TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
205
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH
Nguyễn Tiến Dũng1, Trần Bá Tuấn1
TÓM TẮT33
Đặt vấn đề: Vi phẫu thuật túi phình động
mạch não là kỹ thuật đã được triển khai thường
quy tại các bệnh viện tuyến trung ương. Tuy
nhiên, trong điều kiện hạn chế về nhân lực, trang
thiết bị, kỹ thuật này vẫn còn là một thách thức
tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Mục tiêu: Nhận xét
kết quả phẫu thuật túi phình động mạch não tại
bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu, 18 bệnh nhân túi phình động mạch não vỡ
được phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Quảng Ninh 01/2023 – 6/2024. Kết quả: WFNS
1-3 chiếm 55,6%, WFNS 4,5 chiếm 44,4%.
Fisher 4 61,1%. Vị trí túi phình đoạn M1 44,4%,
động mạch thông sau 27,8% và động mạch thông
trước 27,8%. Kết quả sau mổ tốt (mRS 0-2)
chiếm 55,6% thời điểm ra viện và 61,1% tại thời
điểm khám lại. Kết luận: Vi phẫu thuật điều trị
túi phình động mạch não vỡ là phương pháp điều
trị hiệu quả, an toàn đã được thực hiện thường
quy tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
Từ khóa: Phình mạch, Quảng Ninh.
1Khoa Phẫu thuật thần kinh cột sống, Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Quảng Ninh
Chịu trách nhiệm chính: Trần Bá Tuấn
ĐT: 0376154434
Email: drtuan1991@gmail.com
Ngày nhận bài: 25.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.9.2024
Ngày duyệt bài: 20.10.2024
SUMMARY
THE RESULTS OF RUPTURED
INTRACRANIAL ANEURYSMAL
MICROSURGERY AT QUANG NINH
PROVINCIAL GENERAL HOSPITAL
Introduction: Microsurgery of intracranial
aneurysms is a technique routinely deployed at
central hospitals. However, with limited human
resources, equipment, and techniques, this is still
challenging at provincial hospitals. Objective:
Evaluated the results of ruptured intracranial
aneurysmal microsurgery at Quang Ninh
provincial general hospital. Patients and
methods: Prospective study, 18 patients, who
were diagnosed and had surgery to clip ruptured
intracranial aneurysms in Quang Ninh provincial
general hospital from 01/2023 to 6/2024.
Results: WFNS 1-3 was 55,6%, WFNS 4-5 was
44,5%. Fisher 4 was 61,1%. The incidence of
aneurysmal location includes M1 44,4%, Pcoma
27,8%, Acoma 27,8%. The good outcome (mRS
0-2) was 55,6% in the discharged time and
61,1% in the re-examination time. Conclusion:
Microsurgery for ruptured intracranial aneurysms
was a safe and effective treatment method that
had been performed regularly in Quang Ninh
provincial general hospital.
Keywords: Aneurysms, Quang Ninh hospital.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não là hiện tượng
giãn ra bất thường, khu trú và lồi ra thành túi
ở thành động mạch não. Vỡ túi phình động
mạch gây chảy máu dưới nhện là biến chứng
nặng nề nhất của các túi phình động mạch
não với tỉ lệ tử vong trước khi đến viện
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
206
chiếm 10-15%, và chỉ có 1/3 số bệnh nhân
quay trở lại cuộc sống bình thường không để
lại di chứng.[4]
Điều trị túi phình động mạch não vỡ gồm
2 phương pháp chính là phẫu thuật và can
thiệp nội mạch. Ngày nay, trong khi can
thiệp nội mạch đang phát triển mạnh mẽ với
các phương pháp, dụng cụ cải tiến, tuy nhiên
do sự đa dạng trong hình thái túi phình, mạch
xiên, chi phí điều trị thấp, và tỉ lệ tồn dư, tái
thông túi phình thấp, khiến cho phẫu thuật
điều trị túi phình động mạch não vỡ vẫn chưa
thể thay thế trong thực hành lâm sàng.
Các bằng chứng hiện nay đã cho thấy
hiệu quả của phẫu thuật sớm so với phẫu
thuật trì hoãn với các túi phình động mạch
não vỡ.[7] Vì vậy với việc triển khai phẫu
thuật túi phình động mạch não vỡ tại các
bệnh viện tuyến tỉnh giúp rút ngắn thời gian
điều trị trước phẫu thuật, nâng cao kết quả
điều trị và giảm chi phí điều trị cho bệnh
nhân. Tuy nhiên trong điều kiện hạn chế về
trang thiết bị cũng như nhân lực y tế, phẫu
thuật túi phình động mạch não vỡ vẫn thực
sự là một thách thức với các bệnh viện tuyến
tỉnh. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh
đã thực hiện thường quy phẫu thuật túi phình
động mạch não vỡ, để đánh giá kết quả của
phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Kết quả điều trị vi phẫu
thuật túi phình động mạch não vỡ tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên
cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán túi phình
động mạch não vỡ có chỉ định can thiệp phẫu
thuật: Dựa vào lâm sàng có phim chụp clvt
đa dãy. Hồ sơ bệnh án rõ ràng, hình ảnh trên
phim chụp clvt, cộng hưởng từ hoặc chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA) rõ, đủ độ tin
cậy. Bệnh nhân được điều trị vi phẫu thuật
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ
1/2023 – 6/2024. Bệnh nhân và gia đình
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được
chẩn đoán túi phình động mạch não vỡ, có
chỉ định phẫu thuật, kèm theo dị dạng mạch
não khác gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị
như thông động tĩnh mạch não
Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý nội khoa
nặng nề gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Quảng Ninh
Thời gian nghiên cứu: 01/2023 –
6/2024
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả,
tiến cứu
Cỡ mẫu: 18 bệnh nhân
Chọn mẫu: thuận tiện
Các biến số nghiên cứu: Đặc điểm dịch
tễ (tuổi, giới, tiền sử), thời gian (khởi phát,
nhập viện, phẫu thuật, ra viện), triệu chứng
lâm sàng, đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (chảy
máu dưới nhện, máu tụ trong não, chảy máu
não thất), đặc điểm phẫu thuật, kết quả phẫu
thuật, biến chứng, kết quả khám lại.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
207
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Thông tin chung bệnh nhân
N
%
Giới tính
Nam
8
42,1
Nữ
10
52,6
Tuổi
<30
1
5,3
30-60
10
55,6
>60
7
36,8
Bảng 3.2. Tình trạng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Lâm sàng nhẹ
WFNS 1-3
Lâm sàng nặng
WFNS 4-5
Vị trí túi phình
Acoma
5
100%
0
0%
Pcoma
2
40%
3
60%
MCA
3
37,5%
5
62,5%
Mức độ CMDN
Fisher 2-3
6
85,7%
1
14,3%
Fisher 4
4
36,4%
7
63,6%
Kích thước túi phình
<5mm
3
42,9%
4
57,1%
5-10mm
7
63,6%
4
36,4%
N
10
8
Bảng 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật
Kết quả khám lại
N
Tốt
Xấu
Thời điểm phẫu thuật
<24h
9
64,3%
5
35,7%
14
100%
24-72h
2
50%
2
50%
4
100%
Phân độ lâm sàng
WFNS 1-3
10
100%
0
0%
10
100%
WFNS 4-5
1
12,5%
7
87,5%
8
100%
N
11
7
18
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
208
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Phình mạch não là một bệnh lý phổ biến,
xuất hiện khoảng 1-2% dân số. Vỡ túi phình
động mạch não là nguyên nhân hàng đầu gây
chảy máu dưới nhện, dẫn đến tàn tật và tử
vong.[4] Ngày nay mặc dù có nhiều tiến bộ
trong điều trị chảy máu dưới nhện cũng như
điều trị túi phình động mạch não vỡ, nhưng tỉ
lệ tử vong và di chứng nặng của các trường
hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình
động mạch não vẫn còn cao, đặc biệt ở các
đơn vị y tế cơ sở, nơi điều kiện về nguồn lực
còn hạn chế.
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh,
hàng năm tiếp nhận khoảng 50 bệnh nhân vỡ
túi phình động mạch não, cùng với can thiệp
nội mạch, phẫu thuật điều trị túi phình động
mạch não vỡ giúp giảm tỉ lệ bệnh nhân phải
chuyển tuyến lên các bệnh viện tuyến trung
ương cũng như giảm chi phí điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 18 bệnh
nhân với tuổi trung bình là 56,61 ± 16,7. Nhỏ
nhất là 19 tuổi, cao nhất là 83 tuổi. Kết quả
này cũng tương đồng với các tác giả khác
nghiên cứu về túi phình động mạch não vỡ
như Trần Trung Kiên 55,9 ± 11,9, Trần Anh
Tuấn 55,12 ± 11,62. Số bệnh nhân nữ nhiều
hơn so với bệnh nhân nam với tỉ lệ nam/nữ là
1/1,25.
Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Để đánh giá mức độ lâm sàng của bệnh
nhân thời điểm vào viện. Chúng tôi sử dụng
hệ thống phân độ lâm sàng theo Hiệp hội
phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS) cho
kết quả lâm sàng nhẹ có 33,3% bệnh nhân độ
1, 16,7% bệnh nhân độ 2, lâm sàng nặng có
5,6% bệnh nhân độ 3, 33,3% bệnh nhân độ 4
và 11,1% bệnh nhân độ 5.
Khi so sánh mức độ nặng về lâm sàng
thời điểm vào viện theo vị trí túi phình,
chúng tôi thấy bệnh nhân vỡ túi phình động
mạch thông trước có tình trạng lâm sàng nhẹ
chiếm 100% cao hơn so với túi phình động
mạch thông sau và não giữa có tình trạng lâm
sàng nhẹ chiếm tỉ lệ lần lượt 40% và 37,5%.
Theo Ohashi và cộng sự, túi phình động
mạch não tại động mạch cảnh trong và động
mạch não giữa có kích thước lớn hơn, và tình
trạng lâm sàng cũng nặng nề hơn[7]. Điều
này có thể lí giải do đặc điểm giải phẫu, dòng
chảy và đường đi động mạch bên cạnh các
vùng vỏ não chức năng.
Các bệnh nhân có mức độ chảy máu dưới
nhện Fisher 2 hoặc 3 có tình trạng lâm sàng
nhẹ chiếm tỉ lệ cao hơn 87,5% trong khi các
bệnh nhân có chảy máu dưới nhện fisher 4 có
tình trạng lâm sàng nhẹ chỉ chiếm 36,4%.
Theo Goertz và công sự, các bệnh nhân có
chảy máu dưới nhện Fisher 4 có biểu hiện
lâm sàng nặng (WFNS độ 4,5) cao gấp 5,5
lần nhóm bệnh nhân còn lại.[3]
Về kích thước túi phình, các bệnh nhân
túi phình nhỏ <5mm có tình trạng lâm sàng
vào viện nhẹ chiếm 42,9%, các bệnh nhân túi
phình kích thước 5-10mm có tình trạng lâm
sàng vào viện nhẹ chiếm 63,6%. Năm 2011,
Shiue và cộng sự thực hiện nghiên cứu mối
liên quan giữa vị trí và kích thước của túi
phình trên nhóm bệnh nhân chảy máu dưới
nhện do vỡ túi phình động mạch não tại
Australia, cho kết quả túi phình kích thước
lớn hơn cho biểu hiện lâm sàng vào viện
nặng chiếm tỉ lệ cao hơn.[2]
Kết quả phẫu thuật
Trong số 18 bệnh nhân được phẫu thuật
túi phình động mạch não vỡ được phẫu thuật
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, cùng
với việc kẹp clip túi phình động mạch não,
chúng tôi đều thực hiện mở thông bơm rửa
máu tụ trong các bể dịch não tủy nền sọ, mở
lá tận cùng, màng Liliquiste (hình 1). Hiện
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
209
nay, có nhiều bằng chứng cho thấy tác động
tích cực của việc mở thông các bể dịch não
tủy nền sọ đến việc giảm tỉ lệ co thắt mạch
não, giãn não thất mạn tính ở các bệnh nhân
chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình động
mạch não.[5, 6] Chúng tôi có 1 trường hợp
bệnh nhân giãn não thất mạn tính sau mổ 1
tháng. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu não thất ổ
bụng, sau mổ ổn định.
Hình 1. Hình ảnh trong mổ kẹp clip túi phình động mạch cảnh trong trái
Vị trí mở lá tận cùng
Tại thời điểm ra viện, 55,6% bệnh nhân
có tình trạng lâm sàng tốt (mRS 0-2). Tại
thời điểm 1 tháng sau mổ, 61,1% bệnh nhân
có tình trạng lâm sàng tốt, có thể tự chăm sóc
bản thân, quay trở lại cuộc sống bình thường.
11,1% bệnh nhân tử vong trong thời gian
nằm viện và 27,8% bệnh nhân còn di chứng
nặng. 2 bệnh nhân tử vong là các bệnh nhân
tuổi cao, tình trạng lâm sàng vào viện nặng,
sau khi được phẫu thuật kẹp clip túi phình,
điều trị hồi sức tích cực, tử vong do tình
trạng nhiễm trùng.
Về thời điểm phẫu thuật, 100% bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được
phẫu thuật trong vòng 72h kể từ khi khởi
phát. Khi so sánh kết quả lâm sàng sau điều
trị giữa 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật sớm
(<24h) và phẫu thuật trì hoãn (24h- 72h)
chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân được phẫu
thuật trong vòng 24h kể từ khi khởi phát, có
kết quả lâm sàng sau điều trị tốt chiếm
64,3% trong khi kết quả này ở nhóm bệnh
nhân được phẫu thuật trong 24-72h sau khởi
phát chiếm 50%. Theo Yao và cộng sự, phẫu
thuật sớm đem lại lợi ích cho bệnh nhân hơn
so với phẫu thuật trì hoãn, với cả bệnh nhân
có tình trạng lâm sàng vào viện tốt và xấu.[1]
Cùng với việc triển khai phẫu thuật túi phình
động mạch não vỡ tại bệnh viện tuyến tỉnh,
chúng tôi đã góp phần làm giảm thời gian
trước mổ cho bệnh nhân, từ đó góp phần cải
thiện kết quả điều trị và giảm tỉ lệ chảy máu
tái phát.
Khi so sánh kết quả sau điều trị giữa 2
nhóm bệnh nhân theo tình trạng lâm sàng lúc
vào viện, chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân có
tình trạng lâm sàng vào viện tốt cho kết quả
sau điều trị tốt chiếm 100% cao hơn so với
nhóm bệnh nhân có tình trạng lâm sàng vào
viện xấu cho kết quả điều trị tốt chỉ chiếm
12,5%. Goertz và cộng sự cũng cho kết quả
nhóm bệnh nhân có tình trạng lâm sàng vào