TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
189
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN CÓ LÕI NHỒI MÁU LỚN
ĐƯỢC LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC
Nguyễn Ngọc Hòa1, Lê Quang Toàn1, Nguyễn Thanh Long1
TÓM TẮT23
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và các
yếu tố tiên lượng kết quả điều trị lấy huyết khối
cơ học ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn có ASPECTS dưới 6 điểm. Đối tượng
và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, theo dõi
dọc 28 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động
mạch lớn tuần hoàn trước có lõi lớn, được lấy
huyết khối cơ học trong vòng 6 giờ tại Bệnh viện
Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 03/2022
đến tháng 03/2024. Kết quả: Tỷ lệ tái thông tốt
(TICI 2b-3) đạt 85,7%, kết quả tốt (mRS 0-3) sau
3 tháng là 35,7%, tỉ lệ tử vong sau 3 tháng là
21,4%; các yếu tố tuổi, NIHSS vào viện, điểm
thành phần M4 đến M6 của thang điểm
ASPECTS được đánh giá theo tỷ lệ tỷ trọng tối
ưu và có phẫu thuật giải áp có giá trị tiên lượng
cho kết quả hồi phục sau 3 tháng. Kết luận:
Phương pháp điều trị lấy huyết khối cơ học đạt tỉ
lệ tái thông tốt cao và có thể có kết quả phục hồi
tốt ở nhóm bệnh nhân nhất định, một số yếu tố có
giá trị tiên lượng kết quả điều trị nên được cân
nhắc khi chỉ định lấy huyết khối cơ học.
Từ khóa: nhồi máu não cấp, lõi nhồi máu
lớn, tắc mạch lớn, lấy huyết khối cơ học, kết quả
điều trị, yếu tố tiên lượng.
1Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thanh Long
ĐT: 0977313063
Email: longnt@live.com
Ngày nhận bài: 9/7/2024
Ngày gửi phản biện: 10/7/2024
Ngày duyệt bài: 2/8/2024
SUMMARY
TREATMENT OUTCOMES AND
PROGNOSTIC FACTORS IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS WITH
LARGE CORE INFARCTS
UNDERGOING MECHANICAL
THROMBECTOMY
Objectives: To evaluate treatment outcomes
and prognostic factors in patients with acute
ischemic stroke and large core infarcts
(ASPECTS < 6) and underwent mechanical
thrombectomy. Subjects and methods: A
descriptive follow-up of 28 patients with acute
ischemic stroke due to large vessel occlusion
who had large core infarcts and underwent
mechanical thrombectomy within 6 hours at
Nghe An Friendship General Hospital, from
March 2022 to March 2024. Results: The rate of
successful reperfusion (TICI 2b-3) was 85.7%.
Good functional outcomes (mRS 0-3) at 3
months were observed in 35.7%. The 3-month
mortality rate was 21.4%. Prognostic factors for
functional outcomes included age, NIHSS at
admission, ASPECTS component scores (M4 to
M6) evaluated on optimal attenuation ratio, and
decompressive craniectomy. Conclusions:
Mechanical thrombectomy achieved a high rate
of successful reperfusion and could lead to
favorable outcomes in specific patient groups.
Some prognostic factors influenced outcomes
and should be considered when deciding on
mechanical thrombectomy.
Keywords: acute ischemic stroke, large core
infarcts, large vessel occlusion, mechanical
thrombectomy, treatment outcomes, prognostic
factors.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
190
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây khuyết tật và tử vong ở Việt
Nam và trên thế giới, trong đó khoảng 80%
là nhồi máu do tắc mạch não cấp tính, đặc
biệt là tắc mạch lớn, có lâm sàng thường xấu
và các hậu quả nặng nề hơn.
Can thiệp lấy huyết khối động mạch là
tiêu chuẩn điều trị cho các trường hợp nhồi
máu não do tắc động mạch lớn. Một trong
những tiêu chuẩn để chỉ định lấy huyết khối
là ASPECTS (Alberta stroke program early
CT score), với các bằng chứng và hướng dẫn
điều trị hiện hành thì ASPECTS ≥ 6 là tiêu
chuẩn để lựa chọn bệnh nhân. Tuy nhiên lợi
ích của can thiệp lấy huyết khối đối với
những trường hợp nhồi máu não lõi lớn
(ASPECTS < 6) vẫn là một vấn đề được
quan tâm với các nghiên cứu cho thấy có tới
gần 40% các bệnh nhân nhồi máu não lõi lớn
(NMNLL) có kết quả hồi phục tốt sau 3
tháng và kết quả phục hồi tốt cao hơn khi
được can thiệp so với điều trị nội khoa đơn
thuần [1] dù đi kèm với một tỉ lệ không nhỏ
các trường hợp có kết quả xấu. Nghiên cứu
này được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả
việc áp dụng lấy huyết khối ở những bệnh
nhân NMNLL và các yếu tố tiên lượng kết
quả điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa
Nghệ An.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu
não (NMN) cấp tính do tắc mạch lớn tuần
hoàn trước được lấy huyết khối cơ học tại
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ
tháng 3/2022 đến tháng 3/2024, đáp ứng đầy
đủ các liều chuẩn lựa chọn và không vi phạm
các liều chuẩn loại trừ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân
≥ 18 tuổi, điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS)
trước đột quỵ < 2. Nhồi máu não cấp tính với
các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ, điểm
NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale) vào viện ≥ 6. Có bằng chứng hình ảnh
tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước (động
mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn
M1), có thể tiếp cận được khi can thiệp.
Điểm ASPECTS đánh giá theo các dấu hiệu
nhồi máu não sớm và đánh giá theo tỉ lệ tỉ
trọng tối ưu ở phim cắt lớp vi tính (CLVT)
sọ não có giá trị < 6.
Các liều chuẩn loại trừ: Được tiêu sợi
huyết tĩnh mạch. Thời gian từ khi khởi
phát/lần cuối còn bình thường tới khi chọc
động mạch đùi > 6 giờ. Bệnh nhân/người nhà
từ chối tham gia nghiên cứu, có bằng chứng
chảy máu nội sọ trên lâm sàng và/hoặc
CLVT sọ não. Không theo dõi được trong
vòng 90 ngày kể từ thời điểm khởi phát đột
quỵ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc. Bệnh
nhân được hỏi bệnh, khám bệnh, đánh giá
NIHSS khi vào viện, làm các xét nghiệm,
hình ảnh học cần thiết. Trong đó phim CLVT
sọ não được đánh giá ban đầu qua các dấu
hiệu tổn thương sớm của nhu mô và theo tỉ lệ
tỉ trong tối ưu để xác định ASPECTS và
vùng được coi là lõi nhồi máu khi có giá trị ≤
0,87, trong khi > 0,87 được xác định là vùng
tranh tối tranh sáng[2], có tính riêng điểm
thành phần M4, M5, M6 (M4-M6) của
ASPECTS. Bệnh nhân được lấy huyết khối
càng sớm càng tốt, được theo dõi và xử trí
theo phác đồ điều trị NMN cấp.
Kết quả tái thông theo thang điểm TICI
(Thrombolysis in Cerebral Infarction), có thể
kết hợp dùng bóng nong tạo hình mạch nếu
chưa đạt mức độ tái thông tốt. Có đánh giá
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
191
biến chứng chảy máu nội sọ và ghi nhận có
phẫu thuật mở sọ sau can thiệp hay không.
Đánh giá kết quả hồi phục chức năng
bằng thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày
sau đột quỵ (mRS 0-3 được coi là kết quả hồi
phục tốt).
Số liệu nghiên cứu được thu thập, nhập
liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên
bản 25.0. Thống kê mô tả chung các biến số
nghiên cứu. Các biến số định lượng được mô
tả bằng giá trị trung bình/độ lệch chuẩn
và/hoặc trung vị/khoảng tứ phân vị. Các biến
số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ
phần trăm. Tìm mối liên quan giữa biến phụ
thuộc (biến nhị thức với hai trạng thái: kết
quả tốt (mRS 0-3) và kết quả xấu (mRS 4-6))
với một hoặc nhiều biến độc lập bằng phân
tích hồi quy logistic nhị thức (có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Đặc điểm
Giá trị
Tuổi
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Nam giới
Vị trí tắc mạch
Động mạch cảnh trong
M1 động mạch não giữa
NIHSS vào viện
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
69,7 ± 11,3
71,5 (61,5-79)
18/28 (64,3%)
13/28 (46,4%)
15/28 (53,6%)
15,5 (11,25-19)
Nhận xét: Tuổi trung bình (69,7 tuổi), nam giới (64,3%), chủ yếu tắc M1 động mạch não
giữa (53,6%), NIHSS vào viện trung bình (15,4 điểm), tăng huyết áp (71,4%), tăng lipid máu
(53,6%), rung nhĩ (39,3%).
Biểu đồ 1. Phân bố ASPECTS theo hai cách đánh giá trên CLVT
Nhận xét: ASPECTS đánh giá theo các dấu hiệu nhồi máu sớm thì đa số có giá trị 4 điểm
(57,1%), còn theo tỉ lệ tỉ trọng tối ưu thì đa số có giá trị 5 (50%). Trung vị của ASPECTS
được đánh giá theo các dấu hiệu nhồi máu sớm và theo tỉ lệ tỉ trọng tối ưu lần lượt là 4 và 4,5.
Không có trường hợp nào ASPECTS 0-2.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
192
Biểu đồ 2. Phân bố điểm M4-M6 ASPECTS theo hai cách đánh giá trên CLVT
Nhận xét: Thành phần M4-M6 đánh giá theo cả 2 cách đều có giá trị hay gặp nhất là 2
(46,4% và 35,7%), riêng giá trị 0 có sự chênh lệch lớn nhất (3,6% và 25,0%).
Bảng 2. Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI
Giá trị
Biến chứng
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Chung (%)
Kém
TICI 0
1
3,6
14,3
TICI 1
2
7,1
TICI 2a
1
3,6
Tốt
TICI 2b
13
46,4
85,7
TICI 3
11
39,3
Tổng số
18
Nhận xét: Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) đạt 85,7%.
Bảng 3. Biến chứng chảy máu nội sọ và phẫu thuật giải áp sau can thiệp
Giá trị
Biến chứng
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Chảy máu nội sọ
Có triệu chứng
3/28
10,7
Không triệu chứng
10/28
35,7
Phẫu thuật giải áp
Có
4/28
14,3
Không
24/28
85,7
Nhận xét: Tỉ lệ có chảy máu nói chung là 46,4%, với 35,7% là không triệu chứng, 10,7%
là có triệu chứng; 14,3% bệnh nhân có phẫu thuật giải áp.
Biểu đồ 3. Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS
Nhận xét: Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 3) là 35,7%, không có trường hợp nào có mRS = 0,
tỉ lệ tử vong là 21,4%.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
193
Bảng 4. Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau 3 tháng
Phân tích
Biến độc lập
OR
95% CI
p*
Đơn biến
Tuổi**
1,103
1,011-1,203
0,028
NIHSS vào viện**
1,285
1,036-1,594
0,023
ASPECTS theo dấu hiệu nhồi máu sớm**
0,538
0,151-1,917
0,339
ASPECTS theo tỉ lệ tỉ trọng tối ưu**
1,371
0,438-4,292
0,588
M4-M6 theo dấu hiệu nhồi máu sớm**
0,384
0,122-1,206
0,101
M4-M6 theo tỉ lệ tỉ trọng tối ưu**
0,081
0,011-0,591
0,013
Có phẫu thuật giải áp
14,143
1,457-137,3
0,022
Đa biến
Tuổi**
1,207
0,884-1,650
0,237
NIHSS vào viện**
1,761
0,741-4,185
0,200
M4-M6 theo tỉ lệ tỉ trọng tối ưu**
0,023
0,000-3,323
0,137
Có phẫu thuật giải áp
5,412
0,001-35275
0,706
*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 đơn vị tăng thêm
Nhận xét: Các yếu tố tuổi, NIHSS vào
viện, M4-M6 đánh giá theo tỉ lệ tỉ trọng tối
ưu và có phẫu thuật giải áp có giá trị tiên
lượng kết quả mRS sau 3 tháng khi phân tích
đơn biến nhưng không có yếu tố nào có giá
trị tiên lượng độc lập khi phân tích đa biến.
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên
cứu là 69,7 tuổi, thấp hơn các kết quả của
nghiên cứu RESCUE-Japan LIMIT là
76,6[3], trung vị là 71,5 cao hơn so với 66
của nghiên cứu SELECT2[4] và 68 của
nghiên cứu ANGEL-ASPECT [5]. Nhìn
chung các nghiên cứu NMNLLcó tuổi trung
bình/trung vị đều ở mức khá cao là > 65 tuổi
và đa số là nam giới (kết quả của nghiên cứu
này là 64,3%), khi so sánh với các nghiên
cứu khác thì cao hơn: 54,5% của RESCUE-
Japan LIMIT[3], 58,7% của ANGEL-
ASPECT[5] và thấp hơn so với 71% của
nghiên cứu SELECT2[4].
Vị trí tắc mạch thường gặp nhất là đoạn
M1 động mạch não giữa với tỉ lệ 53,6%, thấp
hơn so với 73,3% và 63.0% lần lượt của các
nghiên cứu RESCUE-Japan LIMIT[3]và
ANGEL-ASPECT[5], khá tương đồng với
nghiên cứu SELECT2 là 51,1%[4]. Nghiên
cứu của chúng tôi chỉ lấy huyết khối ở các
bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong và động
mạch não giữa đoạn M1 chứ không bao gồm
cả nhánh M2 như các nghiên cứu nói trên.
Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân tắc đoạn M2 của
nhóm can thiệp thuộc nghiên cứu RESCUE-
Japan LIMIT là 0%[3]. Dù tỉ lệ hay phạm vi
đánh giá khác nhau nhưng đoạn M1 động
mạch não giữa luôn là vị trí thường gặp nhất
trong các nghiên cứu.
Trung vị của NIHSS khi vào viện của
nghiên cứu này là 15,5, tương đồng với kết
quả 16 của nghiên cứu ANGEL-ASPECT[5],
nhưng thấp hơn so với 22 của nghiên cứu
RESCUE-Japan LIMIT[3] và 19 của nghiên
cứu SELECT2[4]. Nhìn chung, mức độ đột