Mẫu đơn khiếu nại quyết định hành chính

M u 1ẫ

Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p – T do – H nh phúc

Ơ Ế Ạ Đ N KHI U N I

ề ệ ) (V vi c…………………..

ơ ổ ứ ề ẩ ộ ả ế ch c, cán b có th m quy n gi i quy t) Kính g i:ử ……………. (Tên c quan, t

ượ ị ườ ử ơ L c ghi lý l ch ng i g i đ n

Tên tôi là: ...................................................................... sinh ngày: .........................................

ườ Th ng trú t ạ ......................................................................................................................... i:

ố ộ S passport (h chi u) ế : .................... Ngày và n i c p: ơ ấ .........................................................

ệ ở Hi n đang (làm gì, đâu): .......................................................................................................

....................................................................................................................................................

ả ụ ệ ạ ố ế ầ Gi i trình v vi c (c n khi u n i, t cáo)

....................................................................................................................................................

ắ ự ệ ả ủ ắ ọ ế Nêu tóm t t s vi c x y ra, ng n g n, đ tình ti t.

ề ợ ợ ị ả ế ạ ị ế ế ơ ạ (N u quy n l i h p pháp b xâm ph m, b gi i quy t sau thì vi ế t đ n khi u n i).

ườ ự ệ ạ ị ộ ề ợ ủ ộ ủ ạ ế (N u ng i th c hi n hành v ph m t i, hành vi xâm ph m quy n l ả i c a xã h i, c a b n

ườ ớ ạ ứ ậ ộ ộ ủ thân, c a ng i xung quanh m t cách sai pháp lu t, trái v i đ o đ c xã h i thì nêu rõ tên là

ơ ố đ n t cáo).

ầ ả ạ ố ế ế Nêu yêu c u gi i quy t khi u n i, t cáo

....................................................................................................................................................

ị ẩ ể ớ ề ứ ứ ệ ệ ườ ế Đ gh th m tra, xác minh (có th gi i thi u tài li u, ch ng c , ng i bi ệ t vi c làm

ứ ả ế ạ ề ợ ợ ậ ch ng…). Gi i quy t l i theo đúng chính sách pháp lu t, đúng quy n l i h p pháp.

ố ớ ụ ề ị ườ ị ạ ố ứ ử Đ ngh áp d ng hình th c x lí thích đáng đ i v i ng ế i b khi u n i, t cáo.

ờ L i cam đoan

ướ ơ ổ ứ ề ộ ạ ố ế Tôi xin cam đoan tr c c quan t ch c, v n i dung khi u n i (t ự ậ cáo) trên là đúng s th t

ề ộ ạ ố ệ ế ị và xin ch u trách nhi m v n i dung đã khi u n i (t cáo).

ơ ớ ả ế ể ả ề ợ ệ Mong quý c quan s m xét và gi i quy t đ b o v quy n l i cho :

....................................................................................................................................................

ơ ả ơ Xin chân thành c m n quý c quan.

.................., ngày…. tháng… năm…

ườ Ng ơ i làm đ n ọ (Ký tên và ghi rõ h tên)

M u 2ẫ

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự ạ

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ơ Ạ Ế

́ Ặ Ố Ả Ế Ị Đ N KHI U N I (HO C T CÁO, PH N ANH, KI N NGH ....)

Kính g i:ử (1) ........................................................................

ọ ..................................................................................................................................

ỉ ặ ị

ơ ấ ị ấ

ị ị ặ ả ế ế ị ạ ố ế ng b khi u n i (t

ị ố ả ả cáo, ph n ánh, ki n ngh ): Quy t đ nh hành chính ho c hành ế ổ ứ ch c) b t ị cáo, ph n nh, ki n ngh ;

ộ

t n i dung v vi c;

ắ ộ ạ ụ ệ ị ề ủ ủ ữ ậ ả ậ ị ị

ề ạ ợ ị

ữ ứ

ợ i ích h p pháp và chính đáng b xâm h i; ệ ạ t h i. ệ ế ủ ơ ườ ướ ả i quy t c a c quan hành chính Nhà n ặ c ho c ng i có

ẩ

1. H và tên. Sinh ngày ..... tháng ...... năm ... Nam (N ).ữ ạ : .......................................................................................... ỉ ư Đ a ch c trú (ho c đ a ch liên l c) ố ứ Gi y ch ng minh nhân dân s : .................., c quan c p..............., ngày...... tháng ...... năm .......... ố ượ 2. Đ i t ặ vi hành chính (ho c cá nhân, t ụ ệ : 3. N i dung v vi c ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ a) Tóm t ể b) Vi ph m nh ng quy đ nh c a pháp lu t (Đi m, Kho n, Đi u c a Lu t, Ngh đ nh, Thông t ) ư c) Nh ng quy n và l ự d) Ch ng minh s thi ử ơ 4. Quá trình g i đ n và vi c gi ề : th m quy n ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

ầ ế ữ ế ơ ủ ồ

ầ i vi ộ ị ủ ự ệ ụ ể ườ ỏ t đ n (Thu h i, h y b Quy t đ nh hành chính, ệ ạ ầ t h i ng thi

ế ơ ế ủ ườ t đ n: ............(2) ................................................... i vi ế ị ườ 5. Nh ng yêu c u, ki n ngh c a ng ồ ệ hành vi hành chính; yêu c u th c hi n m t công vi c c th ; yêu c u b i th …): ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 6. Cam k t c a ng

ệ Ế Ơ NG I VI T Đ N ứ ạ ụ ệ ơ ứ * Tài li u, ch ng c kèm theo đ n: ................... lo i theo Danh m c tài li u. ƯỜ ......(3)...............

______________________________

ứ ụ ườ ề ẩ ả ặ ơ ế ề ẩ ả ế 1. Tên, ch c v ng i có th m quy n gi i quy t ho c c quan có th m quy n gi i quy t.

ế ủ ộ ườ ế ơ 2. N i dung cam k t c a ng i vi t đ n:

ự ậ ệ ị ướ ậ ề ộ c pháp lu t v n i dung trình bày trong Trình bày đúng s th t và ch u trách nhi m tr đ n. ơ

ạ ị ủ ạ ố ậ ế ườ ng h p th c hi n vi c khi u n i theo quy đ nh c a pháp lu t khi u n i, t ở ệ ả ế ườ ế không cùng lúc g i đ n ế cáo, ệ ụ ử ơ kh i ki n v án hành chính ự ế ơ khi u n i ợ t đ n ệ ạ ph i cam k t Tr ng i vi i ạ Tòa án. t

ườ ế ơ ả ọ ượ ữ 3. Ng i vi t đ n ph i ký tên, ghi rõ h tên (không đ ụ c sao ch p ch ký).