TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
285
KT QU ĐIU TR PHU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MCH CNH
TRONG ĐOẠN MỎM YÊN TRƯỚC CHƯA VỠ
Đặng Văn Hiếu1, Nguyn Thế Hào1, T Việt Phương1,
Phm Qunh Trang1, Vũ Tân Lộc1, Đặng Văn Linh1
TÓM TT46
Mc tiêu: Đánh giá kết qu điều tr phình
động mch cảnh trong đoạn mỏm yên trước chưa
v. Phương pháp: Hi cu 34 bệnh nhân được
phu thuật phình động mch cảnh trong đoạn
mỏm yên trước v ti bnh vin Bch Mai t
tháng 1/2023 đến tháng 1/2024. Kết qu: Độ
tui trung bình 50,7. T l n/nam: 2,7/1. Túi
phình động mch mt chiếm 79,4%; túi phình
kích thước trung bình chiếm 64,7%. Chp kim
tra sau m 13,2% tồn túi phình; 5,9%
dch não tuỷ; không trường hp nào t vong.
Kết lun: Phu thuật điều tr túi phình động
mch cảnh trong đoạn mỏm yên trước đem lại
kết qu tt, t l loi b túi phình cao biến
chng thp.
T khoá: mỏm yên trước, phình động mạch
não, động mạch mắt
SUMMARY
THE RESULTS OF SURGICAL
TREATMENT OF UNRUPTURED
PARACLINOID ANEURYSM
Objective: Assessment of the result of
surgical treatment of unruptured paraclinoid
aneurysm. Patients and methods: A cross-
section, retrospective study with 34 patients
diagnosed and surgically treatment at Bach mai
1Khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai
Chu trách nhim chính: Đặng Văn Hiếu
ĐT: 0966884196
Email: dr.dangvanhieu96@gmail.com
Ngày nhn bài: 25.8.2024
Ngày phn bin khoa hc: 28.9.2024
Ngày duyt bài: 10.10.2024
hospital from January 2023 to January 2024.
Results: The patient’s mean age was 50,7;
female/male = 2,7/1; ophthamic aneurysms
79,4%; medium sized aneurysms 64,7%;
postoperative check-up MSCT showed 13,2%
aneurysm residual; 5,9% cerebrospinal fluid leak.
The were no deaths. Conclusion: Surgical
treatment was the usefulness and safely
paraclinoid aneurysm, aneurysm removal rate is
high and complications are low.
Keywords: paraclinoid, aneurysm,
ophthalmic artery
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mch cảnh trong đoạn mm
yên trước túi phình nằm trên động mch
cnh trong t ngay khi thoát ra khi xoang
hang đến gc của động mch thông sau, gm
đoạn mỏm yên trước đoạn mt của động
mch cnh trong (theo phân loi Bouthilier) 1
2. Điều tr phu thuật phình động mch cnh
trong đoạn mỏm yên trưc vn mt thách
thức đối vi các phu thut viên thn kinh do
các đặc điểm gii phu phc tp ca túi
phình:
1. Túi phình thưng b che khut mt
phn bi mỏm yên trước. Do đó, phẫu thut
viên cn phi mài mỏm yên trước để bc l
túi phình.
2. Kim soát v túi phình trong m khó
khăn do việc kiểm soát đầu gần động mch
cảnh trong đoạn trong s không kh thi.
Vic bc l động mch cảnh trong đon c
cn thiết.
vy, chúng tôi tiến hành nghiên cu
HI NGH KHOA HC HI PHU THUT THN KINH VIT NAM
286
này nhm mục đích phânch kết qu điều tr
phu thut của phình động mch cnh trong
đoạn mỏm yên trước.
II. ĐI TƯNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU
Đối tượng nghiên cu
34 bệnh nhân được chẩn đoán phình
động mch cảnh trong đoạn mỏm yên trước
chưa vỡ được phu thut ti khoa Phu
thut Thn kinh - Bnh vin Bch Mai t
tháng 1/2023 đến tháng 1/2024.
Tiêu chun la chn
Bệnh nhân được chẩn đoán là phình động
mch cảnh trong đoạn mỏm yên trước, da
vào hình ảnh trên phim MSCT, DSA trước
m.
Bệnh nhân được phu thut loi b túi
phình.
Đủ h sơ, phim ảnh trước và sau m.
Tiêu chun loi tr
Túi phình động mch cnh trong nm
hoàn toàn trong xoang hang, túi phình đng
mch thông sau.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cu hi cu, da trên h sơ, phim
ảnh đánh giá thực tế trong m kết qu
khám li bnh nhân ít nht 6 tháng sau m.
III. KT QU NGHIÊN CU
T tháng 1/2023 đến tháng 1/2024,
216 trường hợp phình động mạch não chưa
v được phu thut ti khoa Phu thut Thn
kinh bnh vin Bạch Mai. Trong đó 34
trường hợp phình động mch cnh trong
đoạn mỏm yên trước, chiếm 15,7%.
Bảng 1: Đặc điểm nhân chng và túi phình
Đặc điểm
Thông s
C mu
Độ tui trung bình
Gii
Nam
N
Kích thước túi phình
Nh
Va
To
Khng l
Kiu túi phình theo phân loi Ali F Krisht
ớng lên trên (phình động mch mt)
ớng vào trong (phình động mch yên trên)
ng ra ngoài
ng xuống dưới
Phương pháp phẫu thut
Phu thut kp c túi phình
Phu thut bc cu
Đặc điểm trong m
Bc l động mch cảnh trong đoạn c
Mài mỏm yên trước
34
50,7
9 (26,4%)
25 (73,6%)
7 (20,6%)
22 (64,7%)
5 (14,7%)
0
27 (79,4%)
3 (8,8%)
2 (5,9%)
2 (5,9%)
38 (100%)
0
34 (100%)
21 (61,8%)
TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
287
Trong 34 trường hp nghiên cu, tui
thp nht 32, tui cao nhất 74, độ tui
trung bình 50,7. N gii chiếm t l cao
hơn nam giới, n/nam: 2,7/1. Túi phình kích
thước vừa theo phân độ ca ISUIA chiếm đa
số, 64,7%. Không trưng hp túi phình
khng l trong nghiên cu này. Túi phình
theo phân loi ca Ali F.Krisht ch yếu
hướng lên trên (phình đng mch mt),
chiếm 79,4%.
Tt c các bệnh nhân đều được thc hin
phu thut vi phu kp c túi phình. Chúng
tôi áp dng bc l động mch cnh trong
đoạn c tt c các trường hp trong nghiên
cứu để kiểm soát đầu gn trong m. Mài
mỏm yên trước được thc hin 61,8% các
trường hp.
Bng 2: Biến chng phu thut
Biến chng
T l
Biến chng trong m
V trong m
Biến chng sau m
Dp não
Rò dch não tu
Viêm màng não
Giãn não tht
Sp mi
Mt ngi
5 (14,7%)
2 (5,9%)
2 (5,9%)
1 (2,9%)
0
1 (2,9%)
1 (2,9%)
Bng 3: Kết qu sau m
Kết qu sau m
Chp phim sau m
Tồn dư túi phình
Tc mch máu não
38
5 (13,2%)
1 (2,9%)
Kết qu điu tr
Tt (mRS 0-2)
Trung bình (mRS 3-4)
Xu (mRS 5-6)
31 (91,2%)
3 (8,8%)
0
Biến chng v túi phình trong m chiếm
14,7%. Biến chng dp não dch não
tu chiếm 5,9%. Không trưng hp nào
giãn não tht sau m.
5 trường hp tồn túi phình, chiếm
13,2%. Kim tra sau 1 tháng 6 tháng sau
m, kết qu tt (mRS 0-2) chiếm 91,2%
trung bình (mRS 3-4) là 8,8%.
IV. BÀN LUN
Nhân chng hc
Phình động mch cảnh trong đoạn mm
yên trước thường chiếm khong 5% trong s
túi phình động mch não. Trong nghiên cu
ca chúng tôi, t l này 15,7%. T l
n/nam 2,7/1. Trong nghiên cứu Đặng
Việt Sơn tỉ lệ nữ/nam 1,7/1, nghiên cứu
của Ali J. Ghods vs cs đã chỉ ra tỷ lệ bệnh
nhân bị phình mạch não khác nhau giữa hai
giới, gặp nhiều nữ sau tuổi mãn kinh do
phụ nữ trong độ tuổi này sự suy giảm
hormon estrogen. Hormon sinh dục này
HI NGH KHOA HC HI PHU THUT THN KINH VIT NAM
288
vai trò quan trọng giúp bảo vệ tế bào nội
mạch máu, cấu trúc chức năng thành
mạch, sự thiếu hụt hormon này làm thay đổi
tính toàn vẹn của mạch máu, góp phần tạo
nên túi phình ĐMN. Như vậy, nữ giới một
yếu tố nguy cơ độc lập hình thành túi phình3.
Chẩn đoán
Chẩn đoán túi phình đng mạch động
mch cảnh trong đoạn mỏm yên trước hin
nay nhiu thun li nh nhng tiến b
trong chẩn đoán hình ảnh. Trong đó, chụp
CLVT mạch máu não phương tiện chn
đoán chính nhờ hình nh giải phẫu 3 chiều
vùng nền sọ động mạch cảnh trong đi
qua, từ đó trả lời câu hỏi phẫu thuật kẹp cổ
túi phình được hay không, dựa vào các yếu
tố như: vị trí túi phình, gốc và hướng phát
triển túi phình so với vòng màng cứng xa
mối tương quan với mỏm n trước. Hơn
nữa, đây một chỉ định cận lâm sàng không
xâm lấn, thực hiện nhanh, ít nguy cơ 4.
Phân loại túi phình động mạch đoạn
quanh mỏm yên trước nhiều cách theo
nhiều tác giả khác nhau, tuy nhiên vẫn dựa
trên đặc điểm xuất phát từ gốc của động
mạch mắt hay động mạch yên trên hướng
phát triển của túi phình. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi sử dụng phân loại của Ali F.
Krisht 5. Kết quả cho thấy, túi phình hướng
lên trên (phình động mạch mắt) chiếm
79,4%, túi phình hướng vào trong (phình
động mạch yên trên) chiếm 8,8%), túi phình
hướng xuống dưới chiếm 5,9%, túi phình
hướng ra ngoài 2 trường hợp (chiếm
5,9%). Phân nhóm túi phình trong xoang
hang túi phình trong xoang hang phát
triển ra ngoài xoang hang (dạng chuyển tiếp)
không xuất hiện trong nghiên cứu này ưu
thế điều trị can thiệp nội mạch 6. Tỉ lệ túi
phình này cũng tương tự với nghiên của của
Sabino Luzzi cs 58 bệnh nhân, với tỉ lệ
túi phình hướng lên trên 68%, hướng vào
trong 22%, hướng xuống dưới 10% 2. Tìm
hiểu về vị trí, hướng gốc động mạch
của túi phình giúp phẫu thuật viên lựa chọn
clip chiến lược kẹp clip loại bỏ túi phình
ra khỏi vòng tuần hoàn.
Điều trị phẫu thuật
Đường mổ trán - thái dương được áp
dụng. Bệnh nhân được thế nằm ngửa,
đầu ngửa và nghiêng bên đối diện 30-45 độ 7.
hai thuật quan trọng được áp dụng tại
túi phình động mạch cảnh trong đoạn mỏm
yên trước: bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn
cổ và mài mỏm yên trước. Bộc lộ động mạch
cảnh trong đoạn cổ cần thiết trong việc
kiểm soát túi phình trong mổ. Đường mổ
vùng cổ giúp bộc lộ ngã ba động mạch cảnh
chung nhận biết động mạch cảnh trong
(động mạch cảnh trong thường xuất phát
phía ngoài hơn so với động mạch cảnh ngoài
và không nhánh bên). Mài mỏm yên trước
một kỹ thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm của
phẫu thuật viên mạch máu. Trước đây, khi
chưa kính vi phẫu các dụng cụ mài,
những túi phình vị trí y được xem như
không thể phẫu thuật. Lý do chính bởi
mỏm yên trước che khuất túi phình khiến quá
trình bộc lộ cổ túi phình không thực hiện
được. Một lưu ý trong quá trình mài mỏm
yên trước tránh làm tổn thương các cấu
trúc giải phẫu lân cận: động mạch cảnh
trong, thần kinh thị giác túi phình. 2
kỹ thuật chính mài mỏm yên trước: mài mỏm
yên trước trong màng cứng mài mỏm yên
trước ngoài màng cứng 7. Với túi phình vị trí
này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật mài mỏm
yên trước trong màng cứng với ưu điểm quan
sát túi phình, từ đó, kiểm soát tốt hơn mũi
mài, tránh làm tổn thương các cấu trúc giải
phẫu trên. Quá trình mài được thực hiện bởi
khoan mài điều chỉnh tốc độ, mũi mài kim
TP CHÍ Y HC VIT NAM TP 545 - THÁNG 12 - S CHUYÊN ĐỀ - 2024
289
cương nhiều kích cỡ dưới kính vi phẫu.
Một biến chứng của mài mỏm yên trước là rò
dịch não tủy qua mũi. Trong nghiên cứu của
chúng tôi 4 trường hợp dịch não tuỷ.
Cả 4 trường hợp này đều được áp dụng
thuật Yoyo, tuy nhiên vẫn 2 trường hợp
chảy dịch não tuỷ qua mũi sau mổ. Chúng tôi
đã tiến hành đặt dây dẫn lưu dịch não tuỷ
thắt lưng, sau 1 tuần, 1 bệnh nhân không còn
hiện tượng chảy dịch não tuỷ qua mũi. Bệnh
nhân còn lại chúng tôi tiến hành phẫu thuật
nội soi qua đường mũi rò. Không phải tất
cả các trường hợp đều cần mài mỏm yên
trước, chỉ 21 trường hợp (chiếm 61,8%)
sử dụng kỹ thuật này trong nghiên cứu của
chúng tôi. Đánh giá trước trong mổ về
phân nhóm, kích thước túi phình cũng như
mối tương quan giữa mỏm yên trước túi
phình quyết định đến việc áp dụng kỹ thuật
này trong mổ.
Kẹp clip túi phình bước quan trọng
nhất trong quá trình phẫu thuật. Để thực hiện
tốt cần sự đánh giá lưỡng các đặc điểm
của túi phình trên phim chụp CLVT mạch
máu não: đường kính cổ túi phình, kích
thước túi phình, hướng phát triển của túi
phình, dấu hiệu vôi hóa huyết khối trong
lòng túi. Mỗi túi phình tùy thuộc vào những
đặc điểm trên cách xử trong mổ
khác nhau.
Biến chng v túi phình trong m chiếm
14,7%. Vic kiểm soát đầu gn bng cách
bc l động mch cnh trong rt cn thiết
trong tình hung này, nhm giảm lưu lượng
máu lên túi phình, giảm nguy mt máu
kiểm soát được túi phình.
Kết quả phẫu thuật
Các biến chứng chính của quá trình phẫu
thuật như: Dập não (5,9%), dịch não tuỷ
(5,9%), viêm màng não (2,9%), sụp mi
(2,9%), mất ngửi (2,9%). Trong 2 trường hợp
dập não, 1 trường hợp bệnh nhân giảm tri
giác sau mổ, chúng tôi đã tiến hành mổ giải
toả não, lấy bỏ phần não dập. Nguyên nhân
do trong quá trình n não mài mỏm
yên trước làm dập não thuỳ trán. Do đó, phẫu
thuật viên phải chú ý đến thao tác vén não và
kiểm soát tay trong quá trình mài mỏm yên
trước. Biến chứng sụp mi và mất ngửi (2,9%)
những trường hợp trong mổ làm tổn
thương dải khứu giác và thần kinh vận nhãn.
Về lâm sàng, bệnh nhân được khám lại
sau 1 tháng 6 tháng dựa trên thang điểm
mRs. Kết quả điều trị tốt chiếm 91,2%, trung
bình chiếm 8,8%. Không trường hợp nào
tử vong8.
A. Trước m B. Sau m
Hình 2. Túi phình ĐM mắt được loại bỏ hoàn toàn sau mổ
A
B