intTypePromotion=1
ADSENSE

Khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

64
lượt xem
5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em. Nghiên cứu thực hiện trên 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được lọc máu tại khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> KHẢO SÁT CHỈ ĐỊNH, CƠ CHẾ VÀ LIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM<br /> Phùng Nguyễn Thế Nguyên*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu là biện pháp hỗ trợđiều trị trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm<br /> khuẩn. Nhất là bệnh nhân có suy thận.Lọc máu được dùng nhiều ở người lớn, và ở trẻ em với mức độ ít hơn.Kỹ<br /> thuật này đòi hỏi trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm. Bệnh viện Nhiđồng 1 đã thực hiện lọc máu ở trẻ em<br /> gần 20 năm nay và trong nhiều bệnh lý khác nhau. Có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu về kỹ thuật này trên trẻ<br /> nhiễm khuẩn huyết.Đề tài này góp phần nghiên cứu chỉđịnh lọc máu ở trẻ em, đặc biệt trên trẻ nhiễm khuẩn<br /> huyết.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn<br /> đươc lọc máu tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Kết quả:Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó 10 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và 23 trẻ sốc nhiễm khuẩn<br /> được lọc máu. Tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng, có 19 trẻ nam. Tất cả đều được đặt nội khí quản giúp thở, 22<br /> trẻ dùng > 2 loại vận mạch. 18 trẻ (54,5%) tử vong. Chỉ định lọc máu theo thứ tự là rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan 36,4%, suy thận 33,3%, sốt cao liên tục 27,3% và tăng natri máu 3%. Có 8/11 trẻ suy thận tử vong và<br /> 8/12 trẻ rối loạn chức năng đa cơ quan tử vong. 25 ca (75,8%) được lọc máu 1 lần, 5 ca (15,2%) được lọc máu 2<br /> lần và 2 ca được lọc máu 3 lầ (6,1%) và 1 ca được lọc máu 4 lần (3%). 28 ca được lọc bằng CVVH và 4 ca được<br /> lọc bằng CVVHDF. Có 3 trường hợp có biến chứng trong đó có 2 (6,1%) giảm huyết áp và 1 (3%) nhiễm nấm<br /> candida spp. Thời gian lọc trung bình là 33,4 ± 18,4 giờ. Liều lọc máu là 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ.<br /> Kết luận: Chỉđịnh lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy<br /> thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử<br /> vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Hầu hết được lọc máu với phương thức<br /> CVVH và CVVHDF. Chỉ có 3 trường hợp có biến chứng, trong đó 2 có hạ huyết áp và 1 nhiễm nấm candida<br /> spp. Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO STUDY INDICATIONS, MODES, AND DOSES OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT<br /> THERAPY IN CHILDREN WITH SEPSIS<br /> Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 224 - 231<br /> Background- objectives: Continuous renal replacement therapy (CRRT) is a method of support therapy in<br /> the severe sepsis and sepsis shock, especially patients with renal failure. Dialysis is widely used in adults and in<br /> children but less than. This technique requires equipment, medical staff and experiences. Children’s Hospital No1<br /> has applied dialysis to children for nearly 20 years in many different pediatric diseases. There are many issues<br /> needed to be researched on this technique in pediatric septic shock. This study only contributes to research<br /> indications of CRRT in children, especially pediatric sepsis.<br /> Methods: The prospective descriptive study describes 33 cases of severe sepsis and septic shock that was<br /> dialyzed in the intensive care unit at Children's Hospital 1.<br /> Results: There were 33 sepsis cases, in which 10 with severe sepsis and 23 with septic shock, been on<br /> * Đại học Y dược TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên<br /> <br /> 224<br /> <br /> ĐT: 0989.043.858<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dialysis. Mean age was 53.4 ± 53.2 months and there were19 boys. All were on mechanical ventilation, 22 cases<br /> were used more than 2 types of vasomotor.18 patients (54.5%) died. The priority of CRRT indications were<br /> multiorgan dysfunction 36.4 %, 33.3 % renal failure, continuous high fever 27.3% and 3% hypernatremia. There<br /> were 8/11 patients died of renal failure and 8/12 died of multiorgan dysfunction. 25 cases (75.8%) were dialyzed<br /> once, 5 cases (15.2%) two times, 2 cases 3 times (6.1%) and 1 case 4 times (3%). 28 cases are filtered by CVVH<br /> mode and 4 cases by CVVHDF mode. The complications occurred in 3 cases, including 2 (6.1%) hypotension and<br /> 1 (3%) candidiasis spp infection. The average duration of dialysis was 33.4 ± 18.4 hours. Dialyzed dose was 41.4<br /> ± 8.9 ml/kg/hour .<br /> Conclusions:Indications of CRRT in sepsis included 12 multiorgan dysfunction cases (36.4%), 11 renal<br /> failure cases (33.3%), 9 continuous high fever cases (27.3%) and 1 hypernatremia (3%). Mortality was higher in<br /> the group of renal failure and multiorgan dysfunction. Most of dialysis mode were CVVH and CVVHDF. Only 3<br /> cases had complications , including 2 hypotension and 1 candida spp infection. We need a study with a larger<br /> sample size about CRRT in children .<br /> Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous<br /> hemofiltration.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Các vấn đề trong CRRT hiện nay ở trong và<br /> ngoài nước liên quan đến chỉđịnh, liều, phương<br /> Lọc máu liên tục (CRRT) là biện pháp điều trị<br /> thức và thời gian thưc hiện cần được nghiên cứu<br /> thay thế thận đãđược thực hiện từ lâu trên thế giới<br /> nhất là ở trẻ em. Một số báo cáo CRRT ở trẻ em<br /> và ở cả Việt Nam.Tuy nhiên CRRT được ứng<br /> tay<br /> chân miệng, sốt xuất huyết hay suy thận do<br /> dụng ở trẻ em trong nước trong khoảng 20 năm<br /> ong đốt trong nước. Chưa có nghiên cứu về CRRT<br /> nay.Cùng với sự tiến bộ của điều trị thay thế thận<br /> ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết (NKH). Chúng tôi<br /> hiện nay trên thế giới, những năm gần đây CRRT<br /> khảo<br /> sát các vấn đề liên quan đến CRRT trên trẻ<br /> đang được ứng dụng nhiều hơn ở trẻ em. Tại Bệnh<br /> NKH được lọc máu tại bệnh viện chúng tôi nhằm<br /> Viện Nhi đồng 1, CRRT được chỉđịnh trong suy<br /> rút ra những kết luận hữu ích cho công tác thực<br /> thận, ong đốt, nhiễm khuẩn huyết và bệnh tay<br /> hành lâm sàng liên quan đến chọn bệnh, liều,<br /> chân miệng hay suy chức năng đa cơ quan. Dù<br /> thời<br /> gian lọc.<br /> vậy tiêu chuẩn chọn bệnh, chỉđịnh vẫn cần phải<br /> nghiên cứu nhiều hơn nữa.<br /> <br /> Các mục tiêu của nghiên cứu:<br /> <br /> Suy thận luôn là vấn đề quan trọng tại khoa<br /> săn sóc tích cực ở cả người lớn và trẻ em, chiếm<br /> khoảng 35% bệnh nặng tại khoa săn sóc tích cực,<br /> trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm khỏang 50%.<br /> Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý có tỷ lệ<br /> mắc và tử cao hiện nay tại các khoa săn sóc tăng<br /> cường trẻ em trong nước(16,7,10). Suy thận không do<br /> NKH tử vong khoảng 45%, nhưng suy thận do<br /> NKH tử vong lên đến 70%(2). Bên cạnh đó NKH<br /> còn gây rối loạn chức năng đa cơ quan, nhất là sốc<br /> nhiễm khuẩn, làm tăng tỷ lệ tử vong(15). Có nhiều<br /> nghiên cứu CRRT trong suy thận và trong rối<br /> loạn chức năng đa cơ quan cũng như hội chứng<br /> đáp ứng viêm toàn thân và cả NKH Nhưng kết<br /> quả còn chưa thống nhất.<br /> <br /> Xác định tỷ lệ các chỉđịnh lọc máu trong<br /> NKH.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Xác định tỷ lệ các phương thức, liều và biến<br /> chứng của lọc máu.<br /> Mô tả tỷ lệ chỉđịnh theo mức độ nặng của<br /> NKH, và tử vong của trẻ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH<br /> được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013.<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích<br /> cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010<br /> đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn<br /> <br /> 225<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(11)và<br /> được thực hiện lọc máu liên tục.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ<br /> được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm<br /> tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12<br /> giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm<br /> sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng<br /> của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn<br /> tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24<br /> giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận<br /> vào bệnh án mẫu thống nhất. ghi nhận kết quả<br /> sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.<br /> Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ<br /> theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình<br /> của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng<br /> phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép<br /> kiểm Mann whitney test khi phân phối không<br /> chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính<br /> bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu<br /> chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> khi p < 0,05.<br /> Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1<br /> sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100<br /> với màng bằng AN69, dung dịch thay thế<br /> Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại<br /> khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter<br /> được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được<br /> đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng<br /> phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được<br /> sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông<br /> bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và<br /> duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông<br /> bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí<br /> quản và được an thần bằng midazolam và<br /> giảm đau bằng fentanyl.<br /> Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH<br /> nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng<br /> các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(11).<br /> Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1). Biến<br /> chứng liên quan đến lọc máu bao gồm chảy<br /> máu, tắc do huyết khối, nhiễm trùng catheter,<br /> giảm huyết áp hay hạ thân nhiệt.<br /> <br /> 226<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu<br /> trong thời gian nghiên cứu.<br /> Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (tháng)<br /> Giới tính (nam)<br /> Cư ngụ ở tỉnh<br /> Chuyển viện<br /> Cân nặng (kg)<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn huyết nặng<br /> Số vận mạch > 2<br /> Giúp thở<br /> Thời gian nằm Hồi sức<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 53,4 ± 53,2<br /> 19 (57,6%)<br /> 24 (72,7%)<br /> 18 (58,5%)<br /> 18,4 ± 13<br /> 23 (69,7%)<br /> 10 (30,3%)<br /> 22 (66,7%)<br /> 33 (100%)<br /> 11,2 ±12,7 ngày<br /> 18 (54,5)%<br /> <br /> Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với<br /> nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8<br /> ±15,8 ngày.<br /> Bảng 2.Chỉ định lọc máu<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Rối loạn chức năng đa cơ quan<br /> Sốt cao<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> N (%)<br /> 11 (33,3%)<br /> 12 (36,4%)<br /> 9 (27,3%)<br /> 1 (3%)<br /> <br /> 11 bệnh nhi được chỉ định vì suy thận, 12<br /> bệnh nhi không suy thận được lọc máu vì suy đa<br /> cơ quan (suy gan, rối loạn tri giác, suy hô hấp và<br /> rối loạn đông máu), 9 ca sốt cao dù hạ sốt tích<br /> cực, một ca tăng natri máu có rối loạn tri giác.<br /> Có 11 trường hợp suy thận, 7 tổn thương<br /> thận (5 trong nhóm rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan và 2 trong nhóm sốt cao) và 5 có nguy cơ (3<br /> trong nhóm sốt cao, 1 trong rối loạn chức năng<br /> đa cơ quan và 1 trong tăng natri máu) theo phân<br /> loại PRIFL.<br /> Bảng 3.Các yếu tố liên quan đến kỷ thuật<br /> Số lần lọc máu<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> Phương thức lọc<br /> CVVH<br /> CVVHDF<br /> TPE<br /> Biến chứng<br /> <br /> N (%)<br /> 25 (75,8)<br /> 5 (15,2)<br /> 2 (6,1)<br /> 1 (3)<br /> 28 (84,8)<br /> 4 (12,1)<br /> 1 (3)<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Số lần lọc máu<br /> Không<br /> Giảm huyết áp<br /> Nhiễm trùng nấm candida spp<br /> Thời gian lọc<br /> Tỷ lệ pre/post<br /> Tốc độ dịch thay thế<br /> Tốc độ bơm máu<br /> Effluent dose<br /> <br /> N (%)<br /> 30 (90,9)<br /> 2 (6,1)<br /> 1 (3)<br /> 33,4 ± 18,4 giờ<br /> 30/70<br /> 40,4 ±1,8 ml/kg/giờ<br /> 4,9 ± 1,2 ml/kg/giờ<br /> 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ<br /> <br /> Trường hợp nhiễm nấm do lưu catheter kéo<br /> dài, đó cũng là trường hợp lọc máu 4 lần. Tất cả<br /> các trường hợp đều được chống đông bằng<br /> Fraxiparin.<br /> Bảng 4.Chỉ định giữa nhóm tử và sống<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Sốt cao không giảm<br /> MODE<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> Tử (n=18)<br /> 8/11 (72,7%)<br /> 2/9 (22,2%)<br /> 8/12 (66,7%)<br /> 1 (100%)<br /> <br /> Sống (n=15)<br /> 3/11 (27,3%)<br /> 7/9 (81,8%)<br /> 4/12 (33,3%)<br /> 0<br /> <br /> Không có sự khác biệt về tử vong giữa các<br /> nhóm được chỉ định.<br /> Bảng 5.Chỉ định giữa nhóm sốc và không sốc<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Sốt cao không giảm<br /> MODE<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> Sốc (n=23)<br /> 6/11 (54,5%)<br /> 8/9 (88,9%)<br /> 9/12 (75,5%)<br /> 0<br /> <br /> Không sốc (n=10)<br /> 5/11 (45,5%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> 3/12 (25%)<br /> 1 (100%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lọc máu liên tục (CRRT) là phương tiện điều<br /> trị tiên tiến trong những năm cuối thế kỷ 20,<br /> được dùng ngày càng phổ biến ở người lớn cũng<br /> như trẻ em. CRRT đã và đang được áp dụng tại<br /> các khoa hồi sức nhi (PICU) trong cả nước mà<br /> bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện nhiều<br /> nhất trên trẻ bị tay chân miệng, sốt xuất huyết,<br /> ngộ độc và nhiễm khuẩn huyết. Ưu điểm lớn<br /> nhất của CRRT là có thể thực hiện trên trẻ có<br /> huyết động chưa ổn định. Nhiễm khuẩn huyết là<br /> bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ suy cơ quan cao và hiện<br /> nay tử vong còn rất cao(10). Hổ trợ các cơ quan là<br /> điều quan trọng trong quá trình điều trị trẻ sốc<br /> nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, ngoài hổ trợ hô hấp<br /> được trang bị tương đối tốt, các biện pháp hổ trợ<br /> các cơ quan khác như gan, thận, rối loạn đông<br /> máu… không phải đơn vị điều trị nào cũng thực<br /> hiện được.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CRRT đã được chỉ định khi suy thận không<br /> đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải dịch.Các<br /> chỉ định khác còn chưa thống nhất. Ngay cả khi<br /> chỉ định rõ ràng trong suy thận thì các vấn đề<br /> của CRRT như khi nào nên khởi đầu, khi nào<br /> chấm dứt, liều, thuốc chống đông, phương thức<br /> (mode) vẫn còn chưa thống nhất.<br /> <br /> Chỉ định<br /> CRRT tốt hơn chạy thận ngắt quãng (IHD)<br /> trong các trường hợp có sốc, huyết động chưa ổn<br /> định, phù não hay có nguy cơ phù não(6). CRRT<br /> nói chung được chia thành 2 nhóm chỉ định khi<br /> có suy thận và khi không suy thận. Ngay cả khi<br /> suy thận thời điểm khởi đầu và kết thúc CRRT<br /> vẫn chưa thống nhất. Chỉ định khi không suy<br /> thận tùy thuộc vào từng nơi, điều kiện của cơ sở<br /> vật chất, trang thiết bị, văn hóa, kinh tế, và cả<br /> kiến thức lẫn kinh nghiệm của bác sĩ…<br /> Chỉ định CRRT trong NKH tại bệnh viện<br /> Nhi đồng 1 theo phác đồ của bệnh viện(22).<br /> Suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein.<br /> Suy thận cấp có huyết động không ổn định<br /> và 1 trong các tiêu chuẩn sau:<br /> Rối loạn điện giải, toan kiềm không đáp ứng<br /> điều trị nội khoa.<br /> <br /> Hội chứng ure huyết cao<br /> Các tiêu chuẩn này còn chưa thông nhất trên<br /> lâm sàng, còn tùy từng trượng hợp cụ thể. Do<br /> vậy, khó để nhận biết khi nào là sớm để thực<br /> hiện CRRT.<br /> Có nhiều cách để chỉ định lọc máu trong suy<br /> thận cấp như dựa vào BUN, creatinin, lượng<br /> nước tiểu. Ngày nay người ta dựa vào tiêu<br /> chuẩn Prifle để phân mức độ tổn thương thận<br /> của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực<br /> hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương<br /> (injury) hay giai đoạn 2. Cũng cần xem xét tình<br /> trạng dịch, rối loạn chức năng khác kèm theo khi<br /> chỉ định CRRT(13).<br /> Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo đã có lịch<br /> sử hởn 50 năm trong điều trị suy thận và bệnh<br /> thận giai đoạn cuối. Nhưng trong suy thận cấp,<br /> chỉ định rõ ràng khi nào cần CRRT vẫn chưa có<br /> <br /> 227<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> thống nhất tuyệt đối. Theo nhóm Acute Dialysis<br /> Quality Initiative (ADQI) lọc máu nên được chỉ<br /> định khi suy thận thất bại trong việc duy trì<br /> hằng định các chất, hay dịch.Tuy nhiên trong<br /> CRRT thời điểm nào nên bắt đầu CRRT và khi<br /> nào nên kết thúc vẫn cần được nghiên cứu thêm.<br /> Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm có<br /> tiên lượng tốt.Chương trình toàn cầu về NKH<br /> nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quả tải dịch<br /> sau khi sốc ổn định và dùng CRRT hay IHD<br /> nhằm dự phòng quá tải dịch >10%(9).<br /> Quá tải dịch Nghiên cứu của Stuart L.<br /> Goldstein(12) và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi<br /> sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá<br /> tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao<br /> hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử<br /> vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch <<br /> 20%. Quá tải dịch trong nghiên cứu được tính<br /> bằng (dịch nhập – dịch xuất) x 100%/cân nặng.<br /> Nghiên cứu của David J. Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg<br /> cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT ><br /> 20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤<br /> 10%; tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch<br /> nhiều(3). Trong nghiên cứu này NKH là bệnh lý<br /> thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có<br /> suy thận hay rối loạn chức năng đa cơ quan là<br /> chỉ định chính cho CRRT. Scott M. Sutherland(21)<br /> tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong<br /> khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10-20% là 43,1%<br /> và < 10% là 29,4%. Nghiên cứu của Ole<br /> Pedersen(14) cũng cho kết quả tương tự. Có thể có<br /> mối liên quan chặt chẻ giữa quá tải dịch và mức<br /> độ nặng cũng như tử vong ở trẻ em cũng như<br /> người lớn.Có thể quá tải dịch ảnh hưởng lên tình<br /> trạng hô hấp, thông khí, ảnh hưởng lên chức<br /> năng các cơ quan.Nhưng một nghiên cứu chỉ ra<br /> nguyên nhân chính là cần thiết.<br /> Chỉ định trong hội chứng đáp ứng viêm toàn<br /> thân như nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng viêm<br /> do các nguyên nhân khác. Tại sao CRRT được<br /> chỉ định trong hội chứng này?.CRRT với cơ chế<br /> khuếch tán và thẩm tách (convection) có thể lấy<br /> được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và<br /> trung bình. Các chất gây viêm như cytokin<br /> <br /> 228<br /> <br /> (TNF-α, IL1, IL6, IL10) và các cytokin kháng<br /> viêm là những chất có trọng lượng phân tử<br /> trung bình, và là các chất chính trong bệnh sinh<br /> của NKH, có thể loại bỏ qua con đường lọc máu.<br /> Vì vậy loại bỏ các chất này giúp loại bỏ cơ chế<br /> gây bệnh trong NKH(20). Tuy nhiên, trong nhiễm<br /> khuẩn huyết tổn thương cơ quan là kết quả của<br /> tình trạng mất cân bằng giữa gây viêm và kháng<br /> viêm. Gây viêm chiếm ưu thế biểu hiện có thể là<br /> sốc và rối loạn chức năng các cơ quan, tăng chết<br /> tế bào theo chương trình; khi kháng viêm chiếm<br /> ưu thế có thể tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch<br /> làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Ở thời điểm<br /> nào trong quá trình diễn tiến của bệnh và cân<br /> bằng giữa gây viêm - kháng viêm ở trong tình<br /> trạng như thế nào thực ra không thể biết được<br /> nhanh chống, rõ ràng trên lâm sàng hay chính<br /> tình trạng này cũng thay đổi theo thời gian. Do<br /> đó lọc máu ở thời điểm nào để lấy các chất gây<br /> viêm vẫn chưa được biết. Vì nếu lọc máu lấy cả 2<br /> nhóm chất gây viêm và kháng viêm như nhau,<br /> cân bằng không thay đổi, lọc máu không có kết<br /> quả; nhưng nếu lọc máu lấy chất gây viêm hay<br /> kháng viêm nhiều hơn, kết quả có thể không tốt<br /> hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ<br /> TNF/RTNF-α và IL-1/IL-1ra không thay đổi<br /> trong quá trình lọc máu(20).<br /> Trọng lượng phân tử và hệ số siêu lọc của<br /> các chất chất gây viêm(20): các chất có trọng lượng<br /> phân tử càng nhỏ và hệ số lọc càng cao thì càng<br /> dễ được lọc.<br /> Bảng 6. Hệ số lọc và trọng lượng phân tử của một số<br /> cytokin<br /> Cytokin<br /> IL-1<br /> IL-1ra<br /> IL-6<br /> IL-8<br /> IL-10<br /> TNF-α<br /> rTNF<br /> <br /> Trọng lượng phân tử (dalton) Hệ số lọc<br /> 17.500<br /> 0,07-0,42<br /> 24.000<br /> 0,28-0,45<br /> 22.000<br /> 0,18<br /> 8.000<br /> 0-0,048<br /> 18.000<br /> 0<br /> 17.500<br /> 0-0,2<br /> 30.000-50.000<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=64

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2