TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
285
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH
TRONG ĐOẠN MỎM YÊN TRƯỚC CHƯA VỠ
Đặng Văn Hiếu1, Nguyễn Thế Hào1, Tạ Việt Phương1,
Phạm Quỳnh Trang1, Vũ Tân Lộc1, Đặng Văn Linh1
TÓM TẮT46
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phình
động mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước chưa
vỡ. Phương pháp: Hồi cứu 34 bệnh nhân được
phẫu thuật phình động mạch cảnh trong đoạn
mỏm yên trước vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 1/2023 đến tháng 1/2024. Kết quả: Độ
tuổi trung bình là 50,7. Tỉ lệ nữ/nam: 2,7/1. Túi
phình động mạch mắt chiếm 79,4%; túi phình
kích thước trung bình chiếm 64,7%. Chụp kiểm
tra sau mổ có 13,2% tồn dư túi phình; 5,9% rò
dịch não tuỷ; không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Phẫu thuật điều trị túi phình động
mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước đem lại
kết quả tốt, tỉ lệ loại bỏ túi phình cao và biến
chứng thấp.
Từ khoá: mỏm yên trước, phình động mạch
não, động mạch mắt
SUMMARY
THE RESULTS OF SURGICAL
TREATMENT OF UNRUPTURED
PARACLINOID ANEURYSM
Objective: Assessment of the result of
surgical treatment of unruptured paraclinoid
aneurysm. Patients and methods: A cross-
section, retrospective study with 34 patients
diagnosed and surgically treatment at Bach mai
1Khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Đặng Văn Hiếu
ĐT: 0966884196
Email: dr.dangvanhieu96@gmail.com
Ngày nhận bài: 25.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.9.2024
Ngày duyệt bài: 10.10.2024
hospital from January 2023 to January 2024.
Results: The patient’s mean age was 50,7;
female/male = 2,7/1; ophthamic aneurysms
79,4%; medium sized aneurysms 64,7%;
postoperative check-up MSCT showed 13,2%
aneurysm residual; 5,9% cerebrospinal fluid leak.
The were no deaths. Conclusion: Surgical
treatment was the usefulness and safely
paraclinoid aneurysm, aneurysm removal rate is
high and complications are low.
Keywords: paraclinoid, aneurysm,
ophthalmic artery
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch cảnh trong đoạn mỏm
yên trước là túi phình nằm trên động mạch
cảnh trong từ ngay khi thoát ra khỏi xoang
hang đến gốc của động mạch thông sau, gồm
đoạn mỏm yên trước và đoạn mắt của động
mạch cảnh trong (theo phân loại Bouthilier) 1
2. Điều trị phẫu thuật phình động mạch cảnh
trong đoạn mỏm yên trước vẫn là một thách
thức đối với các phẫu thuật viên thần kinh do
các đặc điểm giải phẫu phức tạp của túi
phình:
1. Túi phình thường bị che khuất một
phần bởi mỏm yên trước. Do đó, phẫu thuật
viên cần phải mài mỏm yên trước để bộc lộ
túi phình.
2. Kiểm soát vỡ túi phình trong mổ khó
khăn do việc kiểm soát đầu gần động mạch
cảnh trong đoạn trong sọ là không khả thi.
Việc bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn cổ là
cần thiết.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
286
này nhằm mục đích phân tích kết quả điều trị
phẫu thuật của phình động mạch cảnh trong
đoạn mỏm yên trước.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
34 bệnh nhân được chẩn đoán là phình
động mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước
chưa vỡ và được phẫu thuật tại khoa Phẫu
thuật Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 1/2023 đến tháng 1/2024.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán là phình động
mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước, dựa
vào hình ảnh trên phim MSCT, DSA trước
mổ.
Bệnh nhân được phẫu thuật loại bỏ túi
phình.
Đủ hồ sơ, phim ảnh trước và sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Túi phình động mạch cảnh trong nằm
hoàn toàn trong xoang hang, túi phình động
mạch thông sau.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ, phim
ảnh và đánh giá thực tế trong mổ và kết quả
khám lại bệnh nhân ít nhất 6 tháng sau mổ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2023 đến tháng 1/2024, có
216 trường hợp phình động mạch não chưa
vỡ được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần
kinh bệnh viện Bạch Mai. Trong đó có 34
trường hợp là phình động mạch cảnh trong
đoạn mỏm yên trước, chiếm 15,7%.
Bảng 1: Đặc điểm nhân chủng và túi phình
Đặc điểm
Thông số
Cỡ mẫu
Độ tuổi trung bình
Giới
Nam
Nữ
Kích thước túi phình
Nhỏ
Vừa
To
Khổng lồ
Kiểu túi phình theo phân loại Ali F Krisht
Hướng lên trên (phình động mạch mắt)
Hướng vào trong (phình động mạch yên trên)
Hướng ra ngoài
Hướng xuống dưới
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật kẹp cổ túi phình
Phẫu thuật bắc cầu
Đặc điểm trong mổ
Bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn cổ
Mài mỏm yên trước
34
50,7
9 (26,4%)
25 (73,6%)
7 (20,6%)
22 (64,7%)
5 (14,7%)
0
27 (79,4%)
3 (8,8%)
2 (5,9%)
2 (5,9%)
38 (100%)
0
34 (100%)
21 (61,8%)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
287
Trong 34 trường hợp nghiên cứu, tuổi
thấp nhất là 32, tuổi cao nhất là 74, độ tuổi
trung bình là 50,7. Nữ giới chiếm tỉ lệ cao
hơn nam giới, nữ/nam: 2,7/1. Túi phình kích
thước vừa theo phân độ của ISUIA chiếm đa
số, 64,7%. Không có trường hợp túi phình
khổng lồ trong nghiên cứu này. Túi phình
theo phân loại của Ali F.Krisht chủ yếu là
hướng lên trên (phình động mạch mắt),
chiếm 79,4%.
Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện
phẫu thuật vi phẫu kẹp cổ túi phình. Chúng
tôi áp dụng bộc lộ động mạch cảnh trong
đoạn cổ ở tất cả các trường hợp trong nghiên
cứu để kiểm soát đầu gần trong mổ. Mài
mỏm yên trước được thực hiện ở 61,8% các
trường hợp.
Bảng 2: Biến chứng phẫu thuật
Biến chứng
Tỉ lệ
Biến chứng trong mổ
Vỡ trong mổ
Biến chứng sau mổ
Dập não
Rò dịch não tuỷ
Viêm màng não
Giãn não thất
Sụp mi
Mất ngửi
5 (14,7%)
2 (5,9%)
2 (5,9%)
1 (2,9%)
0
1 (2,9%)
1 (2,9%)
Bảng 3: Kết quả sau mổ
Kết quả sau mổ
Chụp phim sau mổ
Tồn dư túi phình
Tắc mạch máu não
38
5 (13,2%)
1 (2,9%)
Kết quả điều trị
Tốt (mRS 0-2)
Trung bình (mRS 3-4)
Xấu (mRS 5-6)
31 (91,2%)
3 (8,8%)
0
Biến chứng vỡ túi phình trong mổ chiếm
14,7%. Biến chứng dập não và rò dịch não
tuỷ chiếm 5,9%. Không có trường hợp nào
giãn não thất sau mổ.
Có 5 trường hợp tồn dư túi phình, chiếm
13,2%. Kiểm tra sau 1 tháng và 6 tháng sau
mổ, kết quả tốt (mRS 0-2) chiếm 91,2% và
trung bình (mRS 3-4) là 8,8%.
IV. BÀN LUẬN
Nhân chủng học
Phình động mạch cảnh trong đoạn mỏm
yên trước thường chiếm khoảng 5% trong số
túi phình động mạch não. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỉ lệ này là 15,7%. Tỉ lệ
nữ/nam là 2,7/1. Trong nghiên cứu Đặng
Việt Sơn tỉ lệ nữ/nam là 1,7/1, nghiên cứu
của Ali J. Ghods vs cs đã chỉ ra tỷ lệ bệnh
nhân bị phình mạch não khác nhau giữa hai
giới, gặp nhiều ở nữ sau tuổi mãn kinh do
phụ nữ trong độ tuổi này có sự suy giảm
hormon estrogen. Hormon sinh dục này có
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
288
vai trò quan trọng giúp bảo vệ tế bào nội mô
mạch máu, cấu trúc và chức năng thành
mạch, sự thiếu hụt hormon này làm thay đổi
tính toàn vẹn của mạch máu, góp phần tạo
nên túi phình ĐMN. Như vậy, nữ giới là một
yếu tố nguy cơ độc lập hình thành túi phình3.
Chẩn đoán
Chẩn đoán túi phình động mạch động
mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước hiện
nay có nhiều thuận lợi nhờ những tiến bộ
trong chẩn đoán hình ảnh. Trong đó, chụp
CLVT mạch máu não là phương tiện chẩn
đoán chính nhờ hình ảnh giải phẫu 3 chiều
vùng nền sọ mà động mạch cảnh trong đi
qua, từ đó trả lời câu hỏi phẫu thuật kẹp cổ
túi phình được hay không, dựa vào các yếu
tố như: vị trí túi phình, gốc và hướng phát
triển túi phình so với vòng màng cứng xa và
mối tương quan với mỏm yên trước. Hơn
nữa, đây là một chỉ định cận lâm sàng không
xâm lấn, thực hiện nhanh, ít nguy cơ 4.
Phân loại túi phình động mạch đoạn
quanh mỏm yên trước có nhiều cách theo
nhiều tác giả khác nhau, tuy nhiên vẫn dựa
trên đặc điểm xuất phát từ gốc của động
mạch mắt hay động mạch yên trên và hướng
phát triển của túi phình. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi sử dụng phân loại của Ali F.
Krisht 5. Kết quả cho thấy, túi phình hướng
lên trên (phình động mạch mắt) chiếm
79,4%, túi phình hướng vào trong (phình
động mạch yên trên) chiếm 8,8%), túi phình
hướng xuống dưới chiếm 5,9%, túi phình
hướng ra ngoài có 2 trường hợp (chiếm
5,9%). Phân nhóm túi phình trong xoang
hang và túi phình trong xoang hang phát
triển ra ngoài xoang hang (dạng chuyển tiếp)
không xuất hiện trong nghiên cứu này vì ưu
thế điều trị can thiệp nội mạch 6. Tỉ lệ túi
phình này cũng tương tự với nghiên của của
Sabino Luzzi và cs ở 58 bệnh nhân, với tỉ lệ
túi phình hướng lên trên 68%, hướng vào
trong 22%, hướng xuống dưới 10% 2. Tìm
hiểu kĩ về vị trí, hướng và gốc động mạch
của túi phình giúp phẫu thuật viên lựa chọn
clip và chiến lược kẹp clip loại bỏ túi phình
ra khỏi vòng tuần hoàn.
Điều trị phẫu thuật
Đường mổ trán - thái dương được áp
dụng. Bệnh nhân được kê tư thế nằm ngửa,
đầu ngửa và nghiêng bên đối diện 30-45 độ 7.
Có hai kĩ thuật quan trọng được áp dụng tại
túi phình động mạch cảnh trong đoạn mỏm
yên trước: bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn
cổ và mài mỏm yên trước. Bộc lộ động mạch
cảnh trong đoạn cổ là cần thiết trong việc
kiểm soát túi phình trong mổ. Đường mổ
vùng cổ giúp bộc lộ ngã ba động mạch cảnh
chung và nhận biết động mạch cảnh trong
(động mạch cảnh trong thường xuất phát ở
phía ngoài hơn so với động mạch cảnh ngoài
và không có nhánh bên). Mài mỏm yên trước
là một kỹ thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm của
phẫu thuật viên mạch máu. Trước đây, khi
chưa có kính vi phẫu và các dụng cụ mài,
những túi phình vị trí này được xem như
không thể phẫu thuật. Lý do chính là bởi vì
mỏm yên trước che khuất túi phình khiến quá
trình bộc lộ cổ túi phình không thực hiện
được. Một lưu ý trong quá trình mài mỏm
yên trước là tránh làm tổn thương các cấu
trúc giải phẫu lân cận: động mạch cảnh
trong, thần kinh thị giác và túi phình. Có 2
kỹ thuật chính mài mỏm yên trước: mài mỏm
yên trước trong màng cứng và mài mỏm yên
trước ngoài màng cứng 7. Với túi phình vị trí
này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật mài mỏm
yên trước trong màng cứng với ưu điểm quan
sát rõ túi phình, từ đó, kiểm soát tốt hơn mũi
mài, tránh làm tổn thương các cấu trúc giải
phẫu trên. Quá trình mài được thực hiện bởi
khoan mài điều chỉnh tốc độ, mũi mài kim
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
289
cương nhiều kích cỡ và dưới kính vi phẫu.
Một biến chứng của mài mỏm yên trước là rò
dịch não tủy qua mũi. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 4 trường hợp rò dịch não tuỷ.
Cả 4 trường hợp này đều được áp dụng kĩ
thuật Yoyo, tuy nhiên vẫn có 2 trường hợp
chảy dịch não tuỷ qua mũi sau mổ. Chúng tôi
đã tiến hành đặt dây dẫn lưu dịch não tuỷ
thắt lưng, sau 1 tuần, 1 bệnh nhân không còn
hiện tượng chảy dịch não tuỷ qua mũi. Bệnh
nhân còn lại chúng tôi tiến hành phẫu thuật
nội soi qua đường mũi vá rò. Không phải tất
cả các trường hợp đều cần mài mỏm yên
trước, chỉ có 21 trường hợp (chiếm 61,8%)
sử dụng kỹ thuật này trong nghiên cứu của
chúng tôi. Đánh giá trước và trong mổ về
phân nhóm, kích thước túi phình cũng như
mối tương quan giữa mỏm yên trước và túi
phình quyết định đến việc áp dụng kỹ thuật
này trong mổ.
Kẹp clip túi phình là bước quan trọng
nhất trong quá trình phẫu thuật. Để thực hiện
tốt cần có sự đánh giá kĩ lưỡng các đặc điểm
của túi phình trên phim chụp CLVT mạch
máu não: đường kính cổ túi phình, kích
thước túi phình, hướng phát triển của túi
phình, dấu hiệu vôi hóa và huyết khối trong
lòng túi. Mỗi túi phình tùy thuộc vào những
đặc điểm trên mà có cách xử lý trong mổ
khác nhau.
Biến chứng vỡ túi phình trong mổ chiếm
14,7%. Việc kiểm soát đầu gần bằng cách
bộc lộ động mạch cảnh trong là rất cần thiết
trong tình huống này, nhằm giảm lưu lượng
máu lên túi phình, giảm nguy cơ mất máu và
kiểm soát được túi phình.
Kết quả phẫu thuật
Các biến chứng chính của quá trình phẫu
thuật như: Dập não (5,9%), rò dịch não tuỷ
(5,9%), viêm màng não (2,9%), sụp mi
(2,9%), mất ngửi (2,9%). Trong 2 trường hợp
dập não, có 1 trường hợp bệnh nhân giảm tri
giác sau mổ, chúng tôi đã tiến hành mổ giải
toả não, lấy bỏ phần não dập. Nguyên nhân
là do trong quá trình vén não và mài mỏm
yên trước làm dập não thuỳ trán. Do đó, phẫu
thuật viên phải chú ý đến thao tác vén não và
kiểm soát tay trong quá trình mài mỏm yên
trước. Biến chứng sụp mi và mất ngửi (2,9%)
là những trường hợp trong mổ làm tổn
thương dải khứu giác và thần kinh vận nhãn.
Về lâm sàng, bệnh nhân được khám lại
sau 1 tháng và 6 tháng dựa trên thang điểm
mRs. Kết quả điều trị tốt chiếm 91,2%, trung
bình chiếm 8,8%. Không có trường hợp nào
tử vong8.
A. Trước mổ B. Sau mổ
Hình 2. Túi phình ĐM mắt được loại bỏ hoàn toàn sau mổ
A
B