M U Đ N Đ NGH Đ I, C P L I GI Y PHÉP LÁI XEẪ Ơ Ề Ị Ổ Ấ Ạ Ấ
(S a đ i Ph l c 29 c a Thông t s 07/2009/TT-BGTVT ử ổ ụ ụ ủ ư ố
ngày 19 tháng 6 năm 2009 c a B tr ng B Giao thông v n t i)ủ ộ ưở ộ ậ ả
nh màuẢ
3 x 4cm
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH Đ I, C P L I GI Y PHÉP LÁI XE (1)Ơ Ề Ị Ổ Ấ Ạ Ấ
Kính g iử: T ng c c Đ ng b Vi t Nam (S Giao thông v n t i...ổ ụ ườ ộ ệ ở ậ ả ...)
Tôi là: ..........................................................Qu c t ch:ố ị ............................................................................
Sinh ngày ........... tháng......... năm........
N i đăng ký h kh u th ng trú:ơ ộ ẩ ườ ............................................................................................................
N i c trú:ơ ư .................................................................................................................................................
S CMND (ho c h chi u):ố ặ ộ ế ................................. c p ngàyấ ......... tháng ........ năm ..............................
N i c p:............................. Đã h c lái xe t i:ơ ấ ọ ạ .............................. năm ...................................................
Hi n đã có gi y phép lái xe h ngệ ấ ạ .......... s .ố ....................... do....................................................... c pấ
ngày ........ tháng ........... năm ..............
Đ ngh cho tôi đ c đ i, c p l i gi y phép lái xe c gi i đ ng b h ng:ề ị ượ ổ ấ ạ ấ ơ ớ ườ ộ ạ .......................................
Lý do: ........................................................................................................................................................
M c đích:ụ ..................................................................................................................................................
Xin g i kèm theo:ử
- 01 gi y ch ng nh n s c kh e;ấ ứ ậ ứ ỏ
- 02 nh màu ki u gi y ch ng minh nhân dân c 3 x 4cm;ả ể ấ ứ ỡ
- B n sao ch p gi y ch ng minh nhân dân, gi y phép lái xe s p h t h n;ả ụ ấ ứ ấ ắ ế ạ
- H s g c lái xe (n u có);ồ ơ ố ế
Tôi xin cam đoan nh ng đi u ghi trên đây là đúng s th t, n u sai tôi xin hoànữ ề ự ậ ế toàn ch u trách nhi mị ệ
(2).
.............., ngày....... tháng....... năm 20....
NG I LÀM Đ NƯỜ Ơ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
