HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
228
KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY
SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM
Nguyễn Văn Vẹn1, Phạm Hùng Cường2, Nguyễn Tuấn Hưng3
TÓM TẮT28
Mục đích: Di căn hạch là một yếu tố tiên
lượng quan trọng trong ung thư dạ dày. Nghiên
cứu nhằm hai mục tiêu: Một là đánh giá mối liên
quan giữa tình trạng di căn hạch với một số yếu
tố giải phẫu bệnh, hai là khảo sát sự phân bố
hạch di căn ở các nhóm hạch trong ung thư dạ
dày.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả
94 trường hợp ung thư dạ dày loại carcinôm
tuyến điều trị phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch tại
Khoa Ngoại ngực, bụng, Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM trong thời gian 10/2023 - 6/2024.
Kết quả: Có 57/94 (60,6%) trường hợp có di
căn hạch sau mổ. Kích thước u, dạng đại thể
Borrmann, độ sâu xâm lấn khối u, xâm nhập
mạch bạch huyết và xâm nhập thần kinh là các
yếu liên quan đến khả năng di căn hạch khi phân
tích đơn biến. Độ sâu xâm lấn và xâm nhập mạch
bạch huyết là hai yếu tố tiên đoán độc lập. Tỉ lệ
di căn hạch ở nhóm hạch số 1 - 6 (56,4%) cao
hơn đáng kể ở nhóm hạch số 7 - 12 (38,3%); tỉ lệ
di căn hạch nhảy cóc là 4,3%. Với ung thư dạ
dày phần ba trên, các hạch di căn phân bố nhiều
tại nhóm 1, 3, 2 (chặng 1) và nhóm 7, 8 (chặng
2). Ung thư phần ba giữa, hạch di căn phân bố
1Bệnh viện Ung Bướu TP. Cần Thơ
2Bộ môn Ung thư, Đại học Y Dược TP. HCM
3Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Vẹn
Email: nguyenvanven.ctump@gmail.com
Ngày nhận bài: 27/8/2024
Ngày phản biện: 30/8/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
nhiều tại nhóm 3, 1, 4d (chặng 1) và nhóm 7, 8, 9
(chặng 2). Còn ung thư phần ba dưới, di căn tập
trung tại nhóm 6, 4d, 3 (chặng 1) và nhóm 7, 8,
11p (chặng 2).
Kết luận: Độ sâu xâm lấn khối u và xâm
nhập mạch bạch huyết là hai yếu tố tiên đoán độc
lập đối với tình trạng di căn hạch trong ung thư
dạ dày. Sự phân bố hạch vùng di căn trong ung
thư dạ dày phụ thuộc vào vị trí tổn thương; ở
chặng 1, di căn hạch có xu hướng đến các nhóm
hạch quanh tổn thương; còn ở chặng 2, hạch di
căn tập trung chủ yếu ở các hạch quanh mạch
máu lớn như nhóm số 7, 8 và nhóm 9.
Từ khóa: Ung thư dạ dày, di căn hạch, vị trí
u.
SUMMARY
SURVEY OF LYMPH NODE
METASTASIS IN GASTRIC CANCER
POST-SURGERY AT HCMC
ONCOLOGY HOSPITAL
Purpose: Lymph node (LN) metastasis is an
important prognostic factor in gastric cancer
(GC). This study has two aims: First, to evaluate
the relation between the status of lymph node
metastasis and pathological factors; second, to
investigate the distribution of metastatic lymph
node stations in gastric cancer.
Methods: A prospective descriptive study of
94 cases of gastric adenocarcinoma, treated by
gastrectomy with lymphadenectomy at Thoraco,
Abdominal Surgery Department, HCMC
Oncology Hospital, from October 2023 to June
2024.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
229
Results: Lymph node metastasis was
observed in 57 out of 94 cases (60.6%) post-
surgery. In univariate analysis: tumor size,
Borrmann type, depth of tumor invasion,
lymphovascular invasion, and perineural
invasion showed significant relation to the
likelihood of LN metastasis. Depth of invasion
and lymphovascular invasion were two
independent predictive factors. The rate of LN
metastasis in stations 1 - 6 (56.4%) was
significantly higher than in stations 7 - 12
(38.3%); the rate of skipped LN metastasis was
4.3%. For upper-third GC, metastatic LNs were
predominantly distributed at stations 1, 3, 2 (in
perigastric nodes) and 7, 8 (in second-tier nodes).
For middle-third GC, metastatic LNs were
predominantly distributed at stations 3, 1, 4d
(perigastric nodes) and 7, 8, 9 (second-tier
nodes). For lower-third GC, metastatic LNs were
common at stations 6, 4d, 3 (perigastric nodes)
and 7, 8, 11p (second-tier nodes).
Conclusion: Depth of tumor invasion and
lymphovascular invasion are two independent
predictive factors regarding lymph node
metastasis in gastric cancer. The distribution of
metastatic lymph nodes depends on the location
of the primary gastric cancer.
Keywords: Gastric cancer, lymph node
metastasis, tumor location.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2022, ung thư dạ dày
(UTDD) đứng hàng thứ năm trong các bệnh
ung thư phổ biến và cũng là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ năm. Tại Việt Nam,
có thêm 16.277 ca mắc mới và 13.264 người
tử vong vì căn bệnh này[3].
Ung thư dạ dày có tần suất di căn hạch
rất cao dù bệnh còn ở giai đoạn sớm. Tình
trạng di căn hạch trong UTDD liên quan chặt
chẽ đến độ sâu xâm lấn khối u, kích thước u,
dạng đại thể, độ biệt hóa, tình trạng xâm
nhập mạch bạch huyết và xâm nhập thần
kinh[6].
Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo vét hạch
hệ thống được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn
để điều trị UTDD. Hội UTDD Nhật Bản đã
đưa ra phác đồ nhằm hướng dẫn cho bác sĩ
phẫu thuật những nhóm hạch nào cần phải
nạo vét khi phẫu thuật cắt dạ dày[5].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu UTDD
chủ yếu xác định số xác định tỉ lệ di căn hạch
và số lượng hạch di căn, chưa đánh giá nhiều
về sự liên quan giữa tình trạng di căn hạch và
các yếu tố giải phẫu bệnh[1,2]. Hơn thế nữa,
việc phẫu tích hạch dạ dày sau mổ theo từng
nhóm hạch riêng lẻ rất hiếm khi được thực
hiện. Vì thế, chúng tôi tiến hành công trình
này với mục tiêu xác định các yếu tố liên
quan đến di căn hạch và khảo sát sự phân bố
hạch di căn ở từng nhóm hạch trong UTDD.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh
nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày, điều trị
phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch tại Khoa
Ngoại ngực, bụng, Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM trong thời gian 10/2023 – 6/2024.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Kết quả
giải phẫu bệnh sinh thiết qua nội soi dạ dày
là dạng ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Hình
ảnh học trước mổ không ghi nhận di căn xa.
Bệnh phẩm sau mổ được phẫu tích và phân
loại theo từng nhóm hạch.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư dạ
dày lan thực quản. Kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ không phải dạng ung thư biểu mô
tuyến.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến
cứu. Cỡ mẫu: 94.
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu:
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
230
Yếu tố đại thể: Vị trí u (phần ba trên,
phần ba giữa, phần ba dưới theo phân loại
của Hội UTDD Nhật Bản)[5], kích thước u,
dạng đại thể theo Borrmann (4 típ).
Yếu tố vi thể: Độ sâu xâm lấn khối u, loại
mô học, grad mô học, tình trạng xâm nhập
mạch bạch huyết và xâm nhập thần kinh.
Tình trạng di căn hạch: Tỉ lệ di căn hạch,
số lượng hạch nạo vét, số hạch di căn, giai
đoạn di căn hạch (N0, N1, N2, N3).
Phân bố di căn hạch: Tình trạng di căn
hạch từng nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11p, 11d, 12.
2.2.3. Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân
tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Mối
tương quan giữa hai biến số định lượng được
kiểm định bằng phép kiểm t. Mối tương quan
giữa hai biến số định tính được kiểm định
bằng phép kiểm Chi bình phương (2), phân
tích tương quan bằng hồi quy logistic. Giá trị
p < 0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê,
với độ tin cậy 95%.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tình trạng di căn hạch trong ung thư dạ dày
Bảng 1. Tình trạng di căn hạch trong ung thư dạ dày
Tình trạng di căn hạch
Kết quả
Hạch bạch huyết
Số hạch nạo vét
22,5 ± 6,4 (8 - 41)
Số hạch di căn
4,96 ± 4,3 (1 - 25)
Giai đoạn N
N0
37 (39,4%)
N1
20 (21,3%)
N2
19 (20,2%)
N3
18 (19,1%)
Tỉ lệ di căn hạch sau phẫu thuật chung cho các giai đoạn là 60,6%.
3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu bệnh và di căn hạch
Bảng 2. Phân tích đơn biến sự liên quan giữa đại thể u và di căn hạch
Yếu tố đại thể khối u (N=95)
Tình trạng hạch n(%)
p
N (+)
N0
Vị trí u
1/3 trên
5 (55,6)
4 (44,4)
p = 0,288
1/3 giữa
21 (52,5)
19 (47,5)
1/3 dưới
31 (68,9)
14 (31,1)
Kích thước u
≤ 3cm
13 (34,2)
25 (65,8)
p < 0,001
> 3cm
44 (78,6)
12 (21,4)
Dạng đại thể
Borrmann I, II
8 (28,6)
20 (71,4)
p < 0,001
Borrmann III, IV
49 (74,2)
17 (25,8)
Kích thước u > 3cm có tỉ lệ di căn hạch cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
Dạng đại thể Borrmann III, IV có tỉ lệ di căn hạch cao hơn dạng Borrmann I, II khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001). Trong khi vị trí u không liên quan đến tình trạng di căn hạch.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
231
Bảng 3. Phân tích đơn biến sự liên quan giữa vi thể u và di căn hạch
Tình trạng hạch n(%)
p
N (+)
N0
Độ sâu xâm lấn
T1 (n = 12)
1 (8,3)
11 (91,7)
p < 0,001
T2 (n = 21)
9 (42,9)
12 (57,1)
T3 (n = 10)
8 (80,0)
2 (20,0)
T4 (n = 51)
39 (76,5)
12 (23,5)
Loại mô học
Tế bào nhẫn/kém kết dính/tiết nhầy
21 (67,7)
10 (32,3)
p = 0,323
Carcinôm tuyến dạng còn lại
36 (57,1)
27 (42,9)
Grad mô học
Grad 1, 2
23 (54,8)
19 (45,2)
p = 0,295
Grad 3
34 (65,4)
18 (34,6)
Xâm nhập mạch/
thần kinh
LVI (+)
28 (84,8)
5 (15,2)
p < 0,001
PNI (+)
26 (81,2)
6 (18,8)
p = 0,003
Độ sâu xâm lấn u, xâm nhập mạch và xâm nhập thần kinh là những yếu tố liên quan đến
khả năng di căn hạch trong UTDD khi phân tích đơn biến.
Bảng 4. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan di căn hạch
Yếu tố
Giá trị p
OR
Khoảng tin cậy 95% C.I
pT3 - T4
0,001
5,55
2,05 - 15,02
LVI (+)
0,021
3,86
1,23 - 12,18
Sau khi phân tích đơn biến, có 05 yếu tố liên quan đến di căn hạch được đưa vào mô hình
phân tích đa biến. Chỉ có 02 yếu tố: Độ sâu xâm lấn và xâm nhập mạch là có liên quan độc
lập với khả năng di căn hạch trong UTDD.
3.3. Phân bố hạch vùng di căn trong ung thư dạ dày
Bảng 5. Phân bố hạch di căn theo chặng hạch
Nhóm 7 - 12 (Chặng 2)
Tổng
p
N0
N (+)
Nhóm 1 - 6
(Chặng 1)
N0
37 (39,4%)
4 (4,3%)
41 (43,6%)
p < 0,001
N (+)
21 (22,3%)
32 (34,4%)
53 (56,4%)
Tổng
58 (61,7%)
36 (38,3%)
94 (100%)
Tỉ lệ di căn hạch ở chặng 1 (nhóm 1 - 6) là 56,4%. Tỉ lệ di căn hạch ở chặng 2 (nhóm 7 -
12) là 38,3%. Có 4/94 trường hợp (4,3%) xuất hiện hạch di căn nhảy cóc.
Bảng 6. Phân bố hạch di căn theo vị trí ung thư
Nhóm hạch
Số ca di căn/ số ca khảo sát (%)
UT 1/3 trên (n = 9)
UT 1/3 giữa (n = 40)
UT 1/3 dưới (n = 45)
Nhóm 1
4/9 (44,4)
7/40 (17,5)
7/45 (15,6)
Nhóm 2
2/9 (22,2)
1/5 (20,0)
0/2 (0)
Nhóm 3
4/9 (44,4)
14/40 (35,0)
9/45 (20,0)
Nhóm 4sa
1/9 (11,1)
0/5 (0)
0/2 (0)
Nhóm 4sb
0/9 (0)
3/40 (7,5)
1/45 (2,2)
Nhóm 4d
1/7 (14,3)
7/40 (17,5)
14/45 (31,1)
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
232
Nhóm 5
1/7 (14,3)
4/40 (10,0)
8/45 (17,8)
Nhóm 6
1/7 (14,3)
5/40 (12,5)
24/45 (53,3)
Nhóm 7
4/9 (44,4)
12/40 (30,0)
13/44 (29,5)
Nhóm 8
1/9 (11,1)
8/40 (20,0)
11/45 (24,4)
Nhóm 9
1/9 (11,1)
3/34 (8,8)
4/39 (10,3)
Nhóm 10
1/1 (100)
1/1 (100)
0/0 (0)
Nhóm 11p
1/1 (11,1)
3/40 (7,5)
7/45 (15,6)
Nhóm 11d
1/7 (14,3)
0 (0)
0/2 (0)
Nhóm 12
1/7 (14,3)
2/29 (6,9)
4/36 (11,1)
Đối với UTDD phần ba trên, hạch di căn
thường xảy ra ở nhóm 1, 3, 2 (ở chặng 1) và
nhóm 7, 8 (chặng 2). UTDD phần ba giữa,
hạch di căn xảy ra chủ yếu ở nhóm 3, 1, 4d
(chặng 1) và nhóm 7, 8, 9 (chặng 2). Còn
UTDD phần ba dưới, hạch di căn xảy ra
nhiều ở nhóm 6, 4d, 3 (chặng 1) và nhóm 7,
8, 11p (chặng 2).
IV. BÀN LUẬN
4.1. Tình trạng di căn hạch
Vào những năm 2000, tác giả Trịnh
Hồng Sơn[1], báo cáo hơn 80% bệnh nhân
UTDD có di căn hạch sau phẫu thuật cắt dạ
dày kèm nạo vét hạch. Gần đây, nhờ những
tiến bộ trong chẩn đoán và phát hiện bệnh, tỉ
lệ này đã giảm nhiều. Tác giả Nguyễn Tài
Tiến[2], báo tỉ lệ di căn hạch sau mổ là
62,16%. Nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ di
căn hạch sau mổ là 60,6%, tương đồng
nghiên cứu trên.
4.2. Mối liên quan giữa tình trạng di
căn hạch và các yếu tố giải phẫu bệnh
Khi phân tích đơn biến, chúng tôi ghi
nhận tình trạng di căn hạch trong ung thư dạ
dày liên quan có ý nghĩa thống kê với 05 yếu
tố: Kích thước u (> 3cm), dạng đại thể
Borrmann, độ sâu xâm lấn u, xâm nhập mạch
và xâm nhập thần kinh. Tuy nhiên các yếu tố
này lại có liên quan lẫn nhau, ví dụ như kích
thước u càng lớn thì càng có khả năng xâm
lấn sâu vào thành dạ dày và tăng khả năng
xâm nhập mạch và thần kinh. Vì vậy, cần có
phân tích đa biến để xem xét trong các yếu tố
trên, yếu tố nào có liên quan độc lập đến khả
năng di căn hạch.
Khi phân tích đa biến, chúng tôi thấy
rằng chỉ có 02 yếu tố: Độ sâu xâm lấn và
xâm nhập mạch là có ý nghĩa tiên đoán độc
lập đối với khả năng di căn hạch trong ung
thư dạ dày. Theo đó, các bệnh nhân độ sâu
xâm lấn pT3 - 4 có khả năng di căn hạch cao
hơn gấp 5,5 lần các bệnh nhân có độ sâu xâm
lấn pT1-2 (p = 0,001 và 95%.C.I: 2,05 -
15,05). Theo tác giả Liu[6], việc khối u càng
xâm lấn sâu xuống các lớp từ dưới niêm mạc
đến thanh mạc dạ dày, nơi có nhiều mạch
máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết nhiều
hơn, đây có thể là lý do làm khả năng di căn
hạch tăng dần. Bên cạnh đó, các bệnh nhân
có xâm nhập mạch có khả năng di căn hạch
cao hơn gần 4 lần các bệnh nhân không có
xâm nhập mạch (p = 0,021 và 95%.C.I: 1,23
- 12,18). Tác giả Li[7], nghiên cứu trên 1148
trường hợp UTDD, cũng cho kết quả tương
tự, xâm nhập mạch là yếu tố tiên đoán độc
lập đối với khả năng di căn hạch.
4.3. Phân bố hạch vùng di căn trong
ung thư dạ dày
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ di
căn các hạch trong chặng 1 cao hơn đáng kể
so với tỉ lệ di căn hạch trong chặng 2 (56,4%
so với 38,3%, p < 0,001). Đặc biệt, chúng tôi
ghi nhận có hơn 60% các bệnh nhân di căn