M u (Form) NA7ẫ
Ban hành kèm theo thông t s 04 /2015/TT-BCAư ố
ngày 05 tháng 01 năm 2015
.
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN B O LÃNH Ơ Ả C P TH T M TRÚ Ấ Ẻ Ạ
Kính g i:ử…………………………………..(1)
I. Ng i b o lãnh:ườ ả
1- H ọ
tên: ...................................................................................................................................
2- Gi i tính: Nam ớN ữ 3- Sinh ngày.......tháng.......năm....................
4- Đa ch th ng trú (theo s h ị ỉ ườ ổ ộ
kh u):ẩ ...........................................................................
- Đa ch t m trú (n u ị ỉ ạ ế
có).....................................................................................................
- Đi n tho i liên ệ ạ
h /Email:ệ ..................................................................................................
5- Gi y ch ng minh nhân dân/h chi u ấ ứ ộ ế
số .......................................................................
6- Ngh nghi pề ệ : ..............................N i làm vi c hi n nay:ơ ệ ệ
..............................................
II. Ng i đc b o lãnh:ườ ượ ả
Số
TT
H tên ọ
(ch in hoa)ữGi iớ
tính
Ngày tháng
năm sinh
Qu c t chố ị Hộ
chi u sế ố Quan hệ
(2)
III. N i dung b o lãnh:ộ ả
1- B o lãnh cho thân nhân nêu M c II đc c p th t m trú theo t khai đả ở ụ ượ ấ ẻ ạ ờ ề
ngh c p th t m trú (kèm theo).ị ấ ẻ ạ
2- Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên là đúng s th t.ữ ộ ự ậ
Xác nh n ậ(3)
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u)ọ ứ ụ ấ
Làm t i ……... ngày.......tháng........ năm..........ạ
Ng i b o lãnh ườ ả (ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú :
(1) C c Qu n lý xu t nh p c nh ho c Phòng Qu n lý xu t nh p c nh Công an t nh, Thành ph n i th ng trú.ụ ả ấ ậ ả ặ ả ấ ậ ả ỉ ố ơ ườ
(2) Ghi rõ quan h v i ng i b o lãnhệ ớ ườ ả
(3) Tr ng/Công an ph ng, xã n i ng i b o lãnh th ng trú xác nh n n i dung t i M c I.ưở ườ ơ ườ ả ườ ậ ộ ạ ụ