……………..
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
S : ……./……. ……….., ngày tháng năm
BÁO CÁO V VI C
Hôm nay, h i…gi …..ngày…tháng…..năm….
T i:.................................................................................................................................................
Chúng tôi g m:
Ng i l p biên b n:ườ
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................
Ng i ch ng ki n:ườ ế
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................
S CMND............................... c p ngày…./…/…..t i................................................................
Đa ch th ng trú:....................................................................................................................... ườ
........................................................................................................................................................
Ng i liên quan đn v vi c:ườ ế
Ông (bà)................................................. Ch c danh....................................................................
S CMND…………………..c p ngày…./…/…..t i................................................................
Đa ch th ng trú: ...................................................................................................................... ườ
........................................................................................................................................................
Ti n hành l p biên b n v vi c sau đây: (Ghi th i gian, đa đi m x y ra, phát hi n v vi c, n iế
dung di n bi n, hi n tr ng, nguyên nhân, ng i ch ng ki n, ng i liên quan, h u qu tác h i, ế ườ ườ ế ườ
các bi n pháp đã x lý, k t qu đã x lý kèm theo biên b n thu gi tang ch ng, v t ch ng n u ế ế
có)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Biên b n đc l p thành…..b n. ượ
Biên b n k t thúc h i…..gi …..cùng ngày, m i ng i có tên trên xác nh n s vi c cùng ký tên ế ườ
d i đây:ướ
Ng i ch ng ki nườ ế Ng i có liên quanườ Ng i l p biên b nườ
(Ký, ghi rõ h và tên) (Ký, ghi rõ h và tên) (Ký, ghi rõ h và tên)