KHÁM H V N ĐNG (KHÁM KH P)Ệ Ậ Ộ Ớ
M C TIÊU: Ụ
1. Trình bày đc các tri u ch ng lâm sàng m t b nh nhân b b nh kh p ượ ệ ứ ở ộ ệ ị ệ ớ
2. Trình bày đc cách phát hi n m t kh p b viêm ượ ệ ộ ớ ị
3. Trình bày đc cách phát hi n m t tràn d ch kh p g i ượ ệ ộ ị ớ ố
4. Trình bày đc các bi n ch ng th ng g p m t b nh viêm kh p: c ngượ ế ứ ườ ặ ở ộ ệ ớ ứ
kh p, bi n d ng kh p, l ch tr c. ớ ế ạ ớ ệ ụ
5. Trình bày đc các c n lâm sàng thông th ng m t b nh kh p: xét nghi m ượ ậ ườ ở ộ ệ ớ ệ
máu, d ch kh p, x quang th ng. ị ớ ườ
6. Trình bày đc cách khám các kh p th ng g p đau kh p trên lâm sàng. ượ ớ ườ ặ ớ
N I DUNG:Ộ
1. Đi c ngạ ươ : Các b nh c a b máy v n đng nh t là kh p và x ng g p m iệ ủ ộ ậ ộ ấ ớ ươ ặ ở ọ
l a tu i nh t là tr em và ng i l n tu i, b nh lý h c x ng kh p chi m đnứ ổ ấ ở ẻ ườ ớ ổ ệ ệ ơ ươ ớ ế ế
12% trong nhân dân; và trên 50% nh ng ng i trên 60 tu i, th ng do h kh pở ữ ườ ổ ườ ư ớ
g p c nam và n , đây là nguyên nhân ph bi n gây đau nh c kh p và làm gi mặ ở ả ữ ổ ế ứ ớ ả
v n đng ng i già, do v y khám đnh k cho ng i già, h ng d n ch đ ănậ ộ ở ườ ậ ị ỳ ườ ướ ẫ ế ộ
u ng và các t th trong sinh ho t và lao đng là c n thi t đ làm gi m t l b nhố ư ế ạ ộ ầ ế ể ả ỷ ệ ệ
thu c h v n đng ng i già. Nhi u b nh kh p và b nh c t s ng có liên quanộ ệ ậ ộ ở ườ ề ệ ớ ệ ộ ố
đn gi i, tu i, c đa và tính ch t di truy n thí d viêm kh p d ng th p th ngế ớ ổ ơ ị ấ ề ụ ớ ạ ấ ườ
g p ph n tu i trung niên, b nh gút ch g p nam gi i trên 30 tu i do liên quanặ ở ụ ữ ổ ệ ỉ ặ ở ớ ổ
đn l i s ng c a nam gi i hay ăn nh u quá nhi u, b nh viêm c t s ng dính kh pế ố ố ủ ớ ậ ề ệ ộ ố ớ
g p nam gi i có tính ch t di truy n. ặ ở ớ ấ ề
Qua nghiên c u đánh giá th c tr ng v s c kho sinh s n c a ph n mãnứ ự ạ ề ứ ẻ ả ủ ụ ữ
kinh t nh Daklak năm 2002 c a TS. Nguy n Xuân Thao cho th y g n 50%ở ỉ ủ ễ ấ ầ
ph n mãn kinh b đau kh p (40, 4%) và có 35, 2% có tri u ch ng thoái hoáụ ữ ị ớ ệ ứ
kh p. ớ
2. Tri u ch ng lâm sàngệ ứ :
2. 1. Tri u ch ng ch c năng: ệ ứ ứ
2. 1. 1. Đau kh pớ:
Là d u hi u hay g p nh t, ph i xác đnh v trí vì ng i b nh có th khôngấ ệ ặ ấ ả ị ị ườ ệ ể
phân bi t đc đau ngay t i kh p hay các ph n c nh kh p nh c , x ng,ệ ượ ở ạ ớ ầ ạ ớ ư ơ ươ
dây ch ng: v trí đau ph i đúng v trí c a kh p. C n phân bi t tri u ch ng đauằ ị ả ị ủ ớ ầ ệ ệ ứ
kh p v i c m giác m i c và kh p là d u hi u th ng th y các b nh toànớ ớ ả ỏ ở ơ ớ ấ ệ ườ ấ ở ệ
thân nh cúm, s t rét, thi u máu. . . ư ố ế
2. 1. 1. 1. Đau do viêm:
Có tính ch t: Đau liên t c, có xu h ng tăng nhi u v đêm, kèm theo các tri uấ ụ ướ ề ề ệ
ch ng khác c a viêm nh nóng, đ và s ng kh p. G p trong viêm kh p. ứ ủ ư ỏ ư ở ớ ặ ớ
2. 1. 1. 2. Đau không do viêm:
Đau tăng khi v n đng, gi m và h t khi ngh ng i. G p trong thoái hoá kh p. ậ ộ ả ế ỉ ơ ặ ớ
2. 1. 2. H n ch v n đngạ ế ậ ộ :
B nh nhân t c m th y không làm đc m t s đng tác c a kh p nhệ ự ả ấ ượ ộ ố ộ ủ ớ ư
không n m đc bàn tay, không co đc c ng tay, không gi tay lên cao,ắ ượ ượ ẳ ơ
không ng i x m đc, không cúi xu ng, quay c đc. . nh ng h n chồ ổ ượ ố ổ ượ ữ ạ ế
đng tác có nhi u nguyên nhân gây nên nh đau do viêm kh p, do dính kh p,ộ ề ư ớ ớ
do các t n th ng th n kinh, c , x ng. . C n thăm khám k đ tìm nguyênổ ươ ầ ơ ươ ầ ỹ ể
nhân gây h n ch v n đng. ạ ế ậ ộ
2. 1. 3. D u hi u c ng kh p bu i sáng: ấ ệ ứ ớ ổ
Là m t d u hi u đc bi t, khi m i ng d y ng i b nh th y kh p c ngộ ấ ệ ặ ệ ớ ủ ậ ườ ệ ấ ớ ứ
đ, khó v n đng, ch sau m t th i gian m i th y kh p m n tr l i, d v nờ ậ ộ ỉ ộ ờ ớ ấ ớ ề ở ạ ễ ậ
đng h n. Hay g p d u hi u này 2 bàn tay và kh p g i. C ng kh p bu iộ ơ ặ ấ ệ ở ớ ố ứ ớ ổ
sáng ch có giá tr khi kéo dài trên m t gi . Đây là m t trong nh ng d u hi uỉ ị ộ ờ ộ ữ ấ ệ
đc hi u c a b nh viêm kh p d ng th p. ặ ệ ủ ệ ớ ạ ấ
2. 1. 4. D u hi u phá g kh p:ấ ệ ỉ ớ
Khác v i c ng kh p bu i sáng, d u hi u phá g kh p hay g p trong thoáIớ ứ ớ ổ ấ ệ ỉ ớ ặ
kh p. Lúc m i ng d y ho c m i kh i đng sau m t th i gian ngh ng I dàI,ớ ớ ủ ậ ặ ớ ở ộ ộ ờ ỉ ơ
th y kh p v ng và khó v n đng, nh ng ch sau vàI đng tác kh i đng thìấ ớ ướ ậ ộ ư ỉ ộ ở ộ
d u hi u này m t đI ; ng i ta ví nh kh p b g và các đng tác kh i đng đãấ ệ ấ ườ ư ớ ị ỉ ộ ở ộ
phá nh ng “c n g ” c a kh p. ữ ặ ỉ ủ ớ
2. 1. 5. Các d u hi u khác:ấ ệ
M t s d u hi u có th g p khi thăm khám:ộ ố ấ ệ ể ặ
2. 1. 5. 1. D u l c r c (l o x o): ấ ắ ắ ạ ạ
Khi v n đng kh p kêu l c r c, th ng không có ý nghĩa v t n th ng c aậ ộ ớ ắ ắ ườ ề ổ ươ ủ
kh p, có th th y trong thoáI hoá kh p g i. ớ ể ấ ớ ố
2. 1. 5. 2. D u hi u b t lò xo:ấ ệ ậ
G p m t s ngón tay, khi g p ho c du i ngón th y khó và căng, ch sau khiặ ở ộ ố ậ ặ ỗ ấ ỉ
c thì b t đc ra m t cách đt ng t và nhanh, d u hi u b t lò xo g p trongố ậ ượ ộ ộ ộ ấ ệ ậ ặ
viêm bao gân g p ngón tay. ấ
2. 2. Tri u ch ng th c th : ệ ứ ự ể
Khi khám ph i c i b qu n áo, b c l toàn b các kh p c n khám. C n soả ở ỏ ầ ộ ộ ộ ớ ầ ầ
sánh 2 bên, so sánh t ng ph n và so sánh v i ng i lành. ừ ầ ớ ườ
2. 2. 1. S ng kh p: ư ớ
Là hi n t ng kh p to h n bình th ng, s ng kh p có th do nh ng thay điệ ượ ớ ơ ườ ư ớ ể ữ ổ
c a đu x ng, s n kh p ho c do nh ng t n th ng c a ph n m m quanhủ ầ ươ ụ ớ ặ ữ ổ ươ ủ ầ ề
kh p (bao kh p, màng ho t d ch, gân, dây ch ng. . ); Tr kh p háng sâu khóớ ớ ạ ị ằ ừ ớ ở
quan sát, ph n l n các kh p khi s ng đu có th khám th y. ầ ớ ớ ư ề ể ấ
Ta chia hai lo i s ng kh p tùy theo có bi u hi n viêm hay không:ạ ư ớ ể ệ
2. 2. 1. 1. S ng kh p do viêm hay viêm kh p:ư ớ ớ
Kh p b viêm có s ng, nóng, đ, đau, có th có n c trong kh p. ớ ị ư ỏ ể ướ ớ
2. 2. 1. 1. 1. Viêm c p: ấ
D u hi u s ng nóng đ đau nhi u, nh t là viêm do vi khu n sinh m , viêm doấ ệ ư ỏ ề ấ ẩ ủ
tinh th (b nh gút, vôI hóa s n kh p), th p kh p c p. Vì s ng đau nhi u nênể ệ ụ ớ ấ ớ ấ ư ề
h n ch v n đng m i đng tác. ạ ế ậ ộ ọ ộ
2. 2. 1. 1. 2. Viêm m n tính:ạ
M c đ s ng đau v a ph i, d u hi u nóng đ kín đáo, g p trong h u h t cácứ ộ ư ừ ả ấ ệ ỏ ặ ầ ế
b nh m n tính (viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, gút m n tính,ệ ạ ớ ạ ấ ộ ố ớ ạ
lao kh p) ớ
2. 2. 1. 2. S ng kh p không do viêm:ư ớ
Kh p s ng do nh ng thay đi c a đu x ng, s n kh p, bao kh p, ph n m nớ ư ữ ổ ủ ầ ươ ụ ớ ớ ầ ề
quanh kh p. . mà không có ph n ng viêm. ớ ả ứ
Nh ng thay đi đây là k t qu c a hi n t ng m c thêm x ng trongữ ổ ở ế ả ủ ệ ượ ọ ươ
thoái kh p, nh ng t n th ng lo n s n x ng, s n, nh ng di ch ng ch nớ ữ ổ ươ ạ ả ươ ụ ữ ứ ấ
th ng, nh ng b nh r i lo n chuy n hóa (gút, b nh alcapton ni u. . ). Kh pươ ữ ệ ố ạ ể ệ ệ ớ
s ng to, có th l i lõm, không đu, không cân x ng, không nóng, không đ vàư ể ồ ề ứ ỏ
ít đau.
2. 2. 1. 3. V trí kh p s ng: ị ớ ư
R t quan tr ng, v trí kh p b viêm g i ý căn b nh ví d :ấ ọ ị ớ ị ợ ệ ụ
1. Viêm các kh p bàn ngón chân cái, c chân: nghĩ nhi u đn b nh gút.ở ớ ổ ề ế ệ
2. Các kh p nh c tay, bàn ngón tay, kh p ngón g n đây là v trí đcớ ỏ ở ổ ớ ầ ị ặ
bi t c a b nh viêm kh p d ng th p. ệ ủ ệ ớ ạ ấ
3. Viêm các c t s ng l ng, kh p háng 2 bên: nghĩ nhi u đn viêm c ng c tộ ố ư ớ ề ế ứ ộ
s ngố
2. 2. 1. 4. S l ng kh p b viêm:ố ượ ớ ị
Cũng r t quan tr ng, g i ý căn b nh, ng i ta chia ra 3 lo i: ấ ọ ợ ệ ườ ạ
2. 2. 1. 4. 1. Viêm đa kh pớ: Khi viêm t 4 kh p tr lên, g p trong các b nh viêmừ ớ ở ặ ệ
kh p d ng th p, b nh gút m n tính, luput ban đ. . ớ ạ ấ ệ ạ ỏ
2. 2. 1. 4. 2. Viêm m t kh pộ ớ : th ng là viêm kh p nhi m khu n. ườ ớ ễ ẩ
2. 2. 1. 4. 3. Viêm vài kh pớ: t 2 đn 3 kh p, g p trong b nh viêm kh p ph n ng,ừ ế ớ ặ ệ ớ ả ứ
th p kh p c p. ấ ớ ấ
2. 2. 1. 5. Tính đi x ng c a kh p viêm: ố ứ ủ ớ
Tính đi x ng c a kh p viêm cũng là m t tính ch t g i ý ch n đoán căn b nhố ứ ủ ớ ộ ấ ợ ẩ ệ
ví d : viêm kh p d ng th p có tính đi x ng, các kh p viêm c a b nh viêmụ ớ ạ ấ ố ứ ớ ủ ệ
kh p ph n ng không có tính đi x ng. ớ ả ứ ố ứ
2. 2. 1. 6. Di n bi n c a viêm kh p:ễ ế ủ ớ
2. 2. 1. 6. 1. Viêm kh p di chuy n: ớ ể
Tình tr ng viêm t kh p này chuy n sang kh p khác, thì kh p cũ kh i, làạ ừ ớ ể ớ ớ ỏ
di n bi n đi n hình c a th p kh p c p. ễ ế ể ủ ấ ớ ấ
2. 2. 1. 6. 2. Viêm kh p ti n tri n: ớ ế ể
Viêm n ng d n lên m t kh p r i phát tri n sang các kh p khác, là ki u di nặ ầ ở ộ ớ ồ ể ớ ể ễ
bi n c a viêm kh p d ng th p. ế ủ ớ ạ ấ
2. 2. 1. 6. 3. Viêm tái phát t ng đt:ừ ợ
Viêm kh p ti n tri n m t th i gian ng n r i h t h n viêm, m t th i gian sauớ ế ể ộ ờ ắ ồ ế ẳ ộ ờ
l i táI phát v n v trí kh p b viêm cũ, đây là cách di n bi n c a b nh gútạ ẫ ở ị ớ ị ễ ế ủ ệ
c p tính, th p kh p c p. ấ ấ ớ ấ
2. 2. 1. 6. 4. Viêm c đnh m t v trí: ố ị ở ộ ị
Th ng là viêm do vi khu nườ ẩ
2. 2. 2. D d ng và bi n d ng kh p:ị ạ ế ạ ớ
Nh ng d d ng là k t qu c a các b nh b m sinh ví d tr t kh p háng b mữ ị ạ ế ả ủ ệ ẩ ụ ậ ớ ẩ
sinh. Nh ng bi n d ng là k t qu c a nh ng b nh m c ph i nh ch nữ ế ạ ế ả ủ ữ ệ ắ ả ư ấ
th ng, viêm kh p. . nó làm thay đi tr c kh pươ ớ ổ ụ ớ
2. 2. 3. Nh ng thay đi v đng tác:ữ ổ ề ộ
Khám các đng tác ph I so sánh hai bên ho c so sánh v i ng i bình th ng.ộ ả ặ ớ ườ ườ
Khi khám đng tác c a m t kh p, ph i chú ý đn t t c kh năng v n đngộ ủ ộ ớ ả ế ấ ả ả ậ ộ
c a kh p đó nh g p, du i, khép, d ng, xoay. . và nên dùng m t th c đo gócủ ớ ư ậ ỗ ạ ộ ướ
đ đánh giá kh năng v n đng. ể ả ậ ộ
2. 2. 3. 1. H n ch đng tác: ạ ế ộ
M c đ n ng nh t là h n ch hoàn toàn, ch c đnh t th nh t đnh,ứ ộ ặ ấ ạ ế ỉ ố ị ở ư ế ấ ị
th ng là h u q a c a dính kh p hoàn toàn: h n ch c đng tác ch đngườ ậ ủ ủ ớ ạ ế ả ộ ủ ộ
l n th đng. ẫ ụ ộ
H n ch v n đng m t ph n ho c h n ch m t s đng tác có th do t nạ ế ậ ộ ộ ầ ặ ạ ế ộ ố ộ ể ổ
th ng kh p, ho c các ph n m m quanh kh p ho c do th n kinh: ch h nươ ở ớ ặ ầ ề ớ ặ ầ ỉ ạ
ch đng tác ch đng nh ng ho t đng th đng v n bình th ngế ộ ủ ộ ư ạ ộ ụ ộ ẫ ườ
2. 2. 3. 2. Kh p l ng l o:ớ ỏ ẻ
Các kh p có đng tác v i biên đ l n h n bình th ng, có th ch là tìnhớ ộ ớ ộ ớ ơ ườ ể ỉ
tr ng sinh lý do luy n t p, gi m tr ng l c c trong b nh lý th n kinh, doạ ệ ậ ả ươ ự ơ ệ ầ
b nh kh p m n tính làm giãn các dây ch ng và bao kh p (viêm kh p d ngệ ớ ạ ằ ớ ớ ạ
th p) ấ
2. 2. 4. Tìm đi m đau:ể
Khi thăm khám kh p, c n tìm các đi m đau c a kh p, m i kh p có m t sớ ầ ể ủ ớ ỗ ớ ộ ố
đI m đau đc tr ng ví d kh p vai có đi m đòn qu , đi m rãnh c nh đu.ể ặ ư ụ ớ ể ạ ể ơ ị ầ
C n phân bi t các đi m đau c a kh p v i v i đi m đau c a các đu gân, l iầ ệ ể ủ ớ ớ ớ ể ủ ầ ồ
c u n m ngoài kh p. ầ ằ ớ
2. 2. 5. Các ph ng pháp l ng giá d u hi u đau kh p:ươ ượ ấ ệ ớ
2. 2. 5. 1. Đánh giá b ng thang nhìnằ:
Trên m t th c v ch 10 đ, b nh nhân t xác đnh đau đ nào: (đ là khôngộ ướ ạ ộ ệ ự ị ở ộ ộ
đau, 10 là đau t i đa không ch u n i) ố ị ỗ
2. 2. 5. 2. Ch s Ritchie: ỉ ố
Đánh giá b ng d ng c tì nén vào kh p: dùng m t que c ng có đu tròn, nằ ụ ụ ớ ộ ứ ầ ấ
vào kh p v i m t áp l c nh t đnh, n u đau nhi u: 3 đi m, đau v a: 2 đi m,ớ ớ ộ ự ấ ị ế ề ể ừ ể
đau ít: 1 đi m, không đau: 0 đi m. ể ể
2. 2. 5. 3. Ch s Lee: ỉ ố
Đánh giá b ng các kh năng làm các đng tác sinh ho t h ng ngày: c m,ằ ả ộ ạ ằ ầ
n m, đI l i. . và cho đi m. N u đau nhi u thì không làm đc các đng tác ắ ạ ể ế ề ượ ộ
2. 2. 5. 4. Đánh giá m c đ ứ ộ đau b ng s l n th c gi c trong đêm, b ng s c bóp c aằ ố ầ ứ ấ ằ ứ ủ
bàn tay, b ng s thu c gi m đau dùng trong ngày. ằ ố ố ả
2. 2. 6. Các d u hi u khác:ấ ệ
2. 2. 6. 1. C c u quanh kh pụ ớ : c c tô phy, h t Meyne, h t d i da. ụ ạ ạ ướ
2. 2. 6. 2. Các nang kén n i to kh p do phình bao ho t d chổ ở ớ ạ ị
2. 3. Tri u ch ng toàn thân:ệ ứ
2. 3. 1. Nhi t đ, huy t áp, cân n ng, hình dángệ ộ ế ặ .
Có nhi u b nh kh p có bi u hi n toàn thân nh s t, g y sút, thay đi hìnhề ệ ớ ể ệ ư ố ầ ổ
dáng. Trong quá trình khám b n nhân b kh p ph i chú ý khai thác. ệ ị ớ ả
2. 4. Khám các b ph n liên quan:ộ ậ
R t nhi u b nh n i khoa có bi u hi n kh p và cũng có nhi u b nh kh p cóấ ề ệ ộ ể ệ ở ớ ề ệ ớ
d u hi u các b ph n khác, do v y vi c thăm khám các b ph n khác là c nấ ệ ở ộ ậ ậ ệ ộ ậ ầ
thi t khi ch n đoán m t b nh có d u hi u kh p. ế ẩ ộ ệ ấ ệ ở ớ
2. 4. 1. Khám c : ơ
Ph n l n các b nh kh p m n tính đu có teo c vùng t ng ng. ầ ớ ệ ớ ạ ề ơ ươ ứ
2. 4. 2. Da và niêm m c:ạ
Chú ý tìm các t n th ng da và niêm m c nh v y n n trong b nh viêmổ ươ ở ạ ư ả ế ệ
kh p v y n n, ban đ hình cánh b m m t trong b nh luput, da dày trongớ ả ế ỏ ướ ở ặ ệ
b nh x c ng bì. . ệ ơ ứ
2. 4. 3. Các h t n i d i da quanh kh p:ạ ỗ ở ướ ớ
H t Meynet trong th p kh p c p, h t tophi trong b nh gút, h t d i da trongạ ấ ớ ấ ạ ệ ạ ướ
b nh viêm kh p d ng th p. ệ ớ ạ ấ
2. 4. 4. M t: ắ
Nhi u b nh kh p có t n th ng m t, viêm k t m c trong h i ch ng Reiter,ề ệ ớ ổ ươ ắ ế ạ ộ ứ
viêm m ng m t th mi trong b nh viêm kh p m n tính thi u niên. . . ố ắ ể ệ ớ ạ ế
2. 4. 5. Th n kinh, th n, tim m ch: ầ ậ ạ
Các b nh th n kinh gây m t c m giác sâu đu gây nên t n th ng kh p,ệ ầ ấ ả ề ổ ươ ớ
nhi u b nh kh p gây t n th ng th n nh b nh gút, luput ban đ, t n th ngề ệ ớ ổ ươ ậ ư ệ ỏ ổ ươ