Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence ­ Freedom ­ Happiness

­­­­­­­­­­­­­­­

Ơ Ề Ị Ấ Ấ Ố Ế Đ N Đ  NGH  C P GI Y PHÉP LÁI XE QU C T

APPLICATION FORM FOR ISSUANCE OF INTERNATIONAL DRIVING PERMIT

ườ ử ụ ổ ộ ệ ở Kính g i (To): T ng c c Đ ng b  Vi t Nam (S  Giao thông v n t ậ ả …………..) i

(Directorate for Roads of Viet Nam (Transport Department ……..)

Tôi là (Full name): ....................................................................................................................................

ố ị Qu c t ch (Nationality): ...........................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (Date of birth): .......................................................................................................

ườ ệ Hi n th ng trú t ạ (Place of normal residence): ................................................................................... i

ộ Số h  chi u ế (Passport No.): ....................................................................................................................

ấ C p ngày (Issuing date): ngày (date): .............. tháng (month)......... năm (year).....................................

ơ ớ ườ ệ ấ Hi n có gi y phép lái xe c  gi i đ ng b  s ộ ố (Current Driving Licence No.): ....................................

ơ C  quan c p ấ  (Issuing Office): ..................................................................................................................

T i ạ (Place of issue): .................................................................................................................................

ấ C p ngày (Issuing date): ngày (date): ...........tháng (month)..........năm (year).........................................

Có giá tr  đ n ị ế (Valid until): ngày (date): ......... tháng (month)........ năm (year).......................................

ấ ấ (Purpose of application for International Driving Permit): Lý do xin c p gi y phép lái xe

...................................................................................................................................................................

ử ơ ồ (Documents enclosed as follows): G i kèm theo đ n g m có

ả ầ ắ (01 colour photograph 3 x 4 cm, white panel). ­ 01  nh màu c  3 ề ỡ x 4 cm, n n m u tr ng

ả ờ ự ậ ả Tôi xin đ m b o l i khai trên đây là đúng s  th t.

I certify that all the information included in this application and attached documents is correct and

true.

…………, ngày (date) ... tháng (month) … năm (year) …

ƯỜ Ơ NG I LÀM Đ N (APPLICANT)

ọ (Ký và ghi rõ h  tên)

(Signature and Full name)