HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
16
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG LỐI SAU
MỘT BÊN ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG
Nguyễn Minh Anh1, Nguyễn Nhựt Linh1, Ngô Anh Phụng1
TÓM TẮT3
Tổng quan: Trước đây phẫu thuật nội soi hai
cổng thường được sử dụng để lấy nhân đệm thoát
vị hơn là giải ép ống sống. Để đánh hiệu quả và
tính an toàn của phương pháp giải ép thần kinh
của phẫu thuật nội soi hai cổng một bên trong
điều trị hẹp ống sống thắt lưng, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu: “Kết quả phẩu thuật nội soi hai
cổng lối sau một bên có theo dõi điện sinh lý
điều trị hẹp ống sống thắt lưng – cùng”. Phương
pháp nghiên cứu: Bệnh nhân hẹp ống sống thắt
lưng được điều trị tại khoa Ngoại thần kinh,
Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh (BVĐHYD TP.HCM) từ tháng 01 năm
2021 đến tháng 12 năm 2022. Đối tượng được
đưa vào nghiên cứu phải thỏa tất cả những tiêu
chuẩn sau: bệnh nhân đau theo rễ thần kinh dai
dẳng, yếu liệt chân hoặc đau cách hồi thần kinh
điều trị bảo tồn không hiệu quả ít nhất 6 tháng và
có hình ảnh hẹp ống sống thắt lưng từ trung bình
đến nặng trên MRI, có số tầng hẹp là 1 hoặc 2
tầng. Kết quả: Trước mổ, điểm VAS đau chân
theo rễ thần kinh là 5.6 ± 1.1 điểm và điểm VAS
đau lưng là 4.7 ± 1.2 điểm, giảm rất đáng kể còn
2.6 ± 0.8 điểm và 3.2 ± 0.8 điểm, có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001). Chức năng cột sống thắt
1Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Ngô Anh Phụng
ĐT: 0354200132
Email: phung.na1@umc.du.vn
Ngày nhận bài: 19.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 22.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
lưng có sự cải thiện rõ sau phẫu thuật, ODI trước
mổ là 50.3 ± 7.2 điểm giảm xuống còn 34.4 ± 6.2
điểm ở lần đánh giá sau cùng, có ý nghĩa thống
kê (p < 0,001). Kết luận: Có thể áp dụng rộng
rãi kỹ thuật nội soi hai cổng một bên trong thực
hành lâm sàng điều trị cho bệnh lý hẹp ống sống
thắt lưng do thoái hóa. Để an toàn hơn cho cuộc
mổ, chúng ta nên trang bị thêm hệ thống theo dõi
điện sinh lý trong mổ để giúp phẫu thuật viên tự
tin hơn trong mổ và an toàn hơn cho bệnh nhân.
Viết tắt: VAS: điểm đau; ODI: chỉ số chức
năng cột sống; MRI: cộng hưởng từ.
Từ khóa: theo dõi điện sinh lý thần kinh
trong mổ; phẫu thuật nội soi hai cổng một bên;
hẹp ống sống thắt lưng cùng; giải ép lối sau.
SUMMARY
RESULTS OF UNILATERAL
BIPORTAL ENDOSCOPIC SURGERY
TREATMENT OF LUMBOSACRAL
SPINAL STENOSIS
Objective: Previously, unilateral biportal
endoscopic surgery was commonly used for
herniated disc removal rather than spinal stenosis
decompression. To evaluate the effectiveness and
safety of unilateral biportal endoscopic surgery
with intraoperative neurophysiological
monitoring in the treatment of lumbar spinal
stenosis, we conducted the study: "Unilateral
biportal endoscopic surgery with intraoperative
electrophysiology monitoring in lumbosacral
spinal stenosis treatment". Methods: Patients
with lumbar spinal stenosis treated at the
Department of Neurosurgery, University Medical
Center, Ho Chi Minh City, Vietnam from
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
17
January 2021 to December 2022 were included.
The study subjects had to meet the following
criteria: persistent radicular pain, lower limb
weakness, or neurogenic claudication
unresponsive to conservative treatment for at
least 6 months, and MRI evidence of moderate to
severe lumbar spinal stenosis at 1 or 2 levels.
Results: Preoperatively, the VAS score for
radicular pain was 5.6 ± 1.1 points, and for back
pain was 4.7 ± 1.2 points, significantly reducing
to 2.6 ± 0.8 points and 3.2 ± 0.8 points
respectively (p < 0.001). Lumbar spine function
significantly improved postoperatively with the
ODI score decreasing from 50.3 ± 7.2 points
preoperatively to 34.4 ± 6.2 points at the final
evaluation (p < 0.001). Conclusion: Unilateral
biportal endoscopic posterior decompression can
be widely applied in clinical practice for the
treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.
For increased surgical safety, it is recommended
to equip operating rooms with intraoperative
neurophysiological monitoring systems to
enhance surgeon confidence and patient safety.
Keywords: Intraoperative neurophysiological
monitoring; unilateral biportal endoscopic
surgery; lumbosacral spinal stenosis; posterior
decompression
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống thắt lưng là một trong
những tình trạng bệnh lý thường gặp nhất ở
người lớn tuổi [8]. Trong các lựa chọn điều
trị, phẫu thuật cắt rộng bản sống có hoặc
không kèm theo đặt dụng cụ hàn xương hiện
nay vẫn được xem là điều trị tiêu chuẩn [5],
[2]. Phương pháp điều trị này thường sử
dụng mổ mở bóc tách mô mềm nhiều, dẫn
đến thoái hóa mỡ, teo cơ, yếu các cơ cạnh
sống thắt lưng và dẫn đến hội chứng thất bại
phẫu thuật thắt lưng [3], [4]. Để hạn chế các
biến chứng của phẫu thuật đặt dụng cụ và
hàn xương đốt sống, ngày nay xu hướng mở
rộng áp dụng phẩu thuật can thiệp tối thiểu
cột sống cũng là cách tiếp cận hợp lý hơn
cho những bệnh nhân bệnh lý hẹp ống sống
có chỉ định can thiệp phẩu thuật.
Trên thế giới, trong vòng hơn hai mươi
năm nay, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cột
sống (MISS) đã được áp dụng điều trị thành
công cho rất nhiều bệnh lý cột sống thắt lưng
[1]. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật và
dụng cụ nội soi, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
cột sống đã phát triển nhanh chóng từ mổ
đường mổ nhỏ đến ống banh nội soi rồi đến
phẫu thuật nội soi hoàn toàn. Bên cạnh
những lợi ích rõ ràng như: đường mổ nhỏ
hơn, ít đau vết mổ, giảm lượng máu mất,
giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn
hơn, những nghiên cứu cơ sinh học đã cho
thấy tầm quan trọng của cột sau, bao gồm
dây chằng liên gai, khối mấu khớp và bao
khớp trong việc duy trì độ vững cột sống [6],
[7].
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh, đã áp dụng và thực hiện
phẫu thuật này tại từ năm 2019 và bước đầu
có những kết quả thuận lợi. Ngoài ra hiện
nay, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên
cứu ứng dụng và báo cáo kỹ thuật nội soi cột
sống hai cổng một bên cho điều trị hẹp ống
sống thắt lưng có kèm theo dõi điện sinh lý
trong mổ.
Để đánh hiệu quả và tính an toàn của
phương pháp giải ép thần kinh của phẫu
thuật nội soi hai cổng một bên trong điều trị
hẹp ống sống thắt lưng, đề tài nghiên cứu:
“Kết quả phẩu thuật nội soi hai cổng lối
sau một bên điều trị hẹp ống sống thắt
lưng – cùng” được thực hiện.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
18
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số:
Bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng được
điều trị tại khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
(BVĐHYD TP.HCM) từ tháng 01 năm 2021
đến tháng 12 năm 2022. Đối tượng được đưa
vào nghiên cứu phải thỏa tất cả những tiêu
chuẩn sau: bệnh nhân đau theo rễ thần kinh
dai dẳng, yếu liệt chân hoặc đau cách hồi
thần kinh điều trị bảo tồn không hiệu quả ít
nhất 6 tháng và có hình ảnh hẹp ống sống
thắt lưng từ trung bình đến nặng trên MRI,
có số tầng hẹp là 1 hoặc 2 tầng. Các đặc
điểm dân số học như tuổi, giới, nghề nghiệp,
bệnh nền, thời gian bệnh, lâm sàng trước,sau
mổ như điểm đau lưng, đau rễ, đi cách hồi
thần kinh, và yếu tố liên quan điều trị được
thu thập.
Gây mê:
Gây mê: dãn cơ sử dụng một liều khởi
đầu để khởi mê và đặt nội khí quản, sau đó
không lặp lại dãn cơ. TOF được theo dõi mỗi
30 phút, đảm bảo trên 70% ( sử dụng thuốc
hóa giải dãn cơ nếu cần) giúp cho việc theo
dõi Raw EMG chính xác hơn. Theo dõi
mạch, huyết áp, SpO2, điện tim, nhiệt độ
bệnh nhân xuyên suốt cuộc mổ.
Theo dõi IOM trong mổ:
Kiểm tra điện trở, đảm bảo trị số điện trở
điện cực < 5KOhms. Theo dõi sóng trên Raw
EMG. Vị trí cơ ghi: cơ khép dài, cơ tứ đầu
đùi, cơ chày trước, cơ dạng ngón chân cái.
Thông số sóng ghi: độ nhạy ghi, thời gian
ghi. Thay đổi sóng Raw EMG: loại căng
(liên tục, gián đoạn), thời điểm phẫu thuật,
xử trí, kéo dài bao lâu, có hồi phục không.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 1/2021- 12/2022, chúng
tôi đã nghiên cứu 36 bệnh nhân hẹp ống sống
thắt lưng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Thời
gian phẫu thuật trung bình là 142.1 ± 39.5
phút, với trường hợp có thời gian phẫu thuật
ngắn nhất là 85 phút và dài nhất là 250 phút.
Bệnh nhân hẹp ống sống được phẫu thuật 1
tầng có thời gian phẫu thuật trung bình là
128.4 ± 37.3 phút, trong khi con số này với
những trường hợp phẫu thuật 2 tầng là 174.8
± 52.6 phút. Ghi nhận thêm trong số liệu cho
thâý thời gian mổ dài nhất đối với thương tổn
1 tầng là 240 phút, rất dài gần gấp đôi thông
thường cho phẫu thuật 1 tầng trung bình
128,35 ± 37,26 phút.Tuy nhiên ghi nhận
trong nghiên cứu có 24/36 trường hợp
(66.7%) có căng tín hiệu trong mổ và hồi
phục ngay trong vòng 5 phút. Còn lại 12/36
trường hợp (33.3%) có căng tính hiệu lâu
hơn 5 phút, nhưng tất cả phục hồi tín hiệu
hoàn toàn sau 30 phút. Chỉ duy nhất có 1
trường hợp hồi phục tín hiệu chậm đến sau
115 phút là vì có tồn thương màng cứng phải
chuyển mổ mở vi phẫu vá màng cứng. (Bảng
1)
Bảng 1. Đặc điểm phẫu thuật
Yếu tố
N=36 (%)
Loại phẫu thuật
Giải ép đơn thuần
22 (61)
Giải ép kèm lấy thoát vị
14 (39)
Thời gian phẫu
thuật (phút)
1 tầng
Trung bình ± SD
128.4 ± 37.3
Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
85 – 240
2 tầng
Trung bình ± SD
174.8 ± 52.6
Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
130 – 250
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
19
Chung
Trung bình ± SD
142.1 ± 39.5
Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
85 – 250
Raw EMG trong
mổ
Căng có hồi phục
< 5 phút
24 (66.7)
> 5 phút
12 (33.3)
Căng không hồi phục
0 (0)
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình
là 4.1 ± 1.6 ngày, với trường hợp có thời gian
nằm viện ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 8
ngày. Trước mổ, điểm VAS đau chân là 5,58
± 1,13 điểm và điểm VAS đau lưng là 4,65 ±
1,24 điểm. Tại thời điểm sau mổ 3 tháng,
điểm VAS đau chân giảm rất đáng kể còn
2,63 ± 0,76 điểm và VAS đau lưng giảm rất
đáng kể còn 3,21 ± 0,82 điểm (p < 0,001).
Chức năng cột sống thắt lưng có sự cải thiện
rõ sau phẫu thuật (ODI) trước mổ là 50,25 ±
7,16 điểm % giảm xuống còn 34,36 ± 6,19
điểm % tại thời điểm 3 tháng sau mổ. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <
0,001). (Bảng 2)
Bảng 2. Đặc điểm sau phẫu thuật
Yếu tố
N=36 (%)
Trung bình ± độ lệch chuẩn
4.1 ± 1.6
Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
2 – 8
Trước mổ
Sau mổ 3 tháng
Điểm VAS đau chân (rễ)
5.6 ± 1.1
2.6 ± 0.8
Điểm VAS đau lưng
4.7 ± 1.2
3.2 ± 0.8
Chỉ số chức năng ODI (%)
50.3 ± 7.2
34.4 ± 6.2
Rách màng cứng
1 (2.3)
Tại thời điểm trước mổ, điểm VAS đau
chân ở bệnh nhân hẹp 1 tầng thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với hẹp nhiều tầng (với p =
0,03), nhưng điểm VAS đau lưng không có
sự khác biệt. Sau mổ 3 tháng, điểm VAS đau
chân và đau lưng giữa nhóm hẹp 1 tầng so
với nhóm hẹp nhiều tầng khác nhau không
đáng kể. Tại thời điểm trước và sau mổ 3
tháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về điểm đau chân và đau lưng theo
nhóm phương pháp phẫu thuật (p > 0,05). So
sánh sau mổ 3 tháng so với trước mổ, điểm
VAS đau chân và đau chân đều giảm đáng kể
bất kể phương pháp phẫu thuật (p < 0,05).
(Bảng 3)
Bảng 3. Mối tương quan giữa mức độ cải thiện điểm VAS đau chân (rễ) và đau lưng
với số tầng hẹp ống sống và phương pháp phẫu thuật (n=36)
Đặc điểm
Trước mổ
Sau mổ 3 tháng
P
Điểm VAS đau
chân (rễ)
Hẹp 1 tầng
5,14 ± 2,32
3,10 ± 1,18
< 0,001*
Hẹp 2 tầng
5,75 ± 1,18
3,66 ± 0,83
0,001**
P
0,030***
0,296***
Làm rộng ống sống
4,84 ± 3,11
2,75 ± 1,50
0,025*
Làm rộng ống sống +
6,47 ± 2,79
3,72 ± 1,94
< 0,001**
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
20
lấy thoát vị
P
0,590***
0,341***
Điểm VAS đau
lưng
Hẹp 1 tầng
4,53 ± 1,75
3,00 ± 1,18
0,002**
Hẹp 2 tầng
5,44 ± 2,03
3,20 ± 1,08
0,001**
P
0,076***
0,673***
Làm rộng ống sống
4,75 ± 2,22
2,87 ± 1,14
0,037*
Làm rộng ống sống +
lấy thoát vị
5,62 ± 2,76
3,51 ± 1,09
< 0,001**
P
0,927***
0,845***
*Kiểm định t bắt cặp, **Kiểm định Wilcoxon signed-rank, ***Kiểm định t không bắt cặp
IV. BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận
đường kính trước – sau ống sống tại vị trí
hẹp nhất trên MRI trung bình là 4,43 ± 1,15
mm. Để xác định hẹp ống sống, đường kính
trước – sau của ống sống và thiết diện cắt
ngang túi màng cứng thường được sử dụng
nhất và có độ tin cậy tốt. Báo cáo tổng quan
của Steurer và cộng sự (2011) cho thấy hai
tiêu chuẩn phổ biến nhất dùng để chẩn đoán
hẹp ống sống thắt lưng kiểu trung tâm là
đường kính trước – sau < 10 mm và thiết
diện cắt ngang của ống sống < 70 mm2. Các
bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu này đều
có bằng chứng hẹp mức độ trung bình đến
nặng trên phim MRI (phân độ Schizas từ A4
đến D).
Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân hẹp ống
sống thắt lưng được phẫu thuật nội soi hai
cổng một bên làm rộng ống sống có hoặc
không có lấy nhân đệm, kết quả cho thấy
điểm VAS đau chân từ 5.6 ± 1.1 điểm lúc
trước mổ giảm có ý nghĩa thống kê tại thời
điểm sau mổ 3 tháng. Tương tự, điểm VAS
đau lưng giảm đáng kể từ 4.7 ± 1.2 điểm
trước mổ xuống còn 3.2 ± 0.8 điểm tại thời
điểm đánh giá sau mổ 3 tháng. Chỉ số chức
năng cột sống thắt lưng ODI cải thiện rõ rệt
từ trước mổ 50.3 ± 7.2% giảm xuống còn
34.4 ± 6.2% tại thời điểm 3 tháng sau mổ.
Không có trường hợp nào có kết quả điều trị
kém hoặc xấu hơn. Bên cạnh các trường hợp
kết quả tốt và rất tốt, các trường hợp có kết
quả trung bình chức năng cũng được cải
thiện rất đáng kể so với trước phẫu thuật,
giúp bệnh nhân sinh hoạt thường nhật tốt hơn
rất nhiều.
Trong nghiên cứu ta không ghi nhận ca
nào có tổn thương thần kinh hoặc yếu liệt
hơn sau mổ điều đó có thể giải thích rằng
ngoài sự lựa chọn chỉ định áp dụng phẫu
thuật đúng hoặc kỹ thuật mổ đạt yêu cầu thì
sự có mặt của hệ thống theo dõi điện sinh lý
trong mổ (IONM) là rất có ý nghĩa. Ý nghĩa
của IONM là cảnh báo sớm cho phẫu thuật
viên liên tục, liên tục và kịp thời, nhất là
trong những tình huống nhạy cảm, trường
mổ bị mờ do chảy maú, hoặc trong những
trường hợp hẹp ống sống kèm phì đại dây
chằng vàng nặng, hẹp khít, nếu không có
IONM thì phẫu thuật viên cũng không tự tin
can thiệp nội soi mà quay về mổ mở truyền
thống. Chỉ khi có bác sĩ IONM bên cạnh
thông báo cho phẫu thuật viên rằng: vẫn còn
có sự liên tục tín hiệu thần kinh hoặc mới
xuất hiện sự biến đổi nào đó mặc dù sớm
thôi, hoăc đó là biểu hiện của sự căng giãn
nhẹ trong thao tác.