C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN MI N T C GI Y PHÉP LÁI XEƠ Ễ ƯỚ Ấ
Kính g i:…………………………………………………………………………..ử
Tôi là:........................................................Qu c t ch:................................................ố ị
Sinh ngày:...../…../..... Nam, N : .....ữ
N i đăng ký h kh u th ng trú:...............................................................................ơ ộ ẩ ườ
N i c trú:..................................................................................................................ơ ư
S gi y ch ng minh nhân dân ho c th căn c c công dân (ho c hố ấ ứ ặ ẻ ướ ặ ộ
chi u): .......... .............................................. c p ngày ..... / ..... /.....ế ấ
N i c p:...................... Đã h c lái xe t i:................................................năm.............ơ ấ ọ ạ
Hi n đã có gi y phép lái xe h ng:........................................................s :.................ệ ấ ạ ố
do:............................................................................................. c p ngày...../...../.....ấ
Đ ngh cho tôi đc mi n t c gi y phép lái xe c gi i đng b h ng:..............ề ị ượ ễ ướ ấ ơ ớ ườ ộ ạ
Lý do:.........................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng đi u ghi trên đây là đúng s th t, n u sai tôi xin hoàn toànữ ề ự ậ ế
ch u trách nhi m.ị ệ
..............., ngày ..... tháng ..... năm .....
NG I LÀM ĐN (Ký và ghi rõ h , tên)ƯỜ Ơ ọ
