
……………..
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S : ……./…….ố ……….., ngày tháng năm
BÁO CÁO V VI CỤ Ệ
Hôm nay, h i…gi …..ngày…tháng…..năm….ồ ờ
T i:.................................................................................................................................................ạ
Chúng tôi g m:ồ
Ng i l p biên b n:ườ ậ ả
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................ứ
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................ứ
Ng i ch ng ki n:ườ ứ ế
Ông(bà)................................................. Ch c danh....................................................................ứ
S CMND............................... c p ngày…./…/…..t i................................................................ố ấ ạ
Đa ch th ng trú:.......................................................................................................................ị ỉ ườ
........................................................................................................................................................
Ng i liên quan đn v vi c:ườ ế ụ ệ
Ông (bà)................................................. Ch c danh....................................................................ứ
S CMND…………………..c p ngày…./…/…..t i................................................................ố ấ ạ
Đa ch th ng trú: ......................................................................................................................ị ỉ ườ
........................................................................................................................................................
Ti n hành l p biên b n v vi c sau đây: (Ghi th i gian, đa đi m x y ra, phát hi n v vi c, n iế ậ ả ụ ệ ờ ị ể ả ệ ụ ệ ộ
dung di n bi n, hi n tr ng, nguyên nhân, ng i ch ng ki n, ng i liên quan, h u qu tác h i,ễ ế ệ ườ ườ ứ ế ườ ậ ả ạ
các bi n pháp đã x lý, k t qu đã x lý kèm theo biên b n thu gi tang ch ng, v t ch ng n uệ ử ế ả ử ả ữ ứ ậ ứ ế
có)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Biên b n đc l p thành…..b n.ả ượ ậ ả
Biên b n k t thúc h i…..gi …..cùng ngày, m i ng i có tên trên xác nh n s vi c cùng ký tên ả ế ồ ờ ọ ườ ậ ự ệ
d i đây:ướ
Ng i ch ng ki nườ ứ ế Ng i có liên quanườ Ng i l p biên b nườ ậ ả
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ (Ký, ghi rõ h và tên)ọ (Ký, ghi rõ h và tên)ọ

