Ơ Ề Ị Ự Ị Ấ Ổ Ổ Ử Ạ Ạ Đ N Đ NGH C P, B SUNG, S A Đ I TH TH C, GIA H N T M TRÚ (1)
ị i đ ngh : ớ ữ ườ ề ữ i tính: nam (cid:127) n (cid:127)
ố ộ ề ế ị ế
ả ậ ả ụ
ặ ứ ờ ả ở ệ Vi t Nam m i, b o lãnh: ơ ổ ch c: tên..................................................................................... ỉ ị
ứ ế ộ ố ng trú s :...................................... ấ ấ ấ ỉ ườ ệ ạ ị t Nam: ........................................................... i Vi ạ ng trú/ t m trú t ị ị ừ ế ngày: .../.../.....đ n ngày: .../../.. ề ị ự m t l n (cid:127) ộ ầ nhi u l n (cid:127) ị ự ổ ấ ổ ạ ạ ế
ữ ề : ...............................................................
1.Ng ọ H tên (ch in hoa): ........................................................Gi ố ị Sinh ngày; .....tháng: .....năm: .........Qu c t ch: ................................................ ệ H chi u s : .............có giá tr đ n ngày ...../tháng...../năm.... Ngh nghi p: ....... .................................................................................................................... ệ ậ t Nam; ....................................M c đích nh p c nh: ............ Ngày nh p c nh Vi ị ở ệ ỉ ạ t Nam: ............................................................................. Vi Đ a ch t m trú ố ệ ế ạ S đi n tho i (n u có): ................................................................................... ơ ch c ho c thân nhân 2. C quan/ t ứ ổ C quan, t Đ a ch : ......................................................................................................... Thân nhân: tên...................................................Ngày sinh: .......................... ẻ ườ Gi y ch ng minh nhân dân/ h chi u/ th th ơ C p ngày:................................................c quan c p: ................................... Đ a ch th ộ 3. N i dung đ ngh : ề ầ giá tr t C p th th c: ử B sung, s a đ i th th c: ................................................................................ Gia h n t m trú đ n ngày: ........../............/............. Lý do: ........................................................................................................... ầ 4. Nh ng đi u c n trình bày thêm .....................................................................................................................
.........ngày........tháng.........năm.............
ậ ườ ả
ườ ề
Xác nh n (2) Ng i b o lãnh
Ng
ị i đ ngh
ọ ấ ọ ọ (Ký, ghi rõ h tên) (ký, ghi rõ h tên)
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)
Ghi chú: ộ c ngoài đang t m trú t ế t Nam. Sau khi kê khai, kèm h chi u ạ i Vi ả ậ ả ử ự ệ g i tr c ti p đ n c quan qu n lý xu t nh p c nh. ế ậ ơ ủ ả ặ ờ ưở (2) Xác nh n c a th tr ạ ấ ng c quan, t ch c m i, b o lãnh ho c c a Tr ng công an (1) Dùng cho ng ế ủ ơ ườ ườ ướ i n ơ ủ ưở ườ ả ườ ph ng, xã n i ng ứ ổ ng trú. i b o lãnh th
