: 23 patients underwent early
decompression hemicraniectomy, the rate of
good outcome (mRS≤3) after 6 months reached
30,4%; The mortality rate is 34,8%. Among the
underlying diseases, atrial fibrillation and
hypertension are the most common. When
analyzing multivariable regression, only age is an
independent prognostic factor, so the worse the
neurological recovery result (mRS), the older the
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
157
age, the higher the mRS, the greater the
likelihood of poor neurological recovery with p<
0.05. There is no significant difference between
men and women; between left and right
hemisphere damage and previous treatment such
as blood pressure, NIHSS score and Glasgow
score before surgery.
Conclusion: Although the high rate of
mortality and morbility in malignant ischemic
stroke, early surgery within 48 hours can help
improve the patient's prognosis.
Keywords: malignant ischemic stroke,
decompressive hemicraniectomy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não diện rộng là một dưới
nhóm trong thể đột quỵ nhồi máu não. Tuy
nhiên, đây là nhóm có tỷ lệ tử vong và
khuyết tật cao nhất, trong đó nguyên nhân
chủ yếu do phù não ác tính làm tăng áp lực
nội sọ, cuối cùng dẫn đến thoát vị não. Phù
não ác tính đe dọa tính mạng gặp ở 1-10%
BN NMN trên lều. Tình trạng này thường
diễn ra trong 24-48 giờ kể từ khi khởi phát
đột quỵ, gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ
kháng trị và thoát vị não. Tỷ lệ tử vong các
BN NMNDR theo vùng cấp máu của động
mạch não giữa lên đến 80,5%1. Các nghiên
cứu đã chứng minh hiệu quả của việc mở sọ
giảm áp (DHC- Decompressive
Hemicraniectomy) giúp cứu sống tính mạng
BN và tăng tỷ lệ hồi phục chức năng thần
kinh. Nhưng thời điểm nào nên tiến hành
DHC, đặc điểm nào của BN giúp tiên lượng
kết cục tốt hơn sau khi mở sọ là nhưng vấn
đề khó khăn mà bác sĩ phải cân nhắc kỹ
lưỡng và thảo luận chi tiết với gia đình người
bệnh. Sau các thử nghiệm lâm sàng, thời
điểm mổ sớm trong vòng 48 giờ kể từ khi
khởi phát đột quỵ cho thấy sự hồi phục đáng
kể về chức năng của BN NMNDR. Tại Việt
Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn
chế vì vậy nghiên cứu của chúng tôi tiến
hành nhằm hai mục tiêu: 1) Đánh giá kết quả
điều trị NMDR trên lều bằng phương pháp
mở sọ trong 48 giờ kể từ khi khởi phát đột
quỵ. 2) Phân tích một số yếu tố liên quan đến
mức độ hồi phục chức năng thần kinh của
BN sau phẫu thuật
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 29 BN NMNDR hệ tuần hoàn trước
điều trị tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện
TWQĐ108 từ tháng 01/2022 - 01/2024, 7
BN phẫu thuật sau 48 giờ bị loại ra khởi
nghiên cứu, 23 BN phẫu thuật trong vòng 48
giờ được tuyển chọn vào nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
cắt ngang
Chọn mẫu: Thuận tiện
Quy trình nghiên cứu: Các BN đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán NMNDR được chẩn đoán
theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đột quỵ và Tim
mạch Hoa Kỳ (2013): NMNDR là “Nhồi
máu trên 50% diện cấp máu của động mạch
não giữa hoặc thể tích nhồi máu >245ml”.
Các BN trong nhóm nghiên cứu được khai
thác hồi cứu tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, hình
ảnh dựa trên mẫu bệnh án thống nhất. Đánh
giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh
theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)
Nội dung nghiên cứu:
- Mô tả các đặc điểm chung ở nhóm
nghiên cứu
- Mô tả điểm mRS tại thời điểm ra viện,
sau ra viện 6 tháng
- Phân tích một số yếu tố liên quan đến
mức độ hồi phục chức năng thần kinh nhóm
nghiên cứu
Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê
y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
158
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
X ± SD
Thấp nhất
Cao nhất
Tuổi
55,96±10,438
36
73
Ngày nằm viện
10,52±4,305
4
18
NIHSS trước mổ
23,61±5,088
15
30
NIHSS ra viện
19,30±7,382
9
30
Glasgow trước mổ
9,30±1,579
6
12
Glasgow ra viện
11,13±3,992
3
15
Đặc điểm
Số lượng (n )
Tỷ lệ (%)
Giới tính
Nam
16
69,6
Nữ
7
30,4
Tăng huyết áp
Có
9
39,1
Không
14
60,9
Đái tháo đường
Có
1
4,3
Không
22
95,7
Rung nhĩ
Có
8
34,8
Không
15
65,2
Bán cầu tổn thương
Trái
13
56,5
Phải
10
43,5
Tiêu sợi huyết
Có
2
8,7
Không
21
91,3
Can thiệp mạch
Có
5
21,7
Không
18
78,3
Tuổi trung bình (55,96±10,438); nam
giới (69,6%); tiền sử tăng huyết áp (39,1%);
rung nhĩ (34,8%). Trước mổ, điểm Glasgow
trung bình (9,30±1,579); điểm NIHSS trung
bình (23,61±5,088). Sau mổ cả điểm
Glasgow và điểm NIHSS đều cải thiện tốt
hơn. Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương bán cầu trái
hoặc phải tương đương nhau lần lượt là
56,5% và 43,5%
3.2. Mức độ hồi phục chức năng thần
kinh sau phẫu thuật
Bảng 3.2. Điểm mRS tại thời điểm ra viện và sau ra viện 6 tháng
Điểm mRS
Ra viện
Sau ra viện 6 tháng
Số lượng
Số lượng
Tỷ lệ (%)
mRS 0-3
3
1
7
30,4
mRS 4-6
4
15
65,2
95,7
6
26,1
69,6
5
7
30,4
2
8,7
6
0
8
34,8
Tại thời điểm ra viện, mức độ hồi phục tốt (mRS ≤ 3) chỉ có 1 (4,3%) BN. Sau 6 tháng tỷ
lệ hồi phục tốt tăng lên 30,4%. Tử vong sau 6 tháng là 34,8%
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
159
Bảng 3.3. Một số biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Viêm phổi
2
8,7
Nhiễm khuẩn huyết
0
0
Nhiễm khuẩn vết mổ
1
4,3
Động kinh
0
0
Có 1 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 2 trường hợp viêm phổi, không ghi nhận các biến
chứng về nhiễm khuẩn huyết hay động kinh.
3.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật
Bảng 3.4. Sự khác nhau giữa các nhóm bệnh tại thời điểm 6 tháng
Yếu tố
mRS ≤ 3
mRS ≥4
P
Giới tính
Nam
4 (25%)
12(75%)
0,626
Nữ
3(42,9%)
16 (51,7%)
Bán cầu tổn thương
Trái
4(30,8)
9(69,2)
0,968
Phải
3 (30)
7 (70)
Tăng huyết áp
Không
7 (50)
7 (50)
0,019
Có
0 (0)
9 (100)
Đái tháo đường
Không
7 (31,8)
15 (68,2)
0,499
Có
0 (0)
1 (100)
Rung nhĩ
Không
4 (26,7)
11 (73,3)
0,657
Có
3 (37,5)
5 (62,5)
Tiêu sợi huyết
Không
7 (33,3)
14 (66,7)
0,328
Có
0 (0)
2 (100)
Can thiệp tái thông
Không
7 (38,9)
11 (61,1)
0,272
có
0 (0)
5 (100)
Kết cục sau 6 tháng: BN không có tăng huyết áp tốt hơn nhóm có tăng huyết áp
(p=0,019). Không thấy sự khác nhau giữa 2 giới, giữa vị trí tổn thương là bán cầu phải hay
bán cầu trái; giữa BN có hay không có rung nhĩ hoặc được can thiệp và tiêu sợi huyết trước
đó.
Bảng 3.4. Phân tích hồi quy một số yếu tố tiên lượng về mức độ hồi phục thần kinh sau
6 tháng
Yếu tố
B
Khoảng tin cậy 95%
P
Tuổi
0,078
0,029-0,128
0,004
Glasgow trước mổ
0,060
-0,387- 0,508
0,780
NIHSS trước mổ
0,045
-0,099-0,190
0,518
Chỉ số R
0,372
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
160
Chỉ có tuổi là yếu tố tiên lượng độc lập
với mức độ hồi phục thần kinh kém hơn
(p=0,004). Tuổi càng cao mức độ hồi phục
càng kém. Không thấy tương quan có ý
nghĩa thống kê giữa điểm NIHSS, điểm
Glasgow trước mổ với điểm mRS.
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình (55,96±10,438) tuổi, trẻ
nhất: 36 tuổi, cao tuổi nhất: 73 tuổi; nam giới
(69,6%). Kết quả này cũng tương tự với một
số nghiên cứu khác như Paliwal và cs, tuổi
trung bình của BN là 55 tuổi (44-64 tuổi),
nam giới (66%)1.
Các bệnh lý kèm theo thường gặp nhất là
tăng huyết áp (39,1%) và rung nhĩ (34,8%).
BN trẻ nhất: 36 tuổi, có bệnh rung nhĩ kèm
theo. Rung nhĩ gây tắc cấp các mạch lớn và
thường có tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn nên
hay xuất hiện NMNDR hơn so với các
trường hợp tắc mạch lớn trên nền mạn tính.
Do vậy, các BN tắc mạch lớn có rung nhĩ cần
được theo dõi sát để có chỉ định mở sọ kịp
thời. Tỷ lệ tổn thương bán cầu trái/phải là
56,5%/43,5%; tiêu sợi huyết (8,7%), can
thiệp tái thông mạch trước đó (21,7%). Tại
thời điểm trước mổ, điểm NIHSS trung bình
(23,61±5,088), các BN đều có tình trạng rối
loạn ý thức với điểm Glasgow trung bình
(9,30±1,579). Kết quả này tương đồng với
nghiên cứu tổng quan của Reinink về mở sọ
trên BN NMNDR; NIHSS trung bình 24,
Glasgow trung bình 9 2.
Kết quả đạt được sau DHC tại thời điểm
ra viện: điểm Glasow và điểm NIHSS đều có
cải thiện hơn, điểm NIHSS trung bình giảm
từ 23,61 xuống 19,3 diểm; điểm Glasgow
tăng từ 9,3 lên 11,13 điểm. Đánh giá mRS tại
thời điểm này tỷ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 3) có
1 (4,3%) BN, nhưng sau 6 tháng tỷ lệ mRS ≤
3 đã tăng lên 7 (30,4%) BN. Tỷ lệ tử vong
sau 6 tháng là 34,8%. So sánh với các tác giả
khác, Reinink và cs2 nghiên cứu tổng quan
trên 488 BN từ 7 thử nghiệm tại 6 quốc gia
thấy ở nhóm DHC, sau 6 tháng tỷ lệ BN có
điểm (mRS ≤ 3) là 30%, tử vong (27%) so
với nhóm chỉ điều trị nội khoa, tỷ lệ này lần
lượt là 9% và 71%. Zhao và cs nghiên cứu 47
trường hợp NMNDR, với độ tuổi lên đến 80
tuổi, (24 BN được DHC), tỷ lệ hồi phục kém
và quả kém (mRS >4) thời điểm 6 và 12
tháng tương ứng 50% và 60%. Sự cải thiện
điểm mRS cũng được quan sát thấy ở nhóm
> 60 tuổi. DHC có thể dẫn đến sự gia tăng
gấp 5 lần tỷ lệ sống sót với một (mRS <4)
sau 6-12 tháng, ngay cả nhữ BN > 60 tuổi3.
Các BN NMNDR được DHC không chỉ cải
thiện tỷ lệ tử vong mà còn làm tăng khả năng
hồi phục chức năng thần kinh so với chỉ điều
trị nội khoa đơn thuần4–6. Tác giả Paliwal
trong bài viết về mở sọ sớm các BN
NMNDR tại châu Á đã khẳng định NMN
bán cầu phải và thời gian mở sọ sớm là các
yếu tố tiên lượng độc lập đến khả năng hồi
phục tốt hơn1. Trong nghiên cứu phân tích
thời điểm nào tiến hành DHC liên quan với
tiên lượng tốt hơn, Bem và cs đã kết luận,
DHC trong thời gian <12 giờ có kết quả tốt
hơn (70% BN được điều trị sớm có điểm
(mRS 2-3) sau 12 tháng. DHC là biện pháp
hiệu quả nhất để kiểm soát tăng áp lực nội sọ