Khảo sát chỉ định, cơ chế và liều lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> KHẢO SÁT CHỈ ĐỊNH, CƠ CHẾ VÀ LIỀU LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM<br /> Phùng Nguyễn Thế Nguyên*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu là biện pháp hỗ trợđiều trị trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm<br /> khuẩn. Nhất là bệnh nhân có suy thận.Lọc máu được dùng nhiều ở người lớn, và ở trẻ em với mức độ ít hơn.Kỹ<br /> thuật này đòi hỏi trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm. Bệnh viện Nhiđồng 1 đã thực hiện lọc máu ở trẻ em<br /> gần 20 năm nay và trong nhiều bệnh lý khác nhau. Có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu về kỹ thuật này trên trẻ<br /> nhiễm khuẩn huyết.Đề tài này góp phần nghiên cứu chỉđịnh lọc máu ở trẻ em, đặc biệt trên trẻ nhiễm khuẩn<br /> huyết.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn<br /> đươc lọc máu tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Kết quả:Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó 10 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và 23 trẻ sốc nhiễm khuẩn<br /> được lọc máu. Tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng, có 19 trẻ nam. Tất cả đều được đặt nội khí quản giúp thở, 22<br /> trẻ dùng > 2 loại vận mạch. 18 trẻ (54,5%) tử vong. Chỉ định lọc máu theo thứ tự là rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan 36,4%, suy thận 33,3%, sốt cao liên tục 27,3% và tăng natri máu 3%. Có 8/11 trẻ suy thận tử vong và<br /> 8/12 trẻ rối loạn chức năng đa cơ quan tử vong. 25 ca (75,8%) được lọc máu 1 lần, 5 ca (15,2%) được lọc máu 2<br /> lần và 2 ca được lọc máu 3 lầ (6,1%) và 1 ca được lọc máu 4 lần (3%). 28 ca được lọc bằng CVVH và 4 ca được<br /> lọc bằng CVVHDF. Có 3 trường hợp có biến chứng trong đó có 2 (6,1%) giảm huyết áp và 1 (3%) nhiễm nấm<br /> candida spp. Thời gian lọc trung bình là 33,4 ± 18,4 giờ. Liều lọc máu là 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ.<br /> Kết luận: Chỉđịnh lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết vì rối loạn chức năng đa cơ quan 12 ca (36,4%), suy<br /> thận 11 ca (33,3%), sốt cao liên tục không giảm dù hạ sốt tích cực 9 ca (27,3%) và 1 vì tăng natri máu (3%). Tử<br /> vong cao ở nhóm được lọc vì suy thận và rối loạn chức năng đa cơ quan.Hầu hết được lọc máu với phương thức<br /> CVVH và CVVHDF. Chỉ có 3 trường hợp có biến chứng, trong đó 2 có hạ huyết áp và 1 nhiễm nấm candida<br /> spp. Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn được thực hiện CRRT ở trẻ em.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO STUDY INDICATIONS, MODES, AND DOSES OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT<br /> THERAPY IN CHILDREN WITH SEPSIS<br /> Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 224 - 231<br /> Background- objectives: Continuous renal replacement therapy (CRRT) is a method of support therapy in<br /> the severe sepsis and sepsis shock, especially patients with renal failure. Dialysis is widely used in adults and in<br /> children but less than. This technique requires equipment, medical staff and experiences. Children’s Hospital No1<br /> has applied dialysis to children for nearly 20 years in many different pediatric diseases. There are many issues<br /> needed to be researched on this technique in pediatric septic shock. This study only contributes to research<br /> indications of CRRT in children, especially pediatric sepsis.<br /> Methods: The prospective descriptive study describes 33 cases of severe sepsis and septic shock that was<br /> dialyzed in the intensive care unit at Children's Hospital 1.<br /> Results: There were 33 sepsis cases, in which 10 with severe sepsis and 23 with septic shock, been on<br /> * Đại học Y dược TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên<br /> <br /> 224<br /> <br /> ĐT: 0989.043.858<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dialysis. Mean age was 53.4 ± 53.2 months and there were19 boys. All were on mechanical ventilation, 22 cases<br /> were used more than 2 types of vasomotor.18 patients (54.5%) died. The priority of CRRT indications were<br /> multiorgan dysfunction 36.4 %, 33.3 % renal failure, continuous high fever 27.3% and 3% hypernatremia. There<br /> were 8/11 patients died of renal failure and 8/12 died of multiorgan dysfunction. 25 cases (75.8%) were dialyzed<br /> once, 5 cases (15.2%) two times, 2 cases 3 times (6.1%) and 1 case 4 times (3%). 28 cases are filtered by CVVH<br /> mode and 4 cases by CVVHDF mode. The complications occurred in 3 cases, including 2 (6.1%) hypotension and<br /> 1 (3%) candidiasis spp infection. The average duration of dialysis was 33.4 ± 18.4 hours. Dialyzed dose was 41.4<br /> ± 8.9 ml/kg/hour .<br /> Conclusions:Indications of CRRT in sepsis included 12 multiorgan dysfunction cases (36.4%), 11 renal<br /> failure cases (33.3%), 9 continuous high fever cases (27.3%) and 1 hypernatremia (3%). Mortality was higher in<br /> the group of renal failure and multiorgan dysfunction. Most of dialysis mode were CVVH and CVVHDF. Only 3<br /> cases had complications , including 2 hypotension and 1 candida spp infection. We need a study with a larger<br /> sample size about CRRT in children .<br /> Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous<br /> hemofiltration.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Các vấn đề trong CRRT hiện nay ở trong và<br /> ngoài nước liên quan đến chỉđịnh, liều, phương<br /> Lọc máu liên tục (CRRT) là biện pháp điều trị<br /> thức và thời gian thưc hiện cần được nghiên cứu<br /> thay thế thận đãđược thực hiện từ lâu trên thế giới<br /> nhất là ở trẻ em. Một số báo cáo CRRT ở trẻ em<br /> và ở cả Việt Nam.Tuy nhiên CRRT được ứng<br /> tay<br /> chân miệng, sốt xuất huyết hay suy thận do<br /> dụng ở trẻ em trong nước trong khoảng 20 năm<br /> ong đốt trong nước. Chưa có nghiên cứu về CRRT<br /> nay.Cùng với sự tiến bộ của điều trị thay thế thận<br /> ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết (NKH). Chúng tôi<br /> hiện nay trên thế giới, những năm gần đây CRRT<br /> khảo<br /> sát các vấn đề liên quan đến CRRT trên trẻ<br /> đang được ứng dụng nhiều hơn ở trẻ em. Tại Bệnh<br /> NKH được lọc máu tại bệnh viện chúng tôi nhằm<br /> Viện Nhi đồng 1, CRRT được chỉđịnh trong suy<br /> rút ra những kết luận hữu ích cho công tác thực<br /> thận, ong đốt, nhiễm khuẩn huyết và bệnh tay<br /> hành lâm sàng liên quan đến chọn bệnh, liều,<br /> chân miệng hay suy chức năng đa cơ quan. Dù<br /> thời<br /> gian lọc.<br /> vậy tiêu chuẩn chọn bệnh, chỉđịnh vẫn cần phải<br /> nghiên cứu nhiều hơn nữa.<br /> <br /> Các mục tiêu của nghiên cứu:<br /> <br /> Suy thận luôn là vấn đề quan trọng tại khoa<br /> săn sóc tích cực ở cả người lớn và trẻ em, chiếm<br /> khoảng 35% bệnh nặng tại khoa săn sóc tích cực,<br /> trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm khỏang 50%.<br /> Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là bệnh lý có tỷ lệ<br /> mắc và tử cao hiện nay tại các khoa săn sóc tăng<br /> cường trẻ em trong nước(16,7,10). Suy thận không do<br /> NKH tử vong khoảng 45%, nhưng suy thận do<br /> NKH tử vong lên đến 70%(2). Bên cạnh đó NKH<br /> còn gây rối loạn chức năng đa cơ quan, nhất là sốc<br /> nhiễm khuẩn, làm tăng tỷ lệ tử vong(15). Có nhiều<br /> nghiên cứu CRRT trong suy thận và trong rối<br /> loạn chức năng đa cơ quan cũng như hội chứng<br /> đáp ứng viêm toàn thân và cả NKH Nhưng kết<br /> quả còn chưa thống nhất.<br /> <br /> Xác định tỷ lệ các chỉđịnh lọc máu trong<br /> NKH.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Xác định tỷ lệ các phương thức, liều và biến<br /> chứng của lọc máu.<br /> Mô tả tỷ lệ chỉđịnh theo mức độ nặng của<br /> NKH, và tử vong của trẻ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH<br /> được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013.<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích<br /> cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010<br /> đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn<br /> <br /> 225<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(11)và<br /> được thực hiện lọc máu liên tục.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ<br /> được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm<br /> tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12<br /> giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm<br /> sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng<br /> của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn<br /> tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24<br /> giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận<br /> vào bệnh án mẫu thống nhất. ghi nhận kết quả<br /> sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.<br /> Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ<br /> theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình<br /> của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng<br /> phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép<br /> kiểm Mann whitney test khi phân phối không<br /> chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính<br /> bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu<br /> chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> khi p < 0,05.<br /> Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1<br /> sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100<br /> với màng bằng AN69, dung dịch thay thế<br /> Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại<br /> khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter<br /> được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được<br /> đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng<br /> phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được<br /> sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông<br /> bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và<br /> duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông<br /> bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí<br /> quản và được an thần bằng midazolam và<br /> giảm đau bằng fentanyl.<br /> Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH<br /> nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng<br /> các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(11).<br /> Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1). Biến<br /> chứng liên quan đến lọc máu bao gồm chảy<br /> máu, tắc do huyết khối, nhiễm trùng catheter,<br /> giảm huyết áp hay hạ thân nhiệt.<br /> <br /> 226<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu<br /> trong thời gian nghiên cứu.<br /> Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (tháng)<br /> Giới tính (nam)<br /> Cư ngụ ở tỉnh<br /> Chuyển viện<br /> Cân nặng (kg)<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn huyết nặng<br /> Số vận mạch > 2<br /> Giúp thở<br /> Thời gian nằm Hồi sức<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 53,4 ± 53,2<br /> 19 (57,6%)<br /> 24 (72,7%)<br /> 18 (58,5%)<br /> 18,4 ± 13<br /> 23 (69,7%)<br /> 10 (30,3%)<br /> 22 (66,7%)<br /> 33 (100%)<br /> 11,2 ±12,7 ngày<br /> 18 (54,5)%<br /> <br /> Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với<br /> nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8<br /> ±15,8 ngày.<br /> Bảng 2.Chỉ định lọc máu<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Rối loạn chức năng đa cơ quan<br /> Sốt cao<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> N (%)<br /> 11 (33,3%)<br /> 12 (36,4%)<br /> 9 (27,3%)<br /> 1 (3%)<br /> <br /> 11 bệnh nhi được chỉ định vì suy thận, 12<br /> bệnh nhi không suy thận được lọc máu vì suy đa<br /> cơ quan (suy gan, rối loạn tri giác, suy hô hấp và<br /> rối loạn đông máu), 9 ca sốt cao dù hạ sốt tích<br /> cực, một ca tăng natri máu có rối loạn tri giác.<br /> Có 11 trường hợp suy thận, 7 tổn thương<br /> thận (5 trong nhóm rối loạn chức năng đa cơ<br /> quan và 2 trong nhóm sốt cao) và 5 có nguy cơ (3<br /> trong nhóm sốt cao, 1 trong rối loạn chức năng<br /> đa cơ quan và 1 trong tăng natri máu) theo phân<br /> loại PRIFL.<br /> Bảng 3.Các yếu tố liên quan đến kỷ thuật<br /> Số lần lọc máu<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> Phương thức lọc<br /> CVVH<br /> CVVHDF<br /> TPE<br /> Biến chứng<br /> <br /> N (%)<br /> 25 (75,8)<br /> 5 (15,2)<br /> 2 (6,1)<br /> 1 (3)<br /> 28 (84,8)<br /> 4 (12,1)<br /> 1 (3)<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Số lần lọc máu<br /> Không<br /> Giảm huyết áp<br /> Nhiễm trùng nấm candida spp<br /> Thời gian lọc<br /> Tỷ lệ pre/post<br /> Tốc độ dịch thay thế<br /> Tốc độ bơm máu<br /> Effluent dose<br /> <br /> N (%)<br /> 30 (90,9)<br /> 2 (6,1)<br /> 1 (3)<br /> 33,4 ± 18,4 giờ<br /> 30/70<br /> 40,4 ±1,8 ml/kg/giờ<br /> 4,9 ± 1,2 ml/kg/giờ<br /> 41,4 ±8,9 ml/kg/giờ<br /> <br /> Trường hợp nhiễm nấm do lưu catheter kéo<br /> dài, đó cũng là trường hợp lọc máu 4 lần. Tất cả<br /> các trường hợp đều được chống đông bằng<br /> Fraxiparin.<br /> Bảng 4.Chỉ định giữa nhóm tử và sống<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Sốt cao không giảm<br /> MODE<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> Tử (n=18)<br /> 8/11 (72,7%)<br /> 2/9 (22,2%)<br /> 8/12 (66,7%)<br /> 1 (100%)<br /> <br /> Sống (n=15)<br /> 3/11 (27,3%)<br /> 7/9 (81,8%)<br /> 4/12 (33,3%)<br /> 0<br /> <br /> Không có sự khác biệt về tử vong giữa các<br /> nhóm được chỉ định.<br /> Bảng 5.Chỉ định giữa nhóm sốc và không sốc<br /> Chỉ định<br /> Suy thận<br /> Sốt cao không giảm<br /> MODE<br /> Tăng natri máu<br /> <br /> Sốc (n=23)<br /> 6/11 (54,5%)<br /> 8/9 (88,9%)<br /> 9/12 (75,5%)<br /> 0<br /> <br /> Không sốc (n=10)<br /> 5/11 (45,5%)<br /> 1/9 (11,1%)<br /> 3/12 (25%)<br /> 1 (100%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lọc máu liên tục (CRRT) là phương tiện điều<br /> trị tiên tiến trong những năm cuối thế kỷ 20,<br /> được dùng ngày càng phổ biến ở người lớn cũng<br /> như trẻ em. CRRT đã và đang được áp dụng tại<br /> các khoa hồi sức nhi (PICU) trong cả nước mà<br /> bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện nhiều<br /> nhất trên trẻ bị tay chân miệng, sốt xuất huyết,<br /> ngộ độc và nhiễm khuẩn huyết. Ưu điểm lớn<br /> nhất của CRRT là có thể thực hiện trên trẻ có<br /> huyết động chưa ổn định. Nhiễm khuẩn huyết là<br /> bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ suy cơ quan cao và hiện<br /> nay tử vong còn rất cao(10). Hổ trợ các cơ quan là<br /> điều quan trọng trong quá trình điều trị trẻ sốc<br /> nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, ngoài hổ trợ hô hấp<br /> được trang bị tương đối tốt, các biện pháp hổ trợ<br /> các cơ quan khác như gan, thận, rối loạn đông<br /> máu… không phải đơn vị điều trị nào cũng thực<br /> hiện được.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CRRT đã được chỉ định khi suy thận không<br /> đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải dịch.Các<br /> chỉ định khác còn chưa thống nhất. Ngay cả khi<br /> chỉ định rõ ràng trong suy thận thì các vấn đề<br /> của CRRT như khi nào nên khởi đầu, khi nào<br /> chấm dứt, liều, thuốc chống đông, phương thức<br /> (mode) vẫn còn chưa thống nhất.<br /> <br /> Chỉ định<br /> CRRT tốt hơn chạy thận ngắt quãng (IHD)<br /> trong các trường hợp có sốc, huyết động chưa ổn<br /> định, phù não hay có nguy cơ phù não(6). CRRT<br /> nói chung được chia thành 2 nhóm chỉ định khi<br /> có suy thận và khi không suy thận. Ngay cả khi<br /> suy thận thời điểm khởi đầu và kết thúc CRRT<br /> vẫn chưa thống nhất. Chỉ định khi không suy<br /> thận tùy thuộc vào từng nơi, điều kiện của cơ sở<br /> vật chất, trang thiết bị, văn hóa, kinh tế, và cả<br /> kiến thức lẫn kinh nghiệm của bác sĩ…<br /> Chỉ định CRRT trong NKH tại bệnh viện<br /> Nhi đồng 1 theo phác đồ của bệnh viện(22).<br /> Suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein.<br /> Suy thận cấp có huyết động không ổn định<br /> và 1 trong các tiêu chuẩn sau:<br /> Rối loạn điện giải, toan kiềm không đáp ứng<br /> điều trị nội khoa.<br /> <br /> Hội chứng ure huyết cao<br /> Các tiêu chuẩn này còn chưa thông nhất trên<br /> lâm sàng, còn tùy từng trượng hợp cụ thể. Do<br /> vậy, khó để nhận biết khi nào là sớm để thực<br /> hiện CRRT.<br /> Có nhiều cách để chỉ định lọc máu trong suy<br /> thận cấp như dựa vào BUN, creatinin, lượng<br /> nước tiểu. Ngày nay người ta dựa vào tiêu<br /> chuẩn Prifle để phân mức độ tổn thương thận<br /> của bệnh nhân và lọc máu sớm là có thể thực<br /> hiện khi bệnh nhân đang ở giai đoạn tổn thương<br /> (injury) hay giai đoạn 2. Cũng cần xem xét tình<br /> trạng dịch, rối loạn chức năng khác kèm theo khi<br /> chỉ định CRRT(13).<br /> Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo đã có lịch<br /> sử hởn 50 năm trong điều trị suy thận và bệnh<br /> thận giai đoạn cuối. Nhưng trong suy thận cấp,<br /> chỉ định rõ ràng khi nào cần CRRT vẫn chưa có<br /> <br /> 227<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> thống nhất tuyệt đối. Theo nhóm Acute Dialysis<br /> Quality Initiative (ADQI) lọc máu nên được chỉ<br /> định khi suy thận thất bại trong việc duy trì<br /> hằng định các chất, hay dịch.Tuy nhiên trong<br /> CRRT thời điểm nào nên bắt đầu CRRT và khi<br /> nào nên kết thúc vẫn cần được nghiên cứu thêm.<br /> Một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu sớm có<br /> tiên lượng tốt.Chương trình toàn cầu về NKH<br /> nặng đề xuất dùng lợi tiểu khi có quả tải dịch<br /> sau khi sốc ổn định và dùng CRRT hay IHD<br /> nhằm dự phòng quá tải dịch >10%(9).<br /> Quá tải dịch Nghiên cứu của Stuart L.<br /> Goldstein(12) và cộng sự trên 116 trẻ tại khoa hồi<br /> sức có suy đa cơ quan được CRRT cho thấy quá<br /> tải dịch lúc khởi đầu CRRT có tỷ lệ tử vong cao<br /> hơn; bệnh nhi có quá tải dịch > 20% có tỷ lệ tử<br /> vong là 58% so với 40% ở nhóm quá tải dịch <<br /> 20%. Quá tải dịch trong nghiên cứu được tính<br /> bằng (dịch nhập – dịch xuất) x 100%/cân nặng.<br /> Nghiên cứu của David J. Askenazi trên trẻ ≤ 10 kg<br /> cũng cho thấy quá tải dịch lúc khởi đầu CRRT ><br /> 20% có tiên lượng xấu hơn trẻ quá tải dịch ≤<br /> 10%; tỷ lệ tử vong cao hơn khi trẻ có quá tải dịch<br /> nhiều(3). Trong nghiên cứu này NKH là bệnh lý<br /> thường gặp nhất và chỉ định lọc máu vì NKH có<br /> suy thận hay rối loạn chức năng đa cơ quan là<br /> chỉ định chính cho CRRT. Scott M. Sutherland(21)<br /> tại Mỹ trên 153 trẻ được lọc máu, tỷ lệ tử vong<br /> khi dư dịch ≥ 20% là 65,6%, từ 10-20% là 43,1%<br /> và < 10% là 29,4%. Nghiên cứu của Ole<br /> Pedersen(14) cũng cho kết quả tương tự. Có thể có<br /> mối liên quan chặt chẻ giữa quá tải dịch và mức<br /> độ nặng cũng như tử vong ở trẻ em cũng như<br /> người lớn.Có thể quá tải dịch ảnh hưởng lên tình<br /> trạng hô hấp, thông khí, ảnh hưởng lên chức<br /> năng các cơ quan.Nhưng một nghiên cứu chỉ ra<br /> nguyên nhân chính là cần thiết.<br /> Chỉ định trong hội chứng đáp ứng viêm toàn<br /> thân như nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng viêm<br /> do các nguyên nhân khác. Tại sao CRRT được<br /> chỉ định trong hội chứng này?.CRRT với cơ chế<br /> khuếch tán và thẩm tách (convection) có thể lấy<br /> được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và<br /> trung bình. Các chất gây viêm như cytokin<br /> <br /> 228<br /> <br /> (TNF-α, IL1, IL6, IL10) và các cytokin kháng<br /> viêm là những chất có trọng lượng phân tử<br /> trung bình, và là các chất chính trong bệnh sinh<br /> của NKH, có thể loại bỏ qua con đường lọc máu.<br /> Vì vậy loại bỏ các chất này giúp loại bỏ cơ chế<br /> gây bệnh trong NKH(20). Tuy nhiên, trong nhiễm<br /> khuẩn huyết tổn thương cơ quan là kết quả của<br /> tình trạng mất cân bằng giữa gây viêm và kháng<br /> viêm. Gây viêm chiếm ưu thế biểu hiện có thể là<br /> sốc và rối loạn chức năng các cơ quan, tăng chết<br /> tế bào theo chương trình; khi kháng viêm chiếm<br /> ưu thế có thể tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch<br /> làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Ở thời điểm<br /> nào trong quá trình diễn tiến của bệnh và cân<br /> bằng giữa gây viêm - kháng viêm ở trong tình<br /> trạng như thế nào thực ra không thể biết được<br /> nhanh chống, rõ ràng trên lâm sàng hay chính<br /> tình trạng này cũng thay đổi theo thời gian. Do<br /> đó lọc máu ở thời điểm nào để lấy các chất gây<br /> viêm vẫn chưa được biết. Vì nếu lọc máu lấy cả 2<br /> nhóm chất gây viêm và kháng viêm như nhau,<br /> cân bằng không thay đổi, lọc máu không có kết<br /> quả; nhưng nếu lọc máu lấy chất gây viêm hay<br /> kháng viêm nhiều hơn, kết quả có thể không tốt<br /> hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ<br /> TNF/RTNF-α và IL-1/IL-1ra không thay đổi<br /> trong quá trình lọc máu(20).<br /> Trọng lượng phân tử và hệ số siêu lọc của<br /> các chất chất gây viêm(20): các chất có trọng lượng<br /> phân tử càng nhỏ và hệ số lọc càng cao thì càng<br /> dễ được lọc.<br /> Bảng 6. Hệ số lọc và trọng lượng phân tử của một số<br /> cytokin<br /> Cytokin<br /> IL-1<br /> IL-1ra<br /> IL-6<br /> IL-8<br /> IL-10<br /> TNF-α<br /> rTNF<br /> <br /> Trọng lượng phân tử (dalton) Hệ số lọc<br /> 17.500<br /> 0,07-0,42<br /> 24.000<br /> 0,28-0,45<br /> 22.000<br /> 0,18<br /> 8.000<br /> 0-0,048<br /> 18.000<br /> 0<br /> 17.500<br /> 0-0,2<br /> 30.000-50.000<br />