Mẫu số 06/TTLT-LLTP
1 …………………………..
------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ……../………
V/v đề nghị phối hợp xác minh về
điều kiện đương nhiên được xóa
án tích
…….., ngày ….. tháng ….. năm …….
Kính gửi: …………………………………………2
Căn cứ vào Điều 63, 64 Bộ luật Hình sự, ông/bà ………………………………………… đã bị kết án
tại Bản án số ………/………… ngày …../……/……. của TAND ……………………………… đã đủ
thời hạn đương nhiên được xóa án tích.
Căn cứ Điều 25 Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày
10 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao,
Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp
thông tin lý lịch tư pháp, ………………………………………3 đề nghị ………………………………4
cung cấp thông tin về việc ông/bà ………………………….. có hay không bị điều tra, truy tố xét xử
kể từ khi chấp hành xong bản án đến nay, cụ thể như sau:
1. Tên gọi khác (nếu có): …………………………………………………………................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../………. 3. Nơi sinh: ...............................................................
4. Quốc tịch: ……………………………….. 5. Dân tộc: ................................................................
6. Nơi thường trú: .......................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Nơi tạm trú: ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8. Giấy CMND/Hộ chiếu ………………………. Số: ......................................................................
Cấp ngày …………. tháng …………. năm ……………. Tại: ........................................................
9. Họ và tên cha: ........................................................................................................................
10. Họ và tên mẹ: .......................................................................................................................
11. Họ và tên vợ (chồng):............................................................................................................
12. Ngày chấp hành xong bản án: ..............................................................................................
Văn bản trả lời xin gửi về .......................................................................................................... 5
trước ngày .................................................................................................................................
Trân trọng cảm ơn sự phối hợp của Quý cơ quan.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: …….
……………………….
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
1, 3, 5 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
