Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG<br />
TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO SỎI TÚI MẬT<br />
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2009 – 2011<br />
Lê Diệu Huy*, Võ Thị Kiều Quyên**, Vũ Thị Phương Mai**, Võ Phùng Nguyên*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do<br />
sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ cao (có bệnh lý đái tháo đường đi kèm và bệnh nhân<br />
≥65 tuổi). Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefazolin dựa vào yếu tố thời gian nằm viện sau mổ.<br />
Phương pháp nghiên cứu: 2 giai đoạn với đối tượng bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật<br />
từ tháng 07/2009 đến tháng 06/2011.<br />
Giai đoạn 1: Cắt ngang mô tả (từ tháng 07/2009 - 06/2010).<br />
Giai đoạn 2: Nghiên cứu theo dõi lâm sàng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin và penicillin (từ<br />
tháng 07/2010 - 06/2011). Nhóm 1: sử dụng KSDP cefazolin 1-2g tiêm tĩnh mạch. Nhóm 2: sử dụng KSDP<br />
penicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam). Phân tích thống kê mô<br />
tả - dữ liệu được trình bày dưới dạng số trung bình ± sai số chuẩn của số trung bình (SEM) và phân tích hồi qui<br />
đa biến số đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian nằm viện sau mổ.<br />
Kết quả: Giai đoạn 1: Thời gian nằm viện bị ảnh hưởng bởi yếu tố dùng kháng sinh điều trị (KSĐT) sau<br />
phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật kéo dài thời gian nằm viện. Giai đoạn 2: Hiệu quả dự<br />
phòng của 2 nhóm kháng sinh nghiên cứu không khác nhau về thời gian nằm viện (khoảng 3 ngày). Chi phí<br />
kháng sinh của kháng sinh dự phòng của cefazolin thấp hơn penicillin phối hợp với chất ức chế β-lactamase từ<br />
16,6% đến 120%.<br />
Kết luận: Cefazolin có hiệu quả dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật ở bệnh nhân có<br />
yếu tố nguy cơ thấp và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.<br />
Từ khóa: Sỏi túi mật, phẫu thuật nội soi, kháng sinh dự phòng, bệnh nhân yếu tố nguy cơ thấp và yếu tố<br />
nguy cơ cao.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY<br />
IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL FROM 2009 TO 2011<br />
Le Dieu Huy, Vo Thi Kieu Quyen, Vu Thi Phuong Mai, Vo Phung Nguyen<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 395 - 400<br />
Objectives: Using antibiotic prophylaxis in low-risk and high-risk patients undergoing laparoscopic<br />
cholecystectomy (diabetics and elderly (≥ 65 years-old), respectively). The effectiveness of antibiotic<br />
prophylaxis cefazolin during postoperative inhospital duration were evaluated.<br />
Methods: 2 phases in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from 07/2009 to 06/2011. Phase<br />
1: Cross sectional study (07/2009 – 06/2010). Phase 2: Controlled trials (07/2010 – 06/2011). Group 1: cefazolin<br />
(1-2 g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis. Group 2: penicillin combined with β-lactamase<br />
* Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br />
Tác giả liên lạc: ThS. Lê Diệu Huy<br />
ĐT: 0982005020<br />
Email: ledieuhuy@gmail.com<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
395<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
inhibitors (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam) administered as antibiotic prophylaxis. Data were<br />
collected and analyzed with exploratory data (data are presented as mean±sem) and multivariable regression<br />
analysis to evaluate the effectiveness of treatment during the postoperative inhospital duration.<br />
Results: Phase 1: The postoperative inhospital duration was most affected by antibiotic treatment. Using<br />
antibiotics for treatment prolonged the postoperative inhospital duration. Phase 2: The effect of using<br />
prophylactic antibiotics on the postoperative inhospital duration were not significant between two groups<br />
administered cefazoline or penicillin combined with β-lactamase inhibitors (approximately 3 days). In Nhan Dan<br />
Gia Dinh Hospital, the cost of administering cefazolin was lower than that of penicillin combined with βlactamase inhibitors from 16.6%-120%.<br />
Conclusion: Cefazolin was effective in antibiotic prophylaxis for low-risk and high-risk patients undergoing<br />
laparoscopic cholecystectomy.<br />
Keywords: Cholecystectomy, laparoscopy, antibiotic prophylaxis, low-risk patients and high-risk<br />
patients.<br />
không có viêm túi mật được chỉ định phẫu thuật<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
nội soi cắt túi mật theo chương trình.<br />
Bệnh sỏi túi mật thường gặp trong ngoại<br />
- Bệnh nhân không dùng kháng sinh 48 giờ<br />
khoa - ngày càng gia tăng trong dân số với biến<br />
trước mổ().<br />
chứng thường gặp là nhiễm khuẩn vết mổ, từ đó<br />
- Bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường đi<br />
làm gia tăng việc sử dụng kháng sinh, kéo dài<br />
kèm<br />
có glucose huyết < 7mmol/l(8).<br />
thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và giảm<br />
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6). Kháng<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong<br />
Giai đoạn 1<br />
việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ(6,7).Vì vậy,<br />
Cắt ngang mô tả<br />
chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng<br />
Giai đoạn 2<br />
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi<br />
Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng:<br />
cắt túi mật do sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố<br />
nguy cơ thấp và nguy cơ cao (có bệnh lý đái tháo<br />
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu<br />
đường đi kèm và bệnh nhân ≥65 tuổi)(1,2,3,4,10,11) tại<br />
được chọn và chia thành 2 nhóm sử dụng kháng<br />
bệnh viện Nhân Dân Gia Định và đánh giá hiệu<br />
sinh dự phòng (KSDP): nhóm 1 và nhóm 2.<br />
quả của kháng sinh dự phòng cefazolin trong<br />
Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả<br />
phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật<br />
điều trị bằng<br />
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của kháng<br />
- Phân tích mô tả: Các yếu tố liên quan đến<br />
sinh dự phòng cefazolin.<br />
sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cắt túi mật<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br />
nội soi do sỏi túi mật được trình bày dưới dạng<br />
số trung bình ± sai số chuẩn của số trung bình<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
(SEM). Các số liệu được so sánh sự khác biệt về<br />
Bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do<br />
thống kê (p < 0,05 được cho là có ý nghĩa)<br />
sỏi túi mật tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ<br />
- Phân tích hồi qui đa biến số: phân tích mối<br />
tháng 07/2009 đến tháng 06/2011.<br />
liên quan giữa hiệu quả điều trị - thời gian nằm<br />
Giai đoạn 1: Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh<br />
viện sau mổ, kiểm tra sự tương tác giữa các yếu<br />
nhân phẫu thuật nội soi túi mật do sỏi túi mật<br />
tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi<br />
bao gồm: sỏi túi mật không viêm và có viêm<br />
do sỏi túi mật ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.<br />
túi mật.<br />
- Phép kiểm χ2 với phần mềm Minitab 16.<br />
Giai đoạn 2:- Bệnh nhân bị sỏi túi mật có hay<br />
<br />
396<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br />
Giai đoạn 1<br />
Tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật<br />
cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật<br />
Có 58/86 HSBA (67,44%) sử dụng KSDP và<br />
có 28/86 HSBA (32,56%) sử dụng KSDP kết hợp<br />
KSĐT sau phẫu thuật.<br />
<br />
Hình 1.Tỷ lệ (%) các trường hợp sử dụng kháng sinh<br />
– kháng sinh dự phòng (KSDP), kháng sinh điều trị<br />
không lý do và kháng sinh điều trị có lý do<br />
<br />
Hình 2.Tỷ lệ (%) các loại kháng sinh được sử dụng<br />
trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật với<br />
nhóm kháng sinh penicillin phối hợp các chất ức chế<br />
β-lactamase được sử dụng nhiều nhất (hơn 88%)<br />
<br />
Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh<br />
trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi trong<br />
giai đoạn 1 theo thời gian nằm viện sau mổ<br />
Bảng 1.Thời gian nằm viện theo các yếu tố liên quan<br />
Yếu tố<br />
Tuổi<br />
Giới tính<br />
<br />
10G/l<br />
≤77%<br />
Neutrophil<br />
>77%<br />
Nhóm A<br />
Kháng<br />
sinh<br />
Nhóm B<br />
Không KSĐT<br />
KSĐT<br />
KSĐT không lý do<br />
KSĐT có lý do<br />
<br />
41<br />
43<br />
2<br />
79<br />
7<br />
72<br />
14<br />
72<br />
14<br />
76<br />
10<br />
76<br />
10<br />
58<br />
20<br />
8<br />
<br />
Điểm ASA<br />
<br />
Thời gian nằm<br />
viện trung bình<br />
(ngày)<br />
2,68 ± 0,25<br />
3,33 ± 0,3<br />
1,5 ± 0,5<br />
2,85 ± 0,19<br />
4,43 ± 0,99<br />
2,86 ± 0,20<br />
3,57 ± 0,63<br />
2,75 ± 0,19<br />
4,14 ± 0,58<br />
2,85 ± 0,20<br />
3,9 ± 0,66<br />
2,76 ± 0,19<br />
4,6 ± 0,67<br />
2,09 ± 0,13<br />
4,2 ± 0,26<br />
6,37 ± 0,75<br />
<br />
Nhóm<br />
A:<br />
Amoxicillin-clavulanat<br />
ampicillin-sulbactam<br />
<br />
và<br />
<br />
Nhóm B: Cephalosporin thế hệ 2, 3<br />
(cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon) và kháng sinh<br />
khác ertapenem.<br />
Kết quả phân tích cho thấy sự không tương<br />
đồng giữa thời gian nằm viện sau mổ và đánh<br />
giá điểm ASA: thời gian nằm viện sau phẫu<br />
thuật ở bệnh nhân có điểm số nguy cơ ASA=3 –<br />
bệnh nhân có rối loạn toàn thân nặng, hoạt động<br />
hạn chế nhưng không tàn phế ít hơn ở bệnh<br />
nhân có điểm số nguy cơ ASA=1 và ASA=2. Vì<br />
vậy, phương trình hồi qui đa biến số được phân<br />
tích mà không sử dụng yếu tố ASA.<br />
Tiến hành kiểm tra sự tương tác giữa các<br />
yếu tố liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật<br />
nội soi do sỏi túi mật, ảnh hưởng của các yếu<br />
tố này đến hiệu quả điều trị được đánh giá bởi<br />
thời gian nằm viện sau mổ và ghi nhận được<br />
phương trình:<br />
Thời gian nằm viện = 5,74 + 0,850 (nhóm<br />
tuổi-X1) – 0,516 (giới tính-X2) + 0,0119 (thời gian<br />
phẫu thuật -X3) – 4,18 (KSĐT-X11) – 2,02 (KSĐTX12) – 0,0289 TTX3X1 + 2,37 TTX1X2.(1)<br />
(R2=0,72)<br />
Theo phương trình (1) thì thời gian nằm<br />
viện giảm 4 ngày ở những bệnh nhân chỉ sử<br />
<br />
397<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
dụng KSDP, thời gian này giảm ít hơn (chỉ<br />
khoảng 2 ngày) ở những bệnh nhân dùng<br />
KSĐT không có lý do và thời gian nằm viện<br />
không giảm ở những bệnh nhân dùng KSĐT<br />
có lý do. Như vậy, sử dụng KSĐT làm tăng<br />
thời gian nằm viện sau mổ (p=0.00).<br />
Trong nhóm sử dụng KSĐT (32,56%), đặc<br />
biệt là nhóm sử dụng KSĐT không có lý do<br />
(23,26%) vẫn sử dụng ở tỷ lệ cao so với KSDP –<br />
mà đối với các trường hợp này thì theo khuyến<br />
cáo chỉ cần sử dụng KSDP và có thể không sử<br />
dụng KSDP trong các trường hợp có yếu tố nguy<br />
cơ thấp. Tuy nhiên, do không đảm bảo chắc chắn<br />
về vệ sinh bệnh viện, chúng tôi không đề nghị<br />
biện pháp không sử dụng KSDP trong giai đoạn<br />
hiện nay tại Việt Nam mà chỉ đề nghị không sử<br />
dụng KSĐT không có lý do sau phẫu thuật.<br />
<br />
Giai đoạn 2<br />
Kết quả giai đoạn 1 cho thấy, KSDP đã được<br />
sử dụng, tuy nhiên kháng sinh được ưu tiên lựa<br />
chọn sử dụng dự phòng trong phẫu thuật nội soi<br />
cắt túi mật là cefazolin chưa được sử dụng. Theo<br />
hướng dẫn của Sanford Guide 2010(4) và một số<br />
tài liệu trên thế giới(2), chúng tôi đề nghị sử dụng<br />
kháng sinh dự phòng cefazolin cho bệnh nhân<br />
phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật.<br />
Bảng 2.Yếu tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật<br />
do sỏi túi mật<br />
Yếu tố<br />
Tổng cộng<br />
10G/l<br />
≤77%<br />
Neutrophil<br />
>77%<br />
Không<br />
Siêu âm<br />
Có<br />
1<br />
Điểm ASA<br />
2<br />
<br />
398<br />
<br />
Nhóm 1<br />
Nhóm 2<br />
Số<br />
Tỷ lệ<br />
Số<br />
Tỷ lệ<br />
lượng (%) lượng (%)<br />
42<br />
50,60<br />
41<br />
49,40<br />
33<br />
46,48<br />
38<br />
53,52<br />
4<br />
33,33<br />
8<br />
66,67<br />
34<br />
52,31<br />
31<br />
47,69<br />
8<br />
44,44<br />
10<br />
55,56<br />
40<br />
52,63<br />
36<br />
47,37<br />
2<br />
28,57<br />
5<br />
71,43<br />
37<br />
51,39<br />
35<br />
48,61<br />
5<br />
45,45<br />
6<br />
54,55<br />
41<br />
53,95<br />
35<br />
46,05<br />
1<br />
14,29<br />
6<br />
85,71<br />
41<br />
53,95<br />
35<br />
46,05<br />
1<br />
14,29<br />
6<br />
85,71<br />
17<br />
43,59<br />
22<br />
56,41<br />
19<br />
47,50<br />
21<br />
52,50<br />
<br />
Nhóm 1<br />
Nhóm 2<br />
Số<br />
Tỷ lệ<br />
Số<br />
Tỷ lệ<br />
lượng (%) lượng (%)<br />
3<br />
1<br />
25,00<br />
3<br />
75,00<br />
Trung bình 1,5±0,08<br />
1,65±0,09<br />
16<br />
35,56<br />
1 liều<br />
29<br />
64,44<br />
Liều dùng<br />
KSDP<br />
2 liều<br />
13<br />
34,21<br />
25<br />
65,79<br />
Không<br />
39<br />
53,42<br />
34<br />
46,58<br />
KSĐT<br />
Có<br />
3<br />
30,00<br />
7<br />
70,00<br />
Thời gian phẫu thuật<br />
60,43 ± 3,36<br />
70,37 ± 4,55<br />
(phút)<br />
Thời gian nằm viện (ngày) 2,93 ± 0,02<br />
2,90 ± 0,17<br />
Yếu tố<br />
<br />
Nhóm 1: kháng sinh dự phòng cefazolin<br />
(Bifazo)<br />
Nhóm 2: kháng sinh dự phòng amoxicillinclavulanat, ampicillin-sulbactam (Augmentin,<br />
Curam, Unasyn)<br />
Trong giai đoạn này cũng có sự không tương<br />
quan giữa thời gian nằm viện và đánh giá điểm<br />
số nguy cơ ASA (thời gian nằm viện ở bệnh<br />
nhân có ASA=3 ít hơn bệnh nhân có điểm<br />
ASA=1 và ASA=2) như trong giai đoạn 1. Vì vậy,<br />
phương trình hồi qui đa biến số được phân tích<br />
mà không sử dụng thông số này.<br />
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa vào<br />
thời gian nằm viện, kiểm tra sự tương tác giữa<br />
các yếu tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật<br />
do sỏi – nhóm tuổi, giới tính, thời gian phẫu<br />
thuật, bệnh lý đi kèm, siêu âm, bạch cầu,<br />
neutrophil, nhóm kháng sinh, liều dùng kháng<br />
sinh, kháng sinh điều trị.<br />
Phương trình hồi qui đa biến số:<br />
Thời gian nằm viện = 2,78 + 1,12 KSĐT-X12<br />
(2)<br />
(R2= 0,096).<br />
Thời gian nằm viện sau mổ ở 2 nhóm kháng<br />
sinh nghiên cứu không có sự khác biệt, vì vậy<br />
hiệu quả điều trị được tiếp tục đánh giá qua các<br />
thông số nhiễm khuẩn vết mổ và chi phí kháng<br />
sinh sử dụng.<br />
<br />
Đánh giá NKVM giữa 2 nhóm kháng sinh<br />
được sử dụng<br />
NKVM ở 2 nhóm KSDP sử dụng được đánh<br />
giá dựa vào tình trạng bệnh nhân sau mổ: có sốt,<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
bạch cầu tăng, đau vết mổ. Ngoài ra, đánh giá<br />
NKVM còn dựa vào tình trạng của bệnh nhân<br />
theo dõi sau khi tái khám sau 5-7 ngày (cận lâm<br />
sàng, bệnh nhân bị đau vết mổ, bác sĩ điều trị có<br />
chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị).<br />
Trong giai đoạn 2, có 3 bệnh nhân (3,61%) có<br />
chỉ định cận lâm sàng sau phẫu thuật, kết quả<br />
siêu âm có tụ dịch vùng túi mật và bác sĩ có chỉ<br />
định dùng kháng sinh sau đó. Tuy nhiên, theo<br />
đánh giá của bác sĩ điều trị thì các trường hợp<br />
này không được đánh giá là nhiễm khuẩn vết<br />
mổ. Vì vậy trong giai đoạn này chúng tôi không<br />
đánh giá được tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2<br />
nhóm KSDP mà chỉ ghi nhận kết quả siêu âm<br />
sau phẫu thuật có hay không có tụ dịch vùng túi<br />
mật. Kết quả được trình bày trong bảng 3.<br />
Bảng 3.Tỷ lệ % kết quả siêu âm có tụ dịch vùng túi<br />
mật sau phẫu thuật<br />
Siêu âm có tụ dịch và<br />
chỉ định KS<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
KS nhóm 1<br />
<br />
KS nhóm 2<br />
<br />
1 (2,38%)<br />
41 (97,62%)<br />
<br />
2 (4,88%)<br />
39 (95,12%)<br />
<br />
Nhận xét: So sánh tỷ lệ % kết quả siêu âm có<br />
tụ dịch vùng túi mật sau phẫu thuật giữa 2 nhóm<br />
KSDP (p=0,542), khác nhau không có ý nghĩa<br />
thống kê.<br />
<br />
Đánh giá chi phí kháng sinh giữa 2 nhóm<br />
Cách dùng KSDP<br />
Dùng 1 liều trước mổ 30 phút, có thể sử<br />
dụng thêm 1 liều thứ 2 trong vòng 24 giờ (đối<br />
với các ca mổ có thời gian kéo dài hơn 3 giờ hay<br />
hơn 2 lần thời gian bán hủy của kháng sinh hoặc<br />
lượng máu mất >1500ml)(10).<br />
Bảng 4.Liều dùng KSDP<br />
Yếu tố<br />
Sử dụng 1 liều duy nhất<br />
<br />
KS nhóm 1<br />
29(64,44%)<br />
<br />
KS nhóm 2<br />
16 (35,56%)<br />
<br />
Sử dụng 2 liều<br />
<br />
13 (34,21%)<br />
<br />
25 (65,79%)<br />
<br />
Như vậy, việc sử dụng số liều KS ở 2 nhóm<br />
không giống nhau (p=0,006).<br />
Theo kết quả ghi nhận có 45,78% bệnh nhân<br />
được sử dụng thêm liều thứ 02 KSDP sau mổ,<br />
tuy nhiên thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật<br />
trong nghiên cứu đều
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
