M U ĐN ĐĂNG KÝ CH NG NH N C S AN TOÀN D CH B NH ĐNGẪ Ơ Ứ Ậ Ơ Ở Ị Ệ Ộ
V TẬ
(Ban hành kèm theo Thông t s 14/2016/TT-BNNPTNT ngày 02 tháng 6 năm 2016 c aư ố ủ
B tr ng B Nông nghi p và Phát tri n nông thôn)ộ ưở ộ ệ ể
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------
.........., ngày ...... tháng ..... năm ......
ĐN ĐĂNG KÝƠ
CH NG NH N C S AN TOÀN D CH B NH ĐNG V TỨ Ậ Ơ Ở Ị Ệ Ộ Ậ
Kính g i: (C quan thú y)ử ơ
1. Tên c s :ơ ở ................................................................................................................................
Đa ch : ị ỉ ..........................................................................................................................................
Đi n tho i: ệ ạ ....................................... Fax: ......................Email: ................................................
2. Tên ch c s :ủ ơ ở ........................................................................................................................
Đa ch th ng trú: ị ỉ ườ .......................................................................................................................
Đi n tho i: ệ ạ ............................... Fax: ..........................Email: ....................................................
3. Đăng ký ch ng nh n:ứ ậ
L n đuầ ầ
Đánh giá l iạ
C p l iấ ạ
B sungổ
C p điấ ổ
Lý do khác: ....................................................
(ghi c th lý do đi v i tr ng h p C p đi: ụ ể ố ớ ườ ợ ấ ổ ..........................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
)
4. Lo i hình ho t đng: ạ ạ ộ S n xu t gi ng ả ấ ố Nuôi th ng ph m ươ ẩ Làm c nhả
5. Th tr ng tiêu th :ị ườ ụ N i đa ộ ị Xu t kh u ấ ẩ C n i đa, xu t kh uả ộ ị ấ ẩ
6. C s đăng ký ch ng nh n an toàn đi v i b nh ơ ở ứ ậ ố ớ ệ ............................................................
trên đi t ng ố ượ ...............................................................................................................................
7. H s đăng ký g m:ồ ơ ồ (Li t kê thành ph n h s theo quy đnh)ệ ầ ồ ơ ị ............................................
........................................................................................................................................................
Ng i làm đnườ ơ
(Ký tên, đóng d u) ấ(*)
(*) Ghi rõ h tên, đóng d u (đi v i c s có s d ng d u)ọ ấ ố ớ ơ ở ử ụ ấ