C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------
ĐN Đ NGH C P GI Y PHÉP LÁI XE QU C T Ơ
APPLICATION FORM FOR ISSUANCE OF INTERNATIONAL DRIVING PERMIT
Kính g i (To): T ng c c Đng b Vi t Nam (S Giao thông v n t i ườ …………..)
(Directorate for Roads of Viet Nam (Transport Department ……..)
Tôi là (Full name): ....................................................................................................................................
Qu c t ch (Nationality): ...........................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh (Date of birth): .......................................................................................................
Hi n th ng trú t i ườ (Place of normal residence): ...................................................................................
S h chi u ế (Passport No.): ....................................................................................................................
C p ngày (Issuing date): ngày (date): .............. tháng (month)......... năm (year).....................................
Hi n có gi y phép lái xe c gi i đng b s ơ ườ (Current Driving Licence No.): ....................................
C quan c pơ (Issuing Office): ..................................................................................................................
T i (Place of issue): .................................................................................................................................
C p ngày (Issuing date): ngày (date): ...........tháng (month)..........năm (year).........................................
Có giá tr đn ế (Valid until): ngày (date): ......... tháng (month)........ năm (year).......................................
Lý do xin c p gi y phép lái xe (Purpose of application for International Driving Permit):
...................................................................................................................................................................
G i kèm theo đn g m có ơ (Documents enclosed as follows):
- 01 nh màu c 3 x 4 cm, n n m u tr ng (01 colour photograph 3 x 4 cm, white panel).
Tôi xin đm b o l i khai trên đây là đúng s th t.
I certify that all the information included in this application and attached documents is correct and
true.
…………, ngày (date) ... tháng (month) … năm (year) …
NG I LÀM ĐN (APPLICANT)ƯỜ Ơ
(Ký và ghi rõ h tên)
(Signature and Full name)