Khám các dây thần kinh sọ não
(Kỳ 2)
2.2. Dây TK thị giác (dây II):
+ Thao tác khám:
- Khám thị lực: tư thế bệnh nhân ngồi hoặc đứng, thầy thuốc khám
từng mắt một của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân bịt một mắt, đọc các hàng chữ
trên bảng Snellen hoặc các dòng chữ trên sách báo từ lớn đến nhỏ. Nếu thị lực
giảm bệnh nhân không đọc được thì yêu cầu bệnh nhân đếm các ngón tay do thầy
thuốc đưa ra trước mặt. Nếu bệnh nhân vẫn không đếm được thì bịt mắt bệnh nhân
sau đó mở ra hỏi xem bệnh nhân có phân biệt được sáng tối không.
- Khám thị trường: để khám chính xác cần có thị trường kế
(perimetrium), khám vận dụng thì cho bệnh nhân bịt mắt không khám lại, khám
lần lượt từng bên. Thầy thuốc cầm vật đích di chuyển từ phía sau ra phía trước
bệnh nhân (từ ngoài vào trong thị trường) và yêu cầu bệnh nhân khi nào quan sát
thấy vật đích thì nói là “thấy”. Ngoài ra để khám thị trường người ta còn có
phương pháp đối chiếu (confrontation methode), hoặc yêu cầu bệnh nhân chia đôi
đoạn dây được căng trước mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không.
- Khám đáy mắt: để cho dễ khám người ta có thể nhỏ thuốc cho giãn đồng
tử , tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng có thể nhỏ được thuốc, hoặc nếu
được thì bệnh nhân cũng có nhiều giờ sau đó nhìn không rõ gây cảm giác khó
chịu. Những thầy thuốc có kinh nghiệm thường có thể khám đáy mắt mà không
cần sự hỗ trợ của thuốc giãn đồng tử.
- Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết các mầu sắc khác nhau.
+ Đánh giá kết quả:
- Thị lực: mất thị lực (amaurosis) do tổn thương các môi trường quang
học (bị đục hoặc do tật khúc xạ) cũng như giảm khả năng tiếp nhận của hệ thần
kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm). Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax)
thường do động kinh hoặc Migraine, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua.
Giảm thị lực (amplyopia) do viêm dây TK thị giác. Ảo thị có thể ở dạng ảo thị đơn
giản (photoma) như trong cơn động kinh hoặc Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đài =
fortification à la vauban), hoặc ảo thị ở dạng phức tạp ở các bệnh nhân tâm thần.
- Thị trường: bình thường thị trường thái dương 90o, thị trường trán 60o,
thị trường dưới 70o, thị trường mũi 60o). Thị trường có thể tổn thương dưới dạng
hoàn toàn gây mù toàn bộ thị trường hoặc không hoàn toàn gây nên các ám điểm
(scotom) hoặc bán manh (hemianopsia). Bán manh có 2 loại, bán manh đồng danh
hay bán manh cùng tên và bán manh khác tên.
- Nhìn mầu: rối loạn nhìn mầu (dyschromatopsie), mất nhìn mầu
(achromatopsie).
- Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét những thay đổi của võng mạc, điểm
vàng, mạch máu, gai thị... Trong đó quan trọng nhất trong lâm sàng thần kinh là
những thay đổi của gai thị thần kinh. Gai thị thần kinh bình thường có hình tròn
hoặc bầu dục, màu hồng nhạt hoặc hơi vàng da cam, bờ gai rõ nhưng phía thái
dương bạc hơn phía mũi. Trường hợp bệnh lý sẽ thấy teo gai thị (màu gai thị bạc
trắng, bờ gai sắc nét) hoặc phù nề gai thị thần kinh biểu hiện: màu gai hồng đỏ, bờ
gai bị xoá nhoà hoặc mất, động mạch võng mạc co nhỏ, tĩnh mạch giãn và ngoằn
nghèo, có thể có các đám xuất tiết và xuất huyết trên võng mạc.
2.3. Các dây TK vận động nhãn cầu:
Có ba dây thần kinh vận nhãn là: dây vận nhãn chung (dây III), dây TK
dòng dọc hay dây TK cơ chéo lớn (dâyIV) và dây TK vận nhãn ngoài (dâyVI).
+ Thao tác khám:
- Khám vận nhãn: khám và đánh giá đồng thời chức năng chung của ba dây,
thầy thuốc di chuyển vật đích (ngón tay thầy thuốc hoặc cây bút chì) heo hình chữ
H, trước mặt bệnh nhân theo đường thẳng ngang, ở hai bên thái dương (phải và
trái) theo hướng lên trên và xuống dưới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo. Thầy
thuốc quan sát và nhận xét vận động nhãn cầu của hai mắt bệnh nhân khi lên trên,
xuống dưới và vào trong có đều không, hỏi bệnh nhân xem có song thị không, có
nhìn rõ không.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng (dây III): thao tác khám, đưa đèn
pin đã bật sáng từ phía thái dương (từ bên ngoài) chiếu nhanh đột ngột vào đồng
tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên đó có co lại không và co có nhanh không
(phản xạ trực tiếp). Vẫn kích thích bằng chiếu đèn như vậy nhưng quan sát đồng
tử bên đối diện (bên không chiếu đèn), xem đồng tử bên đó có co không và co có
nhanh không (phản xạ liên ứng). So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng
của hai bên.
- Khám chức năng hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đưa vật đích
trước mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào
vật đích, sau đó di chuyển vật đích từ từ vào đỉnh mũi của bệnh nhân, đồng thời
quan sát vận động của hai nhãn cầu vào đường giữa.
+ Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử hoặc rối
loạn hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai bên xem có nhậy và đều
không.