TÊN C QUANƠ
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S : ố..............
V/v đăng ký tài kho n truyả
c p Cậ ổng thông tin t khaiờ
h i quan đi n tả ệ ử
......., ngày ...... tháng ..... năm ........
Kính g i: T ng c c H i quanử ổ ụ ả
1. C quan đ ngh :ơ ề ị
Tên c quanơ
Địa chỉ
Điện thoại Fax
Đu m i liên hầ ố ệ Tên ng i liên hườ ệ
Điện thoại
Th điư ện tử
2. N i dung đ ngh :ộ ề ị
a) C p m i tài kho n truy c p ấ ớ ả ậ C ng thông tin t khai h i quan đi n t theo danh ổ ờ ả ệ ử
sách sau:
STT H vàọ
tên
Đnơ
vị
Đi nệ
tho i diạ
đngộ
Th đi n tư ệ ử M cụ
đích sử
d ngụ
Th i h n sờ ạ ử
d ng (tháng)ụ
b) B sung th i h n s d ng tài kho n truy c p ổ ờ ạ ử ụ ả ậ C ng thông tin t khai h i quan ổ ờ ả
đi n t theo danh sách sau:ệ ử
STT H vàọ
tên
Đn vơ ị Đi nệ
tho i diạ
đngộ
Th đi n tư ệ ử Tên tài
kho nả
Th i h n sờ ạ ử
d ng (tháng)ụ
c) Thu h i tài kho n truy c p ồ ả ậ C ng thông tin t khai h i quan đi n t theo danh ổ ờ ả ệ ử
sách sau:
STT H vàọ
tên
Đn vơ ị Đi nệ
tho i diạ
đngộ
Th đưi n tệ ử Tên tài
kho nả
Lý do thu hồi
3. Hình th c nh n văn b n tr ứ ậ ả ả l i: (Ch n m t trong hai hình th c sau)ờ ọ ộ ứ
Nh n văn b n gi y□ậ ả ấ
Nh n văn b n đi n t t i đa ch th đi n t : □ậ ả ệ ử ạ ị ỉ ư ệ ử ...............................................................
Trân tr ng./.ọ
Ký tên và đóng d uấ