Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br />
<br />
KHẢO SÁT CHỈ ĐỊNH, CƠ CHẾ VÀ LIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC<br />
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM<br />
Phùng Nguyễn Thế Nguyên*<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu là biện pháp hỗ trợđiều trị trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm<br />
khuẩn. Nhất là bệnh nhân có suy thận.Lọc máu được dùng nhiều ở người lớn, và ở trẻ em với mức độ ít hơn.Kỹ<br />
thuật này đòi hỏi trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm. Bệnh viện Nhiđồng 1 đã thực hiện lọc máu ở trẻ em<br />
gần 20 năm nay và trong nhiều bệnh lý khác nhau. Có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu về kỹ thuật này trên trẻ<br />
nhiễm khuẩn huyết.Đề tài này góp phần nghiên cứu chỉđịnh lọc máu ở trẻ em, đặc biệt trên trẻ nhiễm khuẩn<br />
huyết.<br />
Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn<br />
đươc lọc máu tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.<br />
Kết quả:Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó 10 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và 23 trẻ sốc nhiễm khuẩn<br />
được lọc máu. Tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng, có 19 trẻ nam. Tất cả đều được đặt nội khí quản giúp thở, 22<br />
trẻ dùng > 2 loại vận mạch. 18 trẻ (54,5%) tử vong. Chỉ định lọc máu theo thứ tự là rối loạn chức năng đa cơ<br />
quan 36,4%, suy thận 33,3%, sốt cao liên tục 27,3% và tăng natri máu 3%. Có 8/11 trẻ suy thận tử vong và<br />
8/12 trẻ rối loạn chức năng đa cơ quan tử vong. 25 ca (75,8%) được lọc máu 1 lần, 5 ca (15,2%) được lọc máu 2<br />
lần và 2 ca được lọc máu 3 lầ (6,1%) và 1 ca được lọc máu 4 lần (3%). 28 ca được lọc bằng CVVH và 4 ca được<br />
lọc bằng CVVHDF. Có 3 trường hợp có biến chứng trong đó có 2 (6,1%) giảm huyết áp và 1 (3%) nhiễm nấm<br />
candida spp. Thời gian lọc trung bình là 33,4 ± 18,4 giờ. Liều lọc máu là 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ.<br />
Kết luận: Chỉđịnh lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy<br />
thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử<br />
vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Hầu hết được lọc máu với phương thức<br />
CVVH và CVVHDF. Chỉ có 3 trường hợp có biến chứng, trong đó 2 có hạ huyết áp và 1 nhiễm nấm candida<br />
spp. Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em.<br />
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục<br />
<br />
ABSTRACT<br />
TO STUDY INDICATIONS, MODES, AND DOSES OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT<br />
THERAPY IN CHILDREN WITH SEPSIS<br />
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 224 - 231<br />
Background- objectives: Continuous renal replacement therapy (CRRT) is a method of support therapy in<br />
the severe sepsis and sepsis shock, especially patients with renal failure. Dialysis is widely used in adults and in<br />
children but less than. This technique requires equipment, medical staff and experiences. Children’s Hospital No1<br />
has applied dialysis to children for nearly 20 years in many different pediatric diseases. There are many issues<br />
needed to be researched on this technique in pediatric septic shock. This study only contributes to research<br />
indications of CRRT in children, especially pediatric sepsis.<br />
Methods: The prospective descriptive study describes 33 cases of severe sepsis and septic shock that was<br />
dialyzed in the intensive care unit at Children's Hospital 1.<br />
Results: There were 33 sepsis cases, in which 10 with severe sepsis and 23 with septic shock, been on<br />
* Đại học Y dược TP. HCM.<br />
Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên<br />
<br />
224<br />
<br />
ĐT: 0989.043.858<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
dialysis. Mean age was 53.4 ± 53.2 months and there were19 boys. All were on mechanical ventilation, 22 cases<br />
were used more than 2 types of vasomotor.18 patients (54.5%) died. The priority of CRRT indications were<br />
multiorgan dysfunction 36.4 %, 33.3 % renal failure, continuous high fever 27.3% and 3% hypernatremia. There<br />
were 8/11 patients died of renal failure and 8/12 died of multiorgan dysfunction. 25 cases (75.8%) were dialyzed<br />
once, 5 cases (15.2%) two times, 2 cases 3 times (6.1%) and 1 case 4 times (3%). 28 cases are filtered by CVVH<br />
mode and 4 cases by CVVHDF mode. The complications occurred in 3 cases, including 2 (6.1%) hypotension and<br />
1 (3%) candidiasis spp infection. The average duration of dialysis was 33.4 ± 18.4 hours. Dialyzed dose was 41.4<br />
± 8.9 ml/kg/hour .<br />
Conclusions:Indications of CRRT in sepsis included 12 multiorgan dysfunction cases (36.4%), 11 renal<br />
failure cases (33.3%), 9 continuous high fever cases (27.3%) and 1 hypernatremia (3%). Mortality was higher in<br />
the group of renal failure and multiorgan dysfunction. Most of dialysis mode were CVVH and CVVHDF. Only 3<br />
cases had complications , including 2 hypotension and 1 candida spp infection. We need a study with a larger<br />
sample size about CRRT in children .<br />
Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous<br />
hemofiltration.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Các vấn đề trong CRRT hiện nay ở trong và<br />
ngoài nước liên quan đến chỉđịnh, liều, phương<br />
Lọc máu liên tục (CRRT) là biện pháp điều trị<br />
thức và thời gian thưc hiện cần được nghiên cứu<br />
thay thế thận đãđược thực hiện từ lâu trên thế giới<br />
nhất là ở trẻ em. Một số báo cáo CRRT ở trẻ em<br />
và ở cả Việt Nam.Tuy nhiên CRRT được ứng<br />
tay<br />
chân miệng, sốt xuất huyết hay suy thận do<br />
dụng ở trẻ em trong nước trong khoảng 20 năm<br />
ong đốt trong nước. Chưa có nghiên cứu về CRRT<br />
nay.Cùng với sự tiến bộ của điều trị thay thế thận<br />
ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết (NKH). Chúng tôi<br />
hiện nay trên thế giới, những năm gần đây CRRT<br />
khảo<br />
sát các vấn đề liên quan đến CRRT trên trẻ<br />
đang được ứng dụng nhiều hơn ở trẻ em. Tại Bệnh<br />
NKH được lọc máu tại bệnh viện chúng tôi nhằm<br />
Viện Nhi đồng 1, CRRT được chỉđịnh trong suy<br />
rút ra những kết luận hữu ích cho công tác thực<br />
thận, ong đốt, nhiễm khuẩn huyết và bệnh tay<br />
hành lâm sàng liên quan đến chọn bệnh, liều,<br />
chân miệng hay suy chức năng đa cơ quan. Dù<br />
thời<br />
gian lọc.<br />
vậy tiêu chuẩn chọn bệnh, chỉđịnh vẫn cần phải<br />
nghiên cứu nhiều hơn nữa.<br />
<br />
Các mục tiêu của nghiên cứu:<br />
<br />
Suy thận luôn là vấn đề quan trọng tại khoa<br />
săn sóc tích cực ở cả người lớn và trẻ em, chiếm<br />
khoảng 35% bệnh nặng tại khoa săn sóc tích cực,<br />
trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm khỏang 50%.<br />
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý có tỷ lệ<br />
mắc và tử cao hiện nay tại các khoa săn sóc tăng<br />
cường trẻ em trong nước(16,7,10). Suy thận không do<br />
NKH tử vong khoảng 45%, nhưng suy thận do<br />
NKH tử vong lên đến 70%(2). Bên cạnh đó NKH<br />
còn gây rối loạn chức năng đa cơ quan, nhất là sốc<br />
nhiễm khuẩn, làm tăng tỷ lệ tử vong(15). Có nhiều<br />
nghiên cứu CRRT trong suy thận và trong rối<br />
loạn chức năng đa cơ quan cũng như hội chứng<br />
đáp ứng viêm toàn thân và cả NKH Nhưng kết<br />
quả còn chưa thống nhất.<br />
<br />
Xác định tỷ lệ các chỉđịnh lọc máu trong<br />
NKH.<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi khoa<br />
<br />
Xác định tỷ lệ các phương thức, liều và biến<br />
chứng của lọc máu.<br />
Mô tả tỷ lệ chỉđịnh theo mức độ nặng của<br />
NKH, và tử vong của trẻ.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH<br />
được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013.<br />
<br />
Tiêu chí chọn bệnh<br />
Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích<br />
cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010<br />
đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn<br />
<br />
225<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br />
<br />
của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(11)và<br />
được thực hiện lọc máu liên tục.<br />
<br />
Phương pháp tiến hành<br />
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ<br />
được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm<br />
tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12<br />
giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm<br />
sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng<br />
của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn<br />
tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24<br />
giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận<br />
vào bệnh án mẫu thống nhất. ghi nhận kết quả<br />
sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.<br />
Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm<br />
SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ<br />
theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình<br />
của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng<br />
phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép<br />
kiểm Mann whitney test khi phân phối không<br />
chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính<br />
bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu<br />
chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa<br />
khi p < 0,05.<br />
Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1<br />
sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100<br />
với màng bằng AN69, dung dịch thay thế<br />
Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại<br />
khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter<br />
được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được<br />
đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng<br />
phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được<br />
sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông<br />
bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và<br />
duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông<br />
bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí<br />
quản và được an thần bằng midazolam và<br />
giảm đau bằng fentanyl.<br />
Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH<br />
nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng<br />
các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(11).<br />
Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1). Biến<br />
chứng liên quan đến lọc máu bao gồm chảy<br />
máu, tắc do huyết khối, nhiễm trùng catheter,<br />
giảm huyết áp hay hạ thân nhiệt.<br />
<br />
226<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu<br />
trong thời gian nghiên cứu.<br />
Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu<br />
Đặc điểm<br />
Tuổi (tháng)<br />
Giới tính (nam)<br />
Cư ngụ ở tỉnh<br />
Chuyển viện<br />
Cân nặng (kg)<br />
Sốc nhiễm khuẩn<br />
Nhiễm khuẩn huyết nặng<br />
Số vận mạch > 2<br />
Giúp thở<br />
Thời gian nằm Hồi sức<br />
Tỷ lệ tử vong<br />
<br />
Kết quả n (%)<br />
53,4 ± 53,2<br />
19 (57,6%)<br />
24 (72,7%)<br />
18 (58,5%)<br />
18,4 ± 13<br />
23 (69,7%)<br />
10 (30,3%)<br />
22 (66,7%)<br />
33 (100%)<br />
11,2 ±12,7 ngày<br />
18 (54,5)%<br />
<br />
Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với<br />
nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8<br />
±15,8 ngày.<br />
Bảng 2.Chỉ định lọc máu<br />
Chỉ định<br />
Suy thận<br />
Rối loạn chức năng đa cơ quan<br />
Sốt cao<br />
Tăng natri máu<br />
<br />
N (%)<br />
11 (33,3%)<br />
12 (36,4%)<br />
9 (27,3%)<br />
1 (3%)<br />
<br />
11 bệnh nhi được chỉ định vì suy thận, 12<br />
bệnh nhi không suy thận được lọc máu vì suy đa<br />
cơ quan (suy gan, rối loạn tri giác, suy hô hấp và<br />
rối loạn đông máu), 9 ca sốt cao dù hạ sốt tích<br />
cực, một ca tăng natri máu có rối loạn tri giác.<br />
Có 11 trường hợp suy thận, 7 tổn thương<br />
thận (5 trong nhóm rối loạn chức năng đa cơ<br />
quan và 2 trong nhóm sốt cao) và 5 có nguy cơ (3<br />
trong nhóm sốt cao, 1 trong rối loạn chức năng<br />
đa cơ quan và 1 trong tăng natri máu) theo phân<br />
loại PRIFL.<br />
Bảng 3.Các yếu tố liên quan đến kỷ thuật<br />
Số lần lọc máu<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Phương thức lọc<br />
CVVH<br />
CVVHDF<br />
TPE<br />
Biến chứng<br />
<br />
N (%)<br />
25 (75,8)<br />
5 (15,2)<br />
2 (6,1)<br />
1 (3)<br />
28 (84,8)<br />
4 (12,1)<br />
1 (3)<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br />
Số lần lọc máu<br />
Không<br />
Giảm huyết áp<br />
Nhiễm trùng nấm candida spp<br />
Thời gian lọc<br />
Tỷ lệ pre/post<br />
Tốc độ dịch thay thế<br />
Tốc độ bơm máu<br />
Effluent dose<br />
<br />
N (%)<br />
30 (90,9)<br />
2 (6,1)<br />
1 (3)<br />
33,4 ± 18,4 giờ<br />
30/70<br />
40,4 ±1,8 ml/kg/giờ<br />
4,9 ± 1,2 ml/kg/giờ<br />
41,4 ±8,9 ml/kg/giờ<br />
<br />
Trường hợp nhiễm nấm do lưu catheter kéo<br />
dài, đó cũng là trường hợp lọc máu 4 lần. Tất cả<br />
các trường hợp đều được chống đông bằng<br />
Fraxiparin.<br />
Bảng 4.Chỉ định giữa nhóm tử và sống<br />
Chỉ định<br />
Suy thận<br />
Sốt cao không giảm<br />
MODE<br />
Tăng natri máu<br />
<br />
Tử (n=18)<br />
8/11 (72,7%)<br />
2/9 (22,2%)<br />
8/12 (66,7%)<br />
1 (100%)<br />
<br />
Sống (n=15)<br />
3/11 (27,3%)<br />
7/9 (81,8%)<br />
4/12 (33,3%)<br />
0<br />
<br />
Không có sự khác biệt về tử vong giữa các<br />
nhóm được chỉ định.<br />
Bảng 5.Chỉ định giữa nhóm sốc và không sốc<br />
Chỉ định<br />
Suy thận<br />
Sốt cao không giảm<br />
MODE<br />
Tăng natri máu<br />
<br />
Sốc (n=23)<br />
6/11 (54,5%)<br />
8/9 (88,9%)<br />
9/12 (75,5%)<br />
0<br />
<br />
Không sốc (n=10)<br />
5/11 (45,5%)<br />
1/9 (11,1%)<br />
3/12 (25%)<br />
1 (100%)<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Lọc máu liên tục (CRRT) là phương tiện điều<br />
trị tiên tiến trong những năm cuối thế kỷ 20,<br />
được dùng ngày càng phổ biến ở người lớn cũng<br />
như trẻ em. CRRT đã và đang được áp dụng tại<br />
các khoa hồi sức nhi (PICU) trong cả nước mà<br />
bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện nhiều<br />
nhất trên trẻ bị tay chân miệng, sốt xuất huyết,<br />
ngộ độc và nhiễm khuẩn huyết. Ưu điểm lớn<br />
nhất của CRRT là có thể thực hiện trên trẻ có<br />
huyết động chưa ổn định. Nhiễm khuẩn huyết là<br />
bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ suy cơ quan cao và hiện<br />
nay tử vong còn rất cao(10). Hổ trợ các cơ quan là<br />
điều quan trọng trong quá trình điều trị trẻ sốc<br />
nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, ngoài hổ trợ hô hấp<br />
được trang bị tương đối tốt, các biện pháp hổ trợ<br />
các cơ quan khác như gan, thận, rối loạn đông<br />
máu… không phải đơn vị điều trị nào cũng thực<br />
hiện được.<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
CRRT đã được chỉ định khi suy thận không<br />
đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải dịch.Các<br />
chỉ định khác còn chưa thống nhất. Ngay cả khi<br />
chỉ định rõ ràng trong suy thận thì các vấn đề<br />
của CRRT như khi nào nên khởi đầu, khi nào<br />
chấm dứt, liều, thuốc chống đông, phương thức<br />
(mode) vẫn còn chưa thống nhất.<br />
<br />
Chỉ định<br />
CRRT tốt hơn chạy thận ngắt quãng (IHD)<br />
trong các trường hợp có sốc, huyết động chưa ổn<br />
định, phù não hay có nguy cơ phù não(6). CRRT<br />
nói chung được chia thành 2 nhóm chỉ định khi<br />
có suy thận và khi không suy thận. Ngay cả khi<br />
suy thận thời điểm khởi đầu và kết thúc CRRT<br />
vẫn chưa thống nhất. Chỉ định khi không suy<br />
thận tùy thuộc vào từng nơi, điều kiện của cơ sở<br />
vật chất, trang thiết bị, văn hóa, kinh tế, và cả<br />
kiến thức lẫn kinh nghiệm của bác sĩ…<br />
Chỉ định CRRT trong NKH tại bệnh viện<br />
Nhi đồng 1 theo phác đồ của bệnh viện(22).<br />
Suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein.<br />
Suy thận cấp có huyết động không ổn định<br />
và 1 trong các tiêu chuẩn sau:<br />
Rối loạn điện giải, toan kiềm không đáp ứng<br />
điều trị nội khoa.<br />
<br />
Hội chứng ure huyết cao<br />
Các tiêu chuẩn này còn chưa thông nhất trên<br />
lâm sàng, còn tùy từng trượng hợp cụ thể. Do<br />
vậy, khó để nhận biết khi nào là sớm để thực<br />
hiện CRRT.<br />
Có nhiều cách để chỉ định lọc máu trong suy<br />
thận cấp như dựa vào BUN, creatinin, lượng<br />
nước tiểu. Ngày nay người ta dựa vào tiêu<br />
chuẩn Prifle để phân mức độ tổn thương thận<br />
của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực<br />
hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương<br />
(injury) hay giai đoạn 2. Cũng cần xem xét tình<br />
trạng dịch, rối loạn chức năng khác kèm theo khi<br />
chỉ định CRRT(13).<br />
Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo đã có lịch<br />
sử hởn 50 năm trong điều trị suy thận và bệnh<br />
thận giai đoạn cuối. Nhưng trong suy thận cấp,<br />
chỉ định rõ ràng khi nào cần CRRT vẫn chưa có<br />
<br />
227<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br />
<br />
thống nhất tuyệt đối. Theo nhóm Acute Dialysis<br />
Quality Initiative (ADQI) lọc máu nên được chỉ<br />
định khi suy thận thất bại trong việc duy trì<br />
hằng định các chất, hay dịch.Tuy nhiên trong<br />
CRRT thời điểm nào nên bắt đầu CRRT và khi<br />
nào nên kết thúc vẫn cần được nghiên cứu thêm.<br />
Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm có<br />
tiên lượng tốt.Chương trình toàn cầu về NKH<br />
nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quả tải dịch<br />
sau khi sốc ổn định và dùng CRRT hay IHD<br />
nhằm dự phòng quá tải dịch >10%(9).<br />
Quá tải dịch Nghiên cứu của Stuart L.<br />
Goldstein(12) và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi<br />
sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá<br />
tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao<br />
hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử<br />
vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch <<br />
20%. Quá tải dịch trong nghiên cứu được tính<br />
bằng (dịch nhập – dịch xuất) x 100%/cân nặng.<br />
Nghiên cứu của David J. Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg<br />
cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT ><br />
20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤<br />
10%; tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch<br />
nhiều(3). Trong nghiên cứu này NKH là bệnh lý<br />
thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có<br />
suy thận hay rối loạn chức năng đa cơ quan là<br />
chỉ định chính cho CRRT. Scott M. Sutherland(21)<br />
tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong<br />
khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10-20% là 43,1%<br />
và < 10% là 29,4%. Nghiên cứu của Ole<br />
Pedersen(14) cũng cho kết quả tương tự. Có thể có<br />
mối liên quan chặt chẻ giữa quá tải dịch và mức<br />
độ nặng cũng như tử vong ở trẻ em cũng như<br />
người lớn.Có thể quá tải dịch ảnh hưởng lên tình<br />
trạng hô hấp, thông khí, ảnh hưởng lên chức<br />
năng các cơ quan.Nhưng một nghiên cứu chỉ ra<br />
nguyên nhân chính là cần thiết.<br />
Chỉ định trong hội chứng đáp ứng viêm toàn<br />
thân như nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng viêm<br />
do các nguyên nhân khác. Tại sao CRRT được<br />
chỉ định trong hội chứng này?.CRRT với cơ chế<br />
khuếch tán và thẩm tách (convection) có thể lấy<br />
được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và<br />
trung bình. Các chất gây viêm như cytokin<br />
<br />
228<br />
<br />
(TNF-α, IL1, IL6, IL10) và các cytokin kháng<br />
viêm là những chất có trọng lượng phân tử<br />
trung bình, và là các chất chính trong bệnh sinh<br />
của NKH, có thể loại bỏ qua con đường lọc máu.<br />
Vì vậy loại bỏ các chất này giúp loại bỏ cơ chế<br />
gây bệnh trong NKH(20). Tuy nhiên, trong nhiễm<br />
khuẩn huyết tổn thương cơ quan là kết quả của<br />
tình trạng mất cân bằng giữa gây viêm và kháng<br />
viêm. Gây viêm chiếm ưu thế biểu hiện có thể là<br />
sốc và rối loạn chức năng các cơ quan, tăng chết<br />
tế bào theo chương trình; khi kháng viêm chiếm<br />
ưu thế có thể tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch<br />
làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Ở thời điểm<br />
nào trong quá trình diễn tiến của bệnh và cân<br />
bằng giữa gây viêm - kháng viêm ở trong tình<br />
trạng như thế nào thực ra không thể biết được<br />
nhanh chống, rõ ràng trên lâm sàng hay chính<br />
tình trạng này cũng thay đổi theo thời gian. Do<br />
đó lọc máu ở thời điểm nào để lấy các chất gây<br />
viêm vẫn chưa được biết. Vì nếu lọc máu lấy cả 2<br />
nhóm chất gây viêm và kháng viêm như nhau,<br />
cân bằng không thay đổi, lọc máu không có kết<br />
quả; nhưng nếu lọc máu lấy chất gây viêm hay<br />
kháng viêm nhiều hơn, kết quả có thể không tốt<br />
hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ<br />
TNF/RTNF-α và IL-1/IL-1ra không thay đổi<br />
trong quá trình lọc máu(20).<br />
Trọng lượng phân tử và hệ số siêu lọc của<br />
các chất chất gây viêm(20): các chất có trọng lượng<br />
phân tử càng nhỏ và hệ số lọc càng cao thì càng<br />
dễ được lọc.<br />
Bảng 6. Hệ số lọc và trọng lượng phân tử của một số<br />
cytokin<br />
Cytokin<br />
IL-1<br />
IL-1ra<br />
IL-6<br />
IL-8<br />
IL-10<br />
TNF-α<br />
rTNF<br />
<br />
Trọng lượng phân tử (dalton) Hệ số lọc<br />
17.500<br />
0,07-0,42<br />
24.000<br />
0,28-0,45<br />
22.000<br />
0,18<br />
8.000<br />
0-0,048<br />
18.000<br />
0<br />
17.500<br />
0-0,2<br />
30.000-50.000<br />