(Ban hành kèm theo Quyết định số 130/2011/QĐ-UBND ngày 09/4/2011 của UBND tỉnh)

TÊN ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ ỨNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

VỐN, ỨNG CHI HỖ TRỢ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------- ---------------

Số: …../ …. …………, ngày … tháng … năm 20…

V/v Đề nghị xin ứng vốn để thực

hiện….

Kính gửi: Quỹ phát triển đất tỉnh Bắc Giang

Căn cứ Quyết định số ……/2011/QĐ-UBND ngày… tháng 4 năm 2011 của UBND tỉnh

ban hành Quy chế tổ chức, hoạt động và quản lý, sử dụng Quỹ phát triển đất tỉnh Bắc

Giang;

Căn cứ Quyết định số .…/QĐ-UBND ngày tháng .. năm 20… của Chủ tịch UBND tỉnh

về việc phê duyệt kế hoạch ứng vốn, kinh phí hỗ trợ năm 20....;

Căn cứ Quyết định số ….../QĐ-UBND ngày … tháng …. năm …của UBND…. về việc

phê duyệt dự án đầu tư ……

Để thực hiện nhiệm vụ (bồi thường, hỗ trợ, tái định cư; đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng kỹ

thuật dự án ….), Tên tổ chức (….) kính đề nghị Quỹ phát triển đất tỉnh Bắc Giang quyết

định hoặc trình cấp có thẩm quyền ứng vốn, kinh phí hỗ trợ cụ thể như sau:

- Tổng số tiền:………………….

(Bằng chữ……………………….)

Đơn vị được UBND huyện, thành phố uỷ quyền được ứng vốn để thực hiện nhiệm vụ:

………

Địa chỉ: ……………; số tài khoản……….. tại …………

- Tài liệu hồ sơ kèm theo Công văn này gồm:

+ Quyết định (bản phô tô) về kế hoạch ứng vốn của Chủ tịch UBND tỉnh;

+ Văn bản phê duyệt dự án đầu tư; dự toán phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

dự toán đầu tư xây dựng kết cấu hạ tầng trên quỹ đất theo quy định;

+ Kế hoạch tiến độ thực hiện khối lượng công việc;

+ Cam kết hoàn trả.

Đề nghị Quỹ phát triển đất quyết định hoặc trình cấp có thẩm quyền theo quy định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu) Nơi nhận:

- Như trên;

- UBND huyện, TP.....;

- Lưu:….