Kích Thước Bình Thường Của Quai động Mạch Chủ,
trên phim X quang ngực quy ước
TRÍCH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRÊN PHIM X QUANG NGỰC QUY ƯỚC Ở NGƯỜI TỪ 16 ĐẾN 60 TUỔI
ĐẾN KIỂM TRA SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU
TRƯNG VƯƠNG TỪ 1/9/2005 ĐẾN 1/7/2006
1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ:Động mạch chủ (ĐMC) là thân
chính của một số mạch máu với chức năng chuyên chở Oxy đến phần lớn các cơ
quan của cơ thể cho sự dinh dưỡng. ĐMC xuất phát từ phần trên của thất trái với
đường kính trung bình 3cm, sau khi đi lên một đoạn ngắn, ĐMC đi ra phía sau và
bên trái, sau đó chuyển hướng đi xuống bên trái cột sống rồi xuống khoang bụng
thông qua các chỗ hở của cơ hoành, lúc này kích thước của ĐM giảm đáng kể (
với đường kính trung bình khoảng 1,73cm). Mặt khác khi đến dưới đốt sống thắt
lưng 4, ĐMC bị chia thành ĐM chậu trái và ĐM chậu phải. [1] ,[15]
Động mạch chủ là một ĐM lớn của cơ thể, thành mạch là1 cấu trúc phức
tạp phân bố đều khắp chiều dài. Cấu trúc này gồm 3 lớp. Màng đáy là một lớp nội
mô mỏng. Hầu hết bề dày của thành ĐM là lớp giữa nới chứa đựng sợi đàn hồi, cơ
trơn và mô liên kết. Lớp ngoài là một lớp mô liên kết và đàn hồi mỏng, nó còn
chứa đựng thần kinh, hệ bạch huyết và ống màng mạch mao quản. Quai ĐMC và
thân ĐM cánh tay đầu chứa thụ thể tim mạch cảm áp điều chỉnh hệ thống huyết
áp. [14]
Phần đầu tiên được đề cập đến là gốc ĐMC. ĐMC gốc được bao quanh bởi
4 buồng tim và có khả năng giãn rộng đến một kích thước đáng ngạc nhiên thể
hiện qua sự tác động lên thành ngoài trung thất trên phim X Quang ngực sau -
trước.
ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3
cạnh bờ trái xương ức với kích thước khoảng 5cm. Nó đi chếch hướng lên trên, ra
trước và về phiá bên phải theo trục của tim. Đến ngang mức nửa trên của sụn sườn
thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành quai ĐMC, tại nơi đây đường kính mạch máu được
gia tăng do sự phình ra của thành phải của nó. Sự giãn nở này được gọi là phần củ
của ĐMC. Nếu nhìn ngang thì phần này sẽ có hình bầu dục. Đoạn lên của ĐMC
được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó như được bao quanh trong một cái ống
chứa đựng dịch màng tim., điều này cũng tương tự đối với ĐM phổi. Đoạn lên của
ĐMC là khởi nguồn của thân ĐM cánh tay đầu, đoạn này về sau sẽ trở thành quai
chạy hướng ra phía sau và bên trái, chạy trước khí quản, cho 3 nhánh là thân ĐM
cánh tay đầu, ĐM cảnh chung và ĐM dưới đòn trái. Trong một vài nghiên cứu về
nhánh của thân ĐM cánh tay đầu, 74% có các nhánh bình thường, 20% ĐM vô
danh và ĐM cảnh chung cùng xuất phát từ một thân chung, 6% ĐM cột sống bên
trái xuất phát độc lập so với quai ĐM. Về phía đối diện của ĐM dưới đòn trái,
quai ĐMC trở thành ĐMC xuống tại tại một eo nằm ngay trước nơi ống ĐM nối
vào ĐMC. Nơi đây là điểm nối nhau giữa 4-6 quai ĐMC trong thời kỳ phôi thai,
và thường có một hỗ hẹp nhẹ của tuyến ức ở trẻ nhỏ. Ngay lúc xuất phát, ĐMC
được che phủ bởi thân của ĐM phổi và tiểu nhĩ trái khi nhìn từ phía trước. Lên
phía trên, quai ĐMC được phân cách với xương ức bởi màng ngoài tim, màng
phổi phải, mép trước của phổi phải, một số mô quầng lỏng lẻo và phần còn lại của
tuyến ức. Phía sau, nó tựa lên nhĩ trái và ĐM phổi phải. Về bên phải, nó liên quan
đến TM chủ trên và nhĩ phải, còn bên trái ĐMC liên quan với ĐM phổi trái. ĐMC
lên chỉ cho 2 nhánh ĐM vành để cung cấp máu cho tim, ĐM vành xuất phát ở gần
nơi bắt đầu của ĐMC, ngay trên van bán nguyệt.
Tim được nuôi dưỡng bởi ĐM vành phải và ĐM vành trái. ĐM vành phải
tách từ cung ĐMC ngay phía trên van ĐMC, chui ra mặt trước tim qua khe giữa
thân ĐM phổi và tiểu nhĩ phải rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt
hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim. Trên đường đi, ĐM
cho các nhánh nuôi tim trong đó có nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau.
ĐM vành phải ở người Việt Nam có đường kính 3,7 mm. Ở người Pháp
đường kính là 4,0 - 4,5 mm, đường đi của ĐM chạy ngoằn ngoèo trong rãnh gian
nhĩ thất phải, cung cấp máu cho đoạn đầu ĐMC, ĐM phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải,
vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất. [5]
ĐM vành trái cũng tách từ cung ĐMC, ngay trên van ĐMC chui ra mặt
trước tim qua khe giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chia làm 2 nhánh chính:
nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng ra phía sau để
nối với ĐM vành phải. Còn nhánh mũ thì vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống
mặt hoành và nối hoặc không nối với ĐM vành phải. [5]
Quai ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa nhánh lên và nhánh
xuống của ĐMC. Quai ĐMC bắt đầu ngang viền trên của khớp nối ức – sườn số 2
bên phải, chạy hướng lên trên và ra sau, về phía bên trái, chạy trước khí quản, sau
đó chạy về phía sau trái của phế quản gốc bên trái rồi đi thẳng dọc theo bờ trái của
cột sống, đến đốt sống ngực 4 sẽ trở thành ĐMC xuống [23]. Như vậy quai ĐMC
sẽ có 2 sự uốn cong, một là đường cong lồi lên trên, và đường cong còn lại thì
cong lồi xuống dưới và qua trái. Giới hạn trên của quai ĐMC nằm dưới cách 2,5
cm so với giới hạn trên của cán xương ức.
Quai ĐMC là nơi cho ra một số ĐM lớn vùng cánh tay, vùng đầu và vùng
cổ. Trong thành của quai có những thụ thể thích nghi để điều chỉnh huyết áp, còn
phía dưới là thân của ĐMC nơi thích nghi đối với những thay đổi thành phần hóa
học trong máu.
Quai ĐMC được che phủ phía trước bởi màng phổi, giới hạn trước của phổi
và phần còn lại của tuyến ức [19]. Quai ĐMC lõm phía sau và bên phải ở nơi tiếp
xúc tương ứng với khí quản và thực quản, 2 phần lõm này nó sẽ ôm lấy gốc phổi
trái [25]. Chạy về phía sau trái, mạch máu sẽ tiếp xúc với mặt trong phổi trái và
màng phổi tạo thành dấu ấn của ĐMC, băng qua phía dưới trái của quai ĐMC là 4
dây thần kinh, mặt khác về phía sau có vòm hoành trái, phần thấp của nhánh tim
trên của thần kinh phế vị và nhánh tim trên của thần kinh giao cảm trái và thân của
thần kinh phế vị trái. Và thần kinh cuối cùng sau khi chạy ngang qua quai ĐMC
toả ra những nhánh quặt ngược bao xung quanh phía dưới mạch máu và sau đó đi
qua phía trên phải của quai ĐMC. TM gian sườn thứ 1 bên trái chạy chếch lên
trên, ra trước về bên trái của quai ĐMC, ở giữa thần kinh hoành và thần kinh phế
vị.
Về phía bên phải là phần sâu của đám rối tim, những thần kinh quặt ngược
trái, thực quản, ống ngực; khí quản nằm bên cạnh và về phía phải của mạch máu.
Trên đỉnh là ĐM vô danh, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái, xuất
phát từ phần lồi lên của quai ĐMC và 3 ĐM này được băng qua ở gốc bởi TM vô
danh.
Bên dưới là nơi chia nhánh của ĐM phổi, phế quản trái, dây chằng ĐM,
phần trên của đám rối tim và thần kinh quặt ngược trái, dây chằng ĐM nối phần
đầu của ĐM phổi và quai ĐMC.
Giữa điểm xuất phát của ĐM dưới đòn trái và nơi gắn của ống ĐM vào
ĐMC thì có một chỗ hẹp đáng kể so với phôi thai được gọi là eo ĐMC, trong khi
đó, bên kia của eo ĐMC thì mạch máu giãn rộng thành hình thoi nên được gọi là
thoi ĐMC. Người ta nhận thấy tình trạng này cố định ở một số trường hợp, tuy
nhiên cũng có một số trường hợp giãn rộng hơn nhưng trung bình thì đường kính
của thoi ĐMC hơn eo ĐMC là 3 mm. Sự khác biệt những giãn rộng này và sự hẹp
vừa phải tại eo là tình trạng đã được biết như sự hẹp của ĐMC nhưng tình trạng
hẹp đáng kể tới mức tắc nghẽn hoàn toàn lòng ống ĐM thường được thấy ở người
trưởng thành và xảy ra ngay tại hoặc ở gần, nhưng thường nhất là bên dưới của
dây chằng ĐM vào ĐMC một chút. Theo Bonnet, sự hẹp này không bao giờ được
tìm thấy ở thai nhi hoặc trẻ mới sinh, và đây là nguyên nhân của phát triển những
mô kỳ lạ bất thường trong ống ĐM đến thành của ĐMC, đồng thời làm hẹp cả
mạch máu và ống ĐM sau khi sinh. Ống ĐM ở đa số các trường hợp thường bị
thoái hóa, và một hệ thống tuần hoàn phụ được thành lập, bởi ĐM cổ sườn, ĐM vú
trong, nhánh xuống của ĐM cổ ngang phía trên chỗ hẹp, và phía dưới bởi 4 ĐM
gian sườn đầu tiên, ĐM tâm hoành, ĐM thượng vị trên và dưới.
Tính đặc trưng: phần ĐMC xuất phát trong lồng ngực thường có bề cao
khoảng 2,5 cm. Ở dưới giới hạn trên của xương ức nhưng nó có thể chạy lên gần
đỉnh của xương ức. Thỉnh thoảng nó còn được thấy cao khoảng 4 cm, hiếm khi từ
5 – 8 cm dưới điểm này. Thỉnh thoảng quai ĐMC vượt qua rốn phổi phải (cung
bên phải) để thế chỗ cho phần ĐM đi về phía bên trái, và tiếp tục đi xuống về phía
phải của cột sống và những tình trạng này thì có thể được phát hiện ở loài chim. Ơ
những trường hợp như thế, tất cả nội tạng trong ngực bụng đều bị đảo ngược. Một