ĐN Đ NGH C P, B SUNG, S A ĐI TH TH C, GIA H N T M TRÚ (1) Ơ Ề Ị Ấ Ổ Ử Ổ Ị Ự Ạ Ạ
1.Ng i đ ngh : ườ ề ị
H tên (ch in hoa): ........................................................Gi i tính: nam  n ọ ữ ớ ữ
Sinh ngày; .....tháng: .....năm: .........Qu c t ch: ................................................ố ị
H chi u s : .............có giá tr đn ngày ...../tháng...../năm.... Ngh nghi p: .......ộ ế ố ị ế ề ệ
....................................................................................................................
Ngày nh p c nh Vi t Nam; ....................................M c đích nh p c nh: ............ ậ ả ệ ụ ậ ả
Đa ch t m trú Vi t Nam: ............................................................................. ị ỉ ạ ở ệ
S đi n tho i (n u có): ................................................................................... ố ệ ạ ế
2. C quan/ t ch c ho c thân nhân Vi t Nam m i, b o lãnh: ơ ổ ứ ặ ở ệ ờ ả
-C quan, t ch c: tên..................................................................................... ơ ổ ứ
Đa ch : ......................................................................................................... ị ỉ
- Thân nhân: tên...................................................Ngày sinh: ..........................
Gi y ch ng minh nhân dân/ h chi u/ th th ng trú s :...................................... ấ ứ ộ ế ẻ ườ ố
C p ngày:................................................c quan c p: ...................................ấ ơ ấ
Đa ch th ng trú/ t m trú t i Vi t Nam: ........................................................... ị ỉ ườ ạ ạ ệ
3. N i dung đ ngh : ộ ề ị
C p th th c:ấ ị ự m t l n ộ ầ nhi u l nề ầ giá tr t ngày: .../.../.....đn ngày: .../../..ị ừ ế
B sung, s a đi th th c: ................................................................................ổ ử ổ ị ự
Gia h n t m trú đn ngày: ........../............/............. ạ ạ ế
Lý do: ...........................................................................................................
4. Nh ng đi u c n trình bày thêmữ ề ầ : ...............................................................
.....................................................................................................................
.........ngày........tháng.........năm.............
Xác nh n (2)ậ Ng i b o lãnh ườ ả Ng i đ ngh ườ ề ị
(Ký, ghi rõ h tên)ọ (Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ (ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú:
(1) Dùng cho ng i n c ngoài đang t m trú t i Vi t Nam. Sau khi kê khai, kèm h chi uườ ướ ạ ạ ệ ộ ế
g i tr c ti p đn c quan qu n lý xu t nh p c nh. ử ự ế ế ơ ả ấ ậ ả
(2) Xác nh n c a th tr ng c quan, t ch c m i, b o lãnh ho c c a Tr ng công an ậ ủ ủ ưở ơ ổ ứ ờ ả ặ ủ ưở
ph ng, xã n i ng i b o lãnh th ng trú. ườ ơ ườ ả ườ